冷 晶，鐘秀宏

（1吉林市中心醫(yī)院護理部，吉林132011；2吉林醫(yī)藥學院病理教研室，吉林132013）

完善病案質(zhì)控，提高護理管理質(zhì)量

冷 晶1，鐘秀宏2

（1吉林市中心醫(yī)院護理部，吉林132011；2吉林醫(yī)藥學院病理教研室，吉林132013）

護理病案質(zhì)量包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映護理質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。分析護理病案中存在的問題及原因，提出不斷完善病案質(zhì)控的相關措施， 以規(guī)范護理行為和提高護理管理質(zhì)量。

護理病案；護理管理；質(zhì)量；文件書寫

護理病案是指護理部門在臨床護理過程中，通過文字﹑符號﹑圖表等形式，對患者生命體征的反映﹑各項醫(yī)療措施的執(zhí)行以及護理措施落實情況的具體表現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。病案作為最基本的醫(yī)療信息，一直負擔著對內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)﹑護﹑教﹑研和管理服務，對外為公安﹑司法部門進行醫(yī)療技術鑒定﹑醫(yī)療糾紛處理提供唯一依據(jù)[1]。它是醫(yī)院醫(yī)療﹑護理檔案的重要組成部分，護理記錄是護理病案的一部分，其質(zhì)量管理是護理管理的重要內(nèi)容，它直接反映醫(yī)院的護理人員的技術水平﹑工作態(tài)度，同時也反映了一個醫(yī)院的護理工作質(zhì)量和護理管理水平。

1 病案質(zhì)量的重要性[1]

1.1 病案質(zhì)量與護理質(zhì)量

病案真實記錄了患者在診療過程中出現(xiàn)的癥狀﹑疾病的發(fā)生﹑發(fā)展﹑演變過程﹑醫(yī)療護理過程等資料，醫(yī)生可根據(jù)這些記錄，對患者的病情進行綜合分析，做出正確的診斷和治療，同時醫(yī)院也可從護理病案中可獲得許多管理信息，例如：醫(yī)院內(nèi)感染信息可以反映醫(yī)院消毒﹑傳染病隔離等管理制度是否完善，執(zhí)行是否順利。

病案完成的及時全面正確與否，會影響醫(yī)師對患者是否能及時﹑正確采取醫(yī)療措施；護理病案記錄是其他醫(yī)務人員對患者繼續(xù)醫(yī)療的依據(jù)，它的質(zhì)量也是醫(yī)療質(zhì)量的保證。而護理病案質(zhì)量的好壞直接體現(xiàn)在護理文件書寫上，因此這就要求護理記錄：（1）必須及時﹑準確﹑完整﹑實用，書寫時應使用醫(yī)用術語；（2）記錄簡化原則：遵循相關法律﹑法規(guī)的基本要求，力求記錄客觀﹑簡明﹑易懂﹑節(jié)時；（3）護理記錄中的病情和一些客觀資料﹑醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，確保護理記錄的客觀性﹑真實性﹑連續(xù)性；（4）護理記錄頻次與等級護理無關，與病情需要有關。

1.2 護理病案質(zhì)量與教學﹑科研

護理病案是護理人員勞動與智慧的結(jié)晶，它記錄了醫(yī)務人員對患者的護理過程。通過對病案資料的科學分析，進行前瞻性或回顧性研究，可使護理人員更好地認識和掌握疾病的發(fā)生﹑發(fā)展規(guī)律，尋找更加有效的防治措施，促進醫(yī)學科學的進步。另一方面，典型病例﹑疑難病例或罕見病例中，護理人員所記錄的患者所出現(xiàn)的癥狀為醫(yī)學教學工作提供了生動的教材，有著教科書無法比擬的優(yōu)勢，因為每一份病案都有自身特點，沒有一個病例的臨床表現(xiàn)是完全一致的。由于它極大地豐富了教學內(nèi)容，提高了教學效果，因此病案被醫(yī)務人員稱為“活的教科書。

1.3 護理病案質(zhì)量與法律糾紛

隨著人們法律意識的不斷增強，護理病案在醫(yī)療糾紛中的重要位置也越來越突出。病案是醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)，因為病案丟失﹑病案記錄不完善﹑病案記錄修改而造成醫(yī)院在醫(yī)療訴訟中敗訴的案例時有發(fā)生。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病案作為唯一法律有效證據(jù)，醫(yī)院不僅要提供病案，而且要提供反映客觀事實的完整病案。而護理病案的書寫，它是對醫(yī)療病案的一種補充，在《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定：患者有權復印病歷，它包括護理記錄﹑體溫單﹑醫(yī)囑單等，這就要求護理人員，在工作中認真觀察病情，嚴格記錄患者所出現(xiàn)的癥狀，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

2 我院病案書寫中存在的問題

按照《護理文件書寫質(zhì)量考核標準》檢查病歷。在病歷檢查中我們發(fā)現(xiàn)如下問題[2]。

（1）病案首頁填寫不完全﹑不規(guī)范。常見的有一般情況的錯填和漏填，如性別填錯。出生年月﹑身份證號常漏填。（2）對書寫護理文件各項內(nèi)容要求的重點把握不準確，只是以生命體征變化為主，輕描淡寫。（3）有的患者在同一時間上，癥狀的評估記錄存在不一致，存在護理糾紛的隱患。（4）特別護理不寫計劃護理，醫(yī)囑單執(zhí)行時間及簽名常漏填，對不能測體重的臥床患者，體重欄中，不按要求填寫臥床。（5）首頁與出院患者統(tǒng)計卡項目不認真核對，使統(tǒng)計指標不準確。（6）病案的保管不規(guī)范?；颊咦≡浩陂g，病案隨意擺放，或隨意把病案交患者復印，病案室收回病案后，沒能及時發(fā)現(xiàn)病案的缺陷，或不小心將兩份不同的病案裝訂在一起，或醫(yī)務人員再次借用時沒有做好登訂及催還工作，以致令病案丟失。（7）病案醫(yī)學術語使用不規(guī)范。語句不通順，字跡潦草，使病案有價值部分得不到有效體現(xiàn)，形成缺陷病案。

3 我院病案書寫中存在問題的原因分析

（1）與護士長的管理有很大的關系：護士長本身不重視護理文件的書寫。（2）護士對護理文件書寫的不重視，對病案書寫的重要性缺乏足夠的認識。（3）工作責任心不強，基本功不扎實，臨床護理工作經(jīng)驗少，理論知識及技術能力有限，判斷問題的能力差，知識更新較慢，有的護理人員在業(yè)務上也缺乏足夠的“三基”訓練，影響護理質(zhì)量及護理病案書寫質(zhì)量，使病案的準確性和可靠性大打折扣。（4）護士的工作量較大，忙于操作，而女同志又承擔多種角色，容易導致身心疲勞，從而使護理記錄書寫無暇顧及。（5）護理人員法律知識的淡薄。（6）目前，許多醫(yī)院的病案檢查還只是流于形式，只是對病案首頁或病案的排列順序泛泛的檢查，而忽視病案的具體內(nèi)容。（7）病案和統(tǒng)計工作不協(xié)調(diào)。（8）病案管理是一門專業(yè)性較強的工作，然而國內(nèi)病案管理高等專業(yè)教育開展滯后，調(diào)入病案室的人員，大部分沒有病案管理專業(yè)知識，普遍缺乏現(xiàn)代病案管理的專業(yè)知識和技能，只能做裝訂﹑登記﹑上架﹑查找等簡單工作。

4 我院病案質(zhì)量管理措施

4.1 提高病案書寫人員的素質(zhì)

病案書寫的好壞﹑質(zhì)量的高低主要取決于病案書寫人員的素質(zhì)。為提高他們的素質(zhì)，我們主要抓兩項工作：一是抓上崗前培訓。由病案質(zhì)量管理委員會有關成員進行講解，其內(nèi)容包括書寫的內(nèi)容﹑基本要求﹑注意問題以及病案質(zhì)量標準。經(jīng)考核合格者才能開始從事臨床護理工作。二是抓理論知識的提高。科室及醫(yī)院經(jīng)常開展護理文件書寫講座。三是利用激勵機制對工作好的，護理文件書寫好的進行獎勵，以上措施使護理人員基本技能﹑基礎知識水平及法律認識都有了很大提高。

4.2 加強科室質(zhì)量管理

各科室護士長要做好終末護理質(zhì)量的檢查，認真檢查每一份出院病歷。科室實行逐級負責﹑層層把關﹑嚴格審查﹑重點控制的一整套質(zhì)量管理措施。護士長認真檢查病歷質(zhì)量，對失真﹑錯誤﹑遺漏不全的病歷內(nèi)容進行糾正﹑補充﹑修改﹑指導；對有意義的癥狀﹑體征﹑技術操作進行具體示范指導工作。加強科室醫(yī)生與責任護士之間的溝通，保持醫(yī)療護理記錄的一致性，從而把住了病案形成過程中的質(zhì)量關。

4.3 加強職能部門的質(zhì)量管理

護理病案質(zhì)量管理是各醫(yī)院護理部門的一項重要工作。主要管理措施：一是完善病案質(zhì)量管理的制度，病案質(zhì)量管理委員會是由各科室護士長組成。二是做好病案質(zhì)量檢查及評價工作。每個月對出院病歷進行檢查，每次檢查后都要認真總結(jié)和評價，找出存在的問題，提出改進措施，把檢查結(jié)果及時反饋給科室及個人[3]。

4.4 加強普法教育，增強醫(yī)務人員的法律意識和自我保護意識

隨著《醫(yī)療事故處理條例》等法律﹑法規(guī)的出臺，人們對法律維權意識也越來越高。因此，組織廣大護理人員認真學習《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》和《醫(yī)療事故處理條例》等有關醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律﹑法規(guī)[4]，使護理人員充分認識到病案在解決和防范醫(yī)療糾紛中的重要作用[5]，使護理人員臨床護理實踐中避免和防范護理糾紛的發(fā)生。

4.5 通過計算機建立病案管理系統(tǒng)，以提升管理質(zhì)量

提高病案書寫及管理質(zhì)量既是醫(yī)院質(zhì)量管理的根本要求，是預防醫(yī)療糾紛的有效途徑之一。過去由于工作人員專業(yè)化程度低，以及技術手段相對落后，傳統(tǒng)的手工管理模式只適合簡單的借閱以及進行粗略的統(tǒng)計。然而，隨著信息科學的飛速發(fā)展， 病案管理已走向衛(wèi)生信息管理， 已經(jīng)由單純的病案保管發(fā)展成為科學化﹑規(guī)范化和信息化的醫(yī)療護理管理系統(tǒng)。因此，我們利用現(xiàn)代計算機技術改進管理手段，使病案全過程由計算機進行管理，管理包括：病案回收登記﹑整理及裝訂﹑編碼分類﹑歸檔上架﹑借閱供應﹑統(tǒng)計分析﹑質(zhì)控檢查等，通過信息化管理，我們發(fā)現(xiàn)不但提升了病案管理質(zhì)量，而且可為一線醫(yī)護人員論文寫作﹑科研和管理決策方面提供更好的服務。

4.6 醫(yī)院管理層重視病案質(zhì)量

醫(yī)院管理者對病案質(zhì)量的重視是提高病案文書管理水平和病案質(zhì)量的重要保障。如果沒有管理者對病案質(zhì)量的重視，僅僅依靠病案室病案質(zhì)檢員的把關是遠遠不夠的。為了保證病案管理的科學性﹑完整性和系統(tǒng)性， 以促使病案管理繼續(xù)走向科學化﹑規(guī)范化的軌道，近年來，我院領導對并按質(zhì)量管理給予高度重視， 進一步健全了各項病案管理工作制度，明確了病案管理人員職責，并將病歷質(zhì)控結(jié)果納入到科室綜合目標考核中以及年終晉職﹑晉級中，目前我院病案質(zhì)量有了較大幅度的提高。

5 總結(jié)

病案是患者住院期間的原始記錄，它是記載患者的病情和處理方法的文書。它不但是維護醫(yī)院合法權益﹑樹立醫(yī)院良好形象﹑保護醫(yī)務人員和患者權益的重要依據(jù)，也是醫(yī)療事故鑒定﹑保險理賠﹑司法取證和責任認定的有力依據(jù)。因此，醫(yī)院應采取不斷完善病案質(zhì)控的相關措施，以規(guī)范護理行為和提高護理管理質(zhì)量。然而，提高病案質(zhì)量，不是一朝一夕的事，要長期不懈地抓，持之以恒地做好病案質(zhì)控工作，科學化﹑規(guī)范化管理病案。醫(yī)療市場競爭激烈，人們法律意識不斷增強，醫(yī)療糾紛日益增多，這就迫使我們每一個護理人員，必需以質(zhì)量為核心，以及時﹑客觀﹑真實﹑全面﹑嚴謹?shù)脑瓌t記錄病案，提高病案質(zhì)量，更好的為醫(yī)﹑護﹑教﹑研﹑醫(yī)院管理及社會服務。

［1］ 張草賢， 林愛華， 夏旭. 病案管理工作中存在的問題及對策[J].醫(yī)學信息，2005，18（9）：1043-1046.

［2］ 李友芬.2474份護理病案中的缺陷分析與對策[J].當代護士，2012，（12）:181-182.

［3］ 于紅燕.研究并分析影響兒科護理病案管理的因素[J]. 臨床醫(yī)藥文獻雜志，2015，2（21）：4501-4502.

［4］ 劉燕玲，杜 立，馬鳳霞.護理病案潛在糾紛問題解析與規(guī)避[J].中國病案，2011，12（1）：32-33.

［5］ 徐春香. 護理病案潛在的法律風險與防范措施[J]. 基層醫(yī)學論壇，2013，17（33）：4471-4472.

Perfect the quality control of medical record， improve the quality of nursing management

LENG Jing1，ZHONG Xiuhong2
（1.Department of nurses， Jilin Central Hospital ， Jilin 132011；2.Department of Pathology， Jilin Medical University ， Jilin 132013）

The quality of nursing records includes the external quality of the standard format and the internal quality reflected the nursing quality. Analysis the nursing problems and reasons existing in the medical record， and put forward the improving measures quality control of the medical record in order to regulate the nursing behaviors and improve the quality of nursing management.

nursing record; nursing management; quality; document writing

R197.323

B

1002-2376（2015）12-0092-03

2015-10-15