李勝前，馮婧，劉福，江承平，楊云，徐秀華

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，南充 637000；2.四川省南充市中心醫(yī)院藥劑科，南充 637000)

·用藥指南·

碘海醇在CT增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用*

李勝前1，馮婧1，劉福1，江承平1，楊云1，徐秀華2

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，南充 637000；2.四川省南充市中心醫(yī)院藥劑科，南充 637000)

目的 調(diào)查碘海醇在CT增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用情況。方法 使用碘海醇注射液進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描的患者623例，詳細(xì)查閱相關(guān)數(shù)據(jù)資料。根據(jù)自制的碘造影劑臨床合理應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，對造影危險因素、藥物選擇、用藥時間、用法用量、聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 623例中有碘海醇造影不良反應(yīng)危險因素的患者302例(48.48%)；進(jìn)行完善健康心理教育的患者115例(18.46%)；造影前后均進(jìn)行水化治療患者206例(33.07%)；造影前、造影后48～72 h都做腎功能和尿常規(guī)檢查者124例(19.90%)；33例患者發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率5.30%。結(jié)論 碘海醇在CT增強(qiáng)掃描中存在一定的不合理用藥現(xiàn)象，需規(guī)范臨床醫(yī)師造影劑使用行為，制訂完善用藥管理措施，以促進(jìn)造影劑的合理使用。

碘海醇；碘造影劑；CT增強(qiáng)掃描；合理用藥；不良反應(yīng)

電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查在當(dāng)今醫(yī)學(xué)臨床診斷中起著越來越重要的作用。CT增強(qiáng)可以增加病變組織與正常組織的密度差別，從而提高病變的顯示率與診斷的準(zhǔn)確性。隨著含碘造影劑在CT 增強(qiáng)中的廣泛使用，含碘造影劑不良反應(yīng)的報道也日益增多，甚至危及生命[1-2]。筆者參照碘海醇注射液說明書和相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]等，并結(jié)合醫(yī)院臨床實際情況，將年齡、過敏體質(zhì)、腎功能不全、糖尿病、造影劑劑量、心血管疾病和腎毒性藥物應(yīng)用等因素列為碘海醇造影不良反應(yīng)危險因素，回顧性調(diào)查了川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和四川省南充市中心醫(yī)院CT增強(qiáng)非離子型造影劑(碘海醇注射液)的應(yīng)用情況，并分析其臨床應(yīng)用的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2012年10月—2013年10月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和四川省南充市中心醫(yī)院接受CT 增強(qiáng)掃描的患者623例。

1.2 檢查方法 使用東芝16排螺旋CT(機(jī)器型號：TOSHIBA Aquilion 16)進(jìn)行掃描，所有患者均使用高壓注射器靜脈注射碘海醇注射液(規(guī)格：300 mg·mL-1，揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10970358)。碘海醇注射液的用量為1.5～2.0 mL·kg-1，本次調(diào)查超過該用量的記錄為超劑量使用碘海醇注射液。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 患者造影前基本資料及用藥情況，包括姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、身高、既往史；造影前用藥情況；造影前血肌酐、尿素氮、尿酸等生化指標(biāo)，造影48 h后各生化指標(biāo)值等；造影前后心率、血壓變化情況；造影劑種類、造影劑用量；是否行手術(shù)等。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 合理性評價 制定具體評價指標(biāo)，例如：危險因素估計、造影劑的選擇、造影劑使用時間、病情觀察、水化治療等是否正確；是否進(jìn)行心理教育；是否使用潛在腎毒性藥及存在相互作用的藥物(如使用利大于弊則判定為合理)。根據(jù)這些指標(biāo)判斷碘造影劑臨床使用合理與否。

1.4.2 常見不良反應(yīng)的分級 ①輕度反應(yīng)：發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、局部蕁麻疹等；②中度反應(yīng)：胸悶、氣喘、氣促、面部紅腫、結(jié)膜充血、泛發(fā)性蕁麻疹等；③重度反應(yīng)：面色蒼白、大汗、呼吸困難、意識模糊等。

1.4.3 造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)歐洲泌尿生殖放射學(xué)委員會對造影劑腎病的定義，排除其他病因后，在經(jīng)靜脈或動脈使用造影劑后3 d內(nèi)，血清肌酐較基礎(chǔ)水平升高44.2 μmol·L-1或較基礎(chǔ)水平升高25%稱為造影劑腎病[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0版軟件進(jìn)行匯總分析，計數(shù)資料比較采取χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 623例檢查者中，男355例，女268例，年齡18～86 歲，(61.52±11.37)歲。造影劑用量50～150 mL，平均用量(106.17±51.94) mL。

2.2 患者使用碘海醇前伴有造影劑致不良反應(yīng)的危險因素情況 使用碘海醇前，623例患者中有造影劑致不良反應(yīng)危險因素的例數(shù)為302例，占48.48%，其中，高齡患者(>70歲)158例，占25.36%，高血壓[收縮壓(143.23±4.68)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(94.57±3.89)mmHg]患者126例，占20.22%；使用腎毒性藥物及存在相互作用的藥物82例(使用呋塞米42例，使用非甾體類抗炎藥物25例，使用二甲雙胍15例)，占13.16%；超劑量使用碘海醇注射液患者65例，占10.43%；腎功能不全患者25例，占4.01%；糖尿病患者有19例，占3.05%；短期(1周內(nèi))多次使用碘海醇注射液為9例，占1.44%；高齡、高血壓和使用腎毒性藥物及存在相互作用的藥物排在危險因素前三位。

2.3 患者的健康心理教育和水化治療 623例患者造影前進(jìn)行完善的健康心理教育115例，占18.46%；造影前、后均進(jìn)行水化治療患者206例，占33.07%。

2.4 患者碘海醇注射液造影前、后的腎功能檢查情況 623例患者碘海醇注射液造影前、造影后48～72 h都做腎功能和尿常規(guī)檢查者124例，占19.90%；造影前做檢查、造影后48～72 h 未做檢查者382例，占61.32%；造影前未做檢查、造影后48～72 h 做檢查者117例，占18.78%；造影前、造影后48～72 h 兩者都未做檢查者0例。造影后48～72 h 進(jìn)行腎功能和尿常規(guī)檢查的患者共241例，其中造影前伴有造影劑腎損傷危險因素患者127例(危險因素組)，造影前不伴有造影劑腎損傷危險因素患者114例(無危險因素組)。

以上241例患者，造影后48～72 h 腎功能和尿常規(guī)檢查結(jié)果：危險因素組腎功能和尿常規(guī)檢查結(jié)果正常者105例，不正常者22例；無危險因素組腎功能和尿常規(guī)檢查結(jié)果正常者108例，不正常者6例。經(jīng)χ2檢驗，危險因素組的腎功能異常數(shù)顯著高于無危險因素組(χ2=8.51，P<0.01)。

2.5 患者碘海醇注射液造影后變態(tài)反應(yīng)發(fā)生處理及預(yù)后情況 623例患者在使用碘海醇注射液造影后，共33例患者發(fā)生變態(tài)反應(yīng)(發(fā)生率5.30%)，其中輕度反應(yīng)27例(81.82%)，中度反應(yīng)6例(18.18%)，無重度反應(yīng)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用碘海醇注射液后，患者出現(xiàn)過敏的時間均在3～30 min。輕度反應(yīng)時，停止碘海醇輸液，讓患者平臥，消除患者緊張心理，囑多飲水；中度反應(yīng)時，首先停止滴注碘海醇，予以鼻導(dǎo)管或面罩輸氧，異丙嗪或苯海拉明抗過敏治療，囑多飲水，密切觀察患者病情變化。33例碘海醇過敏患者經(jīng)積極治療均好轉(zhuǎn)。

3 討論

本次調(diào)查以非離子型造影劑碘海醇注射液為對象，發(fā)現(xiàn)其在臨床使用過程中存在不合理現(xiàn)象，給患者用藥帶來一定的安全隱患。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對造影劑臨床使用管理，持續(xù)改進(jìn)和規(guī)范臨床用藥行為，使造影劑的臨床應(yīng)用安全、有效、合理。

3.1 避免短期內(nèi)多次用藥和超劑量用藥 ①避免短期內(nèi)多次應(yīng)用碘海醇：部分患者因多個部位損傷或病變，需要短期多次應(yīng)用碘海醇注射液。然而，短期內(nèi)反復(fù)使用造影劑是引起造影劑腎病等不良反應(yīng)的主要因素之一。為了避免造影劑頻繁使用造成腎損傷，兩次造影應(yīng)間隔1～2周[6]。②避免超劑量用藥：調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)務(wù)人員不注重個體化用藥，無論檢查者的年齡大小、體質(zhì)量、病情等具體情況，碘海醇用量均為每人每次100 mL。文獻(xiàn)報道[7-8]，小于或等于碘海醇限量者腎損傷發(fā)生率為2%，而超過碘海醇限量者腎損傷發(fā)生率為21%；一般情況下，碘海醇選用量為1.5～2.0 mL·kg-1。

3.2 造影前進(jìn)行健康心理教育 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分醫(yī)務(wù)人員未充分認(rèn)識到心理教育重要性。CT增強(qiáng)掃描會給患者帶來心理壓力，因而容易造成患者出現(xiàn)多種心理問題，如焦慮情緒和抑郁心理等，進(jìn)而對檢查和病情診斷都造成影響[9]。因此在對患者進(jìn)行造影劑用藥監(jiān)護(hù)時，也應(yīng)注意心理教育，如告知患者使用造影劑的目的、方法、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及預(yù)防并發(fā)癥的方法，并注意傾聽患者的訴說，解答他們的疑問等，取得患者及家屬的配合，提高患者的依從性，預(yù)防和降低造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 患者造影前后動態(tài)觀察腎功能的變化 造影劑腎病是醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎損傷的第3大病因[10]。本次調(diào)查的623例CT增強(qiáng)造影患者中，造影前、造影后48～72 h 腎功能和尿常規(guī)都做檢查者較少，提示大部分醫(yī)務(wù)人員對患者造影后可能會引起腎損傷未引起足夠的重視。調(diào)查發(fā)現(xiàn)碘海醇注射液造影48～72 h后，檢查腎功能和尿常規(guī)的患者占38.68%，在這些患者中，統(tǒng)計碘海醇所致腎損傷的發(fā)生率為11.62%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道相近；其中存在危險因素組的患者CT增強(qiáng)造影后，造影劑腎病的發(fā)生率顯著高于無危險因素者(P<0.01)。造影劑腎損傷一般情況下在造影后2～3 d 發(fā)生，為了解患者造影前后腎功能情況，要求臨床醫(yī)生對患者造影前詳細(xì)詢問病史，并檢查腎功能和尿常規(guī)，對造影前有腎損傷危險因素患者，應(yīng)引起高度重視，采取相應(yīng)措施，防止造影劑進(jìn)一步損傷腎功能；造影后第2 天檢查腎功能、尿常規(guī)，第5 天再作復(fù)查。如有異常，應(yīng)立即請相關(guān)科室會診，并及時予以防治。

水化是降低造影劑腎病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵[11-12]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅33.07%患者造影前后均進(jìn)行水化治療，說明部分醫(yī)務(wù)人員不重視水化預(yù)防的必要性。水化可以增加腎血流量，減少腎臟縮血管物質(zhì)的生成，減輕腎臟髓質(zhì)的缺血，還可以直接減輕造影劑對腎小管細(xì)胞的毒性，在一定程度上減少造影劑腎病的發(fā)生。筆者建議：在造影前4～6 h 即開始靜脈輸入0.9%氯化鈉注射液或平衡液，補(bǔ)液持續(xù)至24 h，24 h 總量為1 000～3 000 mL，一般患者補(bǔ)液速度250 mL·h-1，心、腎功能不全患者補(bǔ)液速度不宜過快，根據(jù)尿量和心功能情況調(diào)節(jié)滴速。

3.4 完善碘造影劑變態(tài)反應(yīng)的防范措施 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，碘海醇的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率5.30%，與國內(nèi)其他文獻(xiàn)報道相近[13]。由于碘過敏試驗結(jié)果存在假陽性、假陰性結(jié)果，即使使用前進(jìn)行了碘造影劑過敏試驗，也不能保證使用時不會發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，所以造影劑變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防工作較難。筆者建議：①造影前應(yīng)詳細(xì)了解患者以心血管、呼吸和皮膚系統(tǒng)表現(xiàn)為特征的過敏樣/變態(tài)反應(yīng)或其他特發(fā)性反應(yīng)病史，對有相應(yīng)過敏史的患者，由于其發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的危險性增加，故需進(jìn)行特別謹(jǐn)慎的風(fēng)險/收益評估；②本次調(diào)查碘海醇的不良反應(yīng)均發(fā)生在用藥后30 min 內(nèi)，以瘙癢和皮疹為先兆癥狀。因此，造影后的所有患者都應(yīng)進(jìn)行觀察，囑患者造影30 min后方可離開，有危險因素患者應(yīng)留置觀察更長時間，同時囑患者檢查當(dāng)天應(yīng)多飲水，如出現(xiàn)不適及時就診；③緊急過敏搶救措施都是必要的，如果發(fā)生了變態(tài)反應(yīng)，必須立即停止使用造影劑，如有必要通過靜脈通路進(jìn)行特殊治療。因此建議使用一個方便的留置管來進(jìn)行靜脈內(nèi)的造影劑給藥。為使緊急搶救措施能得以實行，適當(dāng)?shù)乃幤?，氣管?nèi)插管和呼吸器都應(yīng)該在手邊備用。④患者若為過敏體質(zhì)，建議造影前可使用皮質(zhì)類固醇方案進(jìn)行預(yù)防性給藥；⑤造影劑的穩(wěn)定與不良反應(yīng)的發(fā)生存在一定的關(guān)聯(lián)，造影前將碘海醇溫?zé)嶂?7 ℃，其結(jié)構(gòu)不會被破壞，但其黏稠度降低，同時也接近人體溫度，可減少碘海醇不良反應(yīng)的發(fā)生；⑥使用前對碘海醇注射液的外觀進(jìn)行檢查，是否為無色至淡黃色的澄明液體；不宜多例患者合用一瓶造影劑溶液；碘海醇注射液的橡膠瓶塞只能穿刺一次，以防止大量顆粒從橡膠瓶塞脫落進(jìn)入溶液。

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Application of Iohexol Used in Enhanced CT Scanning

LI Shengqian1，F(xiàn)ENG Jing1，LIU Fu1，JIANG Chengping1，YANG Yun1，XU Xiuhua2

(1.DepartmentofPharmacy，theHospitalAffiliatedtoNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China; 2.DepartmentofPharmacy，theCentralHospitalofNanchongCity，SichuangProvince，Nanchong637000，China)

Objective To investigate the application of iohexol in enhanced CT scanning. Methods The total of 623 patients taking iohexol for enhanced CT scanning were sampled to record relevant data for reference.According to evaluation standards for rational use of contrast media，the risk factors，selection of contrast media，medication time，usage and dosage，and drug combination were analyzed statistically. Results Among 623 patients used iohexo for enhanced CT scanning，302 patients had the risk factors of adverse reaction(the incidence rate as 48.48%) and 115 patients received psychological intervention(the incidence rate as 18.46%).And 206 patients had been given with the reasonable fluid therapy before and after angiography(the incidence rate as 33.07%)，there were only 124 patients who performed the renal function and urine routine examination 48-72 h before and after angiography(the incidence rate as 19.90%).And 33 patients occured allergic reaction with the incidence rate as 5.30%. Conclusion There existed irrational phenomenon in application of diodone in enhanced CT scanning.It is necessary to further standardize the clinical application of diodone and make complete measures for rational use of diodone.

Iohexol；Diodone；Enhanced CT scanning；Rational use of drugs；Adverse reaction

2014-09-12

2014-11-09

*2013年四川省預(yù)防醫(yī)學(xué)會藥物應(yīng)用安全科研(孵化)項目(川預(yù)學(xué)-藥-2013-015)

李勝前(1979-)，男，湖南永州人，主管藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：(0)13778464672，E-mail：lsqian50105@163.com。

劉福(1965-)，男，四川南充人，主任藥師，碩士，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0817-2262246，E-mail：nclcyx@126.com。

R981.1；R969.3

B

1004-0781(2015)09-1224-04

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.029