郭子涵 周 琳

(蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 215123)

總額預(yù)付制下的公立醫(yī)院費(fèi)用控制管理戰(zhàn)略思考
——以蘇州公立醫(yī)院為例

郭子涵 周 琳

(蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 215123)

公立醫(yī)院改革作為深化衛(wèi)生體制改革的五大任務(wù)之一，是緩解群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵所在，而總額預(yù)付制作為國際上先進(jìn)的支付方式，對費(fèi)用控制管理起到一定的效果。該文探討了公立醫(yī)院費(fèi)用控制管理的內(nèi)涵及其必要性，從戰(zhàn)略目標(biāo)的設(shè)定以及戰(zhàn)略實施的政治、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等角度進(jìn)行公立醫(yī)院費(fèi)用控制管理的可行性分析。

總額預(yù)付制 公立醫(yī)院 控制管理

全民醫(yī)保時代的到來，對緩解“看病難，看病貴”的嚴(yán)峻形勢起到了很大的作用，但是醫(yī)療保險費(fèi)用的合理控制，卻是多年來一直未能解決的問題，隨著新醫(yī)改政策和各地醫(yī)改配套方案的出臺，社會各界對公立醫(yī)院的改革寄予了厚望，公立醫(yī)院在新一輪的改革中必須加快自身內(nèi)涵發(fā)展，才能達(dá)到“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革目標(biāo)，而費(fèi)用控制管理又是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容，所以引發(fā)了本文對總額預(yù)付制下的公立醫(yī)院費(fèi)用控制管理戰(zhàn)略的思考。

一、公立醫(yī)院費(fèi)用控制管理的內(nèi)涵及其必要性

近年來，隨著人民生活水平和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，患者在門診、住院方面的花費(fèi)越來越多，如表1所示，從2002年至2011年這十年間，就公立醫(yī)院而言，人均門診費(fèi)用以平均每年7.35%的漲幅逐年上漲，住院費(fèi)用的漲幅近8%。這是促使政府大刀闊斧地深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要原因之一，政府希望能通過改革緩解廣大人民群眾“看病難、看病貴”的問題。公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改五項任務(wù)中的重點任務(wù)，而費(fèi)用控制管理又是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容，是關(guān)系到公立醫(yī)院改革成敗的重要因素之一。

所謂公立醫(yī)院費(fèi)用控制管理是指公立醫(yī)院通過精細(xì)化、科學(xué)化、信息化管理，完善補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、績效考核制度、人事分配制度等降低公立醫(yī)院的運(yùn)營成本，通過推動合理診療、合理用藥、因病施治等措施降低醫(yī)藥費(fèi)用的控制管理過程。控制醫(yī)藥費(fèi)用是確保衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要保障，是在目前社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的重要舉措。而支付方式的改革是費(fèi)用控制的關(guān)鍵所在，總額預(yù)付制是目前較為先進(jìn)的支付方式，是費(fèi)用控制管理的重要手段?？傤~預(yù)付制指根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；鸬哪甓阮A(yù)算，按照以收定支的原則，在考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況基礎(chǔ)上，按機(jī)構(gòu)規(guī)模、技術(shù)、服務(wù)人群數(shù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量(包括門診人次、住院人次與費(fèi)用等)，確定當(dāng)年醫(yī)?；鹬С隹傤~，在總額內(nèi)根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出水平，確定預(yù)算管理指標(biāo)，同時制定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核管理辦法[1]。以“總額預(yù)付、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”為原則。

表1 公立醫(yī)院門診和住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用及漲幅

*以上數(shù)據(jù)根據(jù)中華人見共和國衛(wèi)生委網(wǎng)站2002至2011年各年份的《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報》整理而得

二、公立醫(yī)院費(fèi)用控制管理戰(zhàn)略的目標(biāo)設(shè)定

1.滿足參保病人的醫(yī)療需求

堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長[2]。定點醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議后，由社保機(jī)構(gòu)將部分基本醫(yī)療保險基金預(yù)先撥付給定點醫(yī)院，醫(yī)院要根據(jù)協(xié)議收治參加基本醫(yī)療保險的成員，對其提供醫(yī)療服務(wù)，對其實際醫(yī)療需求進(jìn)行滿足。這是總額預(yù)付制的目標(biāo)同時也是考量社保部門與公立醫(yī)院合作結(jié)果好壞的重要指標(biāo)之一。

2.提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?/p>

我國醫(yī)療保險采用的多是“補(bǔ)需方”的方式，采用后付制，患者在醫(yī)療保險定點醫(yī)院接受治療后由社保基金報銷醫(yī)藥費(fèi)用，無論是醫(yī)院按“單元付費(fèi)”模式的住院費(fèi)用結(jié)算還是按“項目付費(fèi)”模式的門診費(fèi)用結(jié)算，都存在院方通過增加項目、重復(fù)項目、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、小病大養(yǎng)、分解住院等手段過度消費(fèi)，以獲得院方利益最大化，從而導(dǎo)致衛(wèi)生資源以及醫(yī)保基金的浪費(fèi)[3]。引入總額預(yù)付制的醫(yī)院費(fèi)用控制管理旨在節(jié)約醫(yī)?；?，有利于促進(jìn)醫(yī)院在收入總量固定的情況下，降低服務(wù)成本，提高資源的利用率，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置。

3.降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)

近年來，一些公立醫(yī)院公益性淡化，醫(yī)療違規(guī)行為屢見不鮮，“大處方”、“大檢查”使得醫(yī)藥費(fèi)用居高不下，醫(yī)患關(guān)系日益緊張?？傤~預(yù)付制下的公立醫(yī)院費(fèi)用控制管理機(jī)制意在助推公立醫(yī)院改革內(nèi)部管理體制，規(guī)范診療行為，控制不合理費(fèi)用的增長，達(dá)到降低醫(yī)藥費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。

三、公立醫(yī)院費(fèi)用控制管理戰(zhàn)略實施的可行性分析

公立醫(yī)院實施總額預(yù)付制下的控費(fèi)管理自2009年開始在北京、上海、鎮(zhèn)江、無錫、大連、濟(jì)南、株洲、湘潭等不同省份不同地區(qū)進(jìn)行試點工作，2012年人社部聯(lián)合衛(wèi)生部、財政部發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》，意見指出，以黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件精神為指導(dǎo)，按照“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”的改革方向，用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作。下面就以蘇州市為例，探討總額預(yù)付制下公立醫(yī)院費(fèi)用控制管理戰(zhàn)略實施的可行性。

1.從政策環(huán)境角度看

蘇州市出臺文件倡導(dǎo)總額預(yù)付制。2009年蘇州市人力資源與社會保障局發(fā)布的126號《關(guān)于加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的意見》第五條第十一點指出，要完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞剑e極探索總額預(yù)付、定額付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的綜合付費(fèi)方式，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理和費(fèi)用控制。2010年，蘇州市人社局對這一意見進(jìn)行調(diào)整，重申了要創(chuàng)新醫(yī)療費(fèi)用管理方式，在保障參保人員合理醫(yī)療消費(fèi)的前提下，從蘇州市醫(yī)療保險實際發(fā)展情況出發(fā)，積極探索總額預(yù)付等綜合付費(fèi)方式。2011年蘇州市人社局根據(jù)《社會保險法》和《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號)的有關(guān)精神，以及《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》的相關(guān)規(guī)定制定《蘇州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算管理辦法》，辦法中明確規(guī)定社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照“總額控制、績效考評、結(jié)余獎勵、綜合決算”的原則。正所謂政策先行，政府從宏觀上出臺政策，從總體上把握方向，控制節(jié)奏。政策是社會控制的重要依據(jù)，也是進(jìn)行各項社會改革的方向。社會管理沒有政策就失去方向性，從而也失去其社會合法性?？傤~預(yù)付制度作為改革的重要舉措當(dāng)然必須要有明確的政策作為導(dǎo)向。這些文件的出臺有利于總額預(yù)付制在蘇州醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的推行。

2.從基金支撐角度看

蘇州市醫(yī)?；疬\(yùn)行的穩(wěn)定和持續(xù)是施行總額預(yù)付制下費(fèi)用控制管理戰(zhàn)略的前提和重要保證。蘇州市“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，覆蓋全民”社會保障制度在全國范圍內(nèi)率先建立，由基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)和醫(yī)療救助組成的“四位一體”醫(yī)保體系基本建成。蘇州市堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，建立醫(yī)?；鹩行褂煤惋L(fēng)險防范機(jī)制。合理控制年度結(jié)余和累計結(jié)余，市區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在10%左右，新農(nóng)合基金結(jié)余率控制在8%以下。本文將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金合并為“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金”，統(tǒng)計了從2008年至2011年四年間基金的結(jié)余率，如表2所示：

表2 蘇州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支及結(jié)余

*以上數(shù)據(jù)根據(jù)2008年至2011年四年的《蘇州市人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》整理而得

從這張表中可以看出，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的收入遠(yuǎn)大于支出，這說明，蘇州市的基本醫(yī)療基金完全可以為總額預(yù)付制下費(fèi)用控制管理機(jī)制戰(zhàn)略的實施提供資金支持。平均24.5%的結(jié)余率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過10%的預(yù)期。首先，從2009年開始擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險征收范圍，例如，在蘇州上大學(xué)的大學(xué)生以及外來務(wù)工人員可以參加蘇州的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，由學(xué)?；騿挝慌c個人共同繳費(fèi)。這一部分人員普遍年輕化，身體素質(zhì)較好，所以短期內(nèi)會出現(xiàn)低支出的現(xiàn)象。其次，連續(xù)4年，社會平均工資以兩位數(shù)速度增長，與此同時，有關(guān)單位也加強(qiáng)了征繳力度，保費(fèi)收入增長速度較快。最后，不少專家指出由于醫(yī)保制度設(shè)計上有缺陷以及在實施中稍有阻滯，該制度未能很好地發(fā)揮促進(jìn)第三方購買、醫(yī)療費(fèi)用公平負(fù)擔(dān)和分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的功能——即醫(yī)保制度尚缺乏對供方的有效制度約束?，F(xiàn)行醫(yī)保運(yùn)行模式與傳統(tǒng)勞保醫(yī)療保險模式類似，都是被動地報銷保戶的醫(yī)療賬單，這種運(yùn)作模式在實踐中容易引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如過度治療)或患者(如購買保健品騙取保金)的道德風(fēng)險。

醫(yī)療保險通常采用的后付制，也就是事后報銷制，社保機(jī)構(gòu)為了防范風(fēng)險，避免入不敷出的情況發(fā)生，會控制報銷的額度，這種做法是導(dǎo)致患者醫(yī)藥費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)加重的重要原因。社會醫(yī)療保險如果保持過高的結(jié)余額，那就極有可能會降低參保者的醫(yī)療保障水平，參保者醫(yī)藥費(fèi)用的大部分還必須自付，醫(yī)?？ㄗ兂闪舜蛘劭╗4]。這不僅對于醫(yī)療保障體系的完善是不利的，而且對于促進(jìn)內(nèi)需主導(dǎo)型經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的形成也是不利的。所以必須改革現(xiàn)行的醫(yī)保支付體系，引入總額預(yù)付制，有效降低醫(yī)保基金的結(jié)余率，使醫(yī)保基金花費(fèi)得更有“含金量”。

3.從技術(shù)水平角度看，試點地區(qū)對于總額測算方法的研究已經(jīng)較為成熟

總額測算是總額預(yù)付制的關(guān)鍵所在，如果總額測算遠(yuǎn)大于實際所需則達(dá)不到總額預(yù)付制控費(fèi)的初衷，醫(yī)?；鸫嬖诶速M(fèi)的風(fēng)險；但如果總額測算遠(yuǎn)小于實際所需，醫(yī)院要負(fù)擔(dān)超額費(fèi)用，必然導(dǎo)致積極性下降，推諉收治病人的風(fēng)險上升，亦或是公立醫(yī)院為了節(jié)省成本不超支而減少醫(yī)藥服務(wù)的提供，使患者的治療效果大打折扣。所以總額到底怎么測算是一大難點，它直接影響公立醫(yī)院總額預(yù)付之下費(fèi)用控制管理戰(zhàn)略的實施的可行性。

從目前的試點情況來看，總額的測算大致有以下幾種方法：

(1)按實際測算。按實際測算是指用醫(yī)療機(jī)構(gòu)去年實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用作為預(yù)算總額的參照標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實際基金情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。江蘇省無錫市、湖南省株洲市和湘潭市采用這種方式[5]。

按實際測算能反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往醫(yī)療費(fèi)用的水平，測算方法比較簡便。不足之處是難以區(qū)分過去發(fā)生的費(fèi)用中哪些因素是真正合理的，對于如何擠掉醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往發(fā)生費(fèi)用中的“水分”存在技術(shù)上的難點[6]。主要適用于管理嚴(yán)格、成本一段時間內(nèi)較為穩(wěn)定的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(2)按服務(wù)量測算。按服務(wù)量測算法是根據(jù)一定的次均費(fèi)用水平，乘以每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量來計算總額。一是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用乘以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)測服務(wù)量來確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額。甘肅省張掖市、安徽省岳西縣、重慶市黔江區(qū)及山東省濟(jì)南市一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用該方法計算[7]。二是制訂次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)乘以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量測算，主要代表地區(qū)為山東省濟(jì)南市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、遼寧省大連市、江蘇省鎮(zhèn)江市、陜西省臨潼區(qū)、旬邑縣和云南省祿豐縣。

按服務(wù)量測算法考慮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的差異性，對醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行重新評估，對過高的次均費(fèi)用有一定的限制作用。其難點在于醫(yī)療服務(wù)量準(zhǔn)確估計。不足是對過高的就診率缺乏有效管理，可能會引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方，特別是按服務(wù)質(zhì)量測算。

(3)按人頭測算。按人頭測算總額是根據(jù)統(tǒng)一的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)乘以被保險人數(shù)測算。代表地區(qū)為云南省尋甸縣和上海市南匯區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診總額預(yù)付，人均測算標(biāo)準(zhǔn)分別為12元和230元。

按人頭測算總額的優(yōu)點是計算和分配方便快捷，不會出現(xiàn)基金超支情況。缺點是沒有考慮不同地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間費(fèi)用和服務(wù)能力的客觀差異，降低了醫(yī)療保險的共濟(jì)作用，測算結(jié)果與實際費(fèi)用相差較大，在相同服務(wù)人口情況下，服務(wù)量大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會超支，服務(wù)量小的反而會有較多的結(jié)余。

這些方法各有利弊，蘇州市各公立醫(yī)院間不管是從服務(wù)規(guī)模還是服務(wù)質(zhì)量上來說都存在差異，如果采用一刀切的粗放方式對于單個公立醫(yī)院的發(fā)展可能有失偏頗，但是如果一院一法又不符合推行總額預(yù)付制的相關(guān)規(guī)定，為了體現(xiàn)公平性，蘇州市在實施總額預(yù)付制下的費(fèi)用控制管理戰(zhàn)略時要綜合考量試點地區(qū)總額測算各種方法的適用性，因地制宜，折中制定比較合理的總額預(yù)算方法。

總額預(yù)付制之下的公立醫(yī)院費(fèi)用控制管理是一個“真命題”，是一個勢在必行的戰(zhàn)略，從而達(dá)到降低蘇州市人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)?；鸬哪繕?biāo)，并且通過以上的分析可以看出蘇州市具備施行此戰(zhàn)略的可行性條件。蘇州市可以在選取試點的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，摸索出一套成熟的控制管理體系，將成功的經(jīng)驗在整個蘇州市統(tǒng)籌地區(qū)推廣。

1 陳潔,趙冠宏.醫(yī)保總額預(yù)付制對醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的影響初探[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)，2012,4,11(7).

2 關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見,中華人民共和國人力資源與社會保障部發(fā)〔2012〕70號.

3 鐘志群,魏安俊.總額預(yù)付制淺析[N].安徽工人日報，2012-10-18.02版.

4 顧昕.中國城鄉(xiāng)公立醫(yī)療保險的基金結(jié)余水平研究[J].中國社會科學(xué)院研究生院學(xué)報，2010,9(5).

5 胡善聯(lián).醫(yī)保費(fèi)用支付方式比較研究[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010.

6 杜麗俠,程曉明,張璐瑩,等.總額預(yù)付制測算方法比較與分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2011,2(2).

7 張掖地區(qū)地直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算暫行辦法[EB/OL].(2006-06-12) .http://www.zhangye.gov.cn/zysjjsc/zcfg/2006-06/2400.html.

郭子涵，女，江蘇宜興，蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院碩士研究生，研究方向：醫(yī)院管理，衛(wèi)生政策分析。

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.01.009

1001-1137(2015)01-0041-04