王秦西，　馬建瓴，　張　炯，　郭千弘

作者單位： 741000　甘肅　天水，天水市第一人民醫(yī)院　腫瘤外科

第一作者： 王秦西，男，主治醫(yī)師，研究方向：主要從事乳腺癌及胃腸道腫瘤的臨床研究工作，E-mail：rightput@sina．com

短棒桿菌注射液在乳腺癌改良根治術后局部并發(fā)癥防治中的臨床研究

王秦西，馬建瓴，張炯，郭千弘

作者單位： 741000甘肅天水，天水市第一人民醫(yī)院腫瘤外科

第一作者： 王秦西，男，主治醫(yī)師，研究方向：主要從事乳腺癌及胃腸道腫瘤的臨床研究工作，E-mail：rightput@sina．com

【摘要】目的探討短棒桿菌注射液在改良性乳腺癌根治術后局部并發(fā)癥的防治效果。方法選擇2009年8月至2012年8月住院治療的120例行單側改良根治術的乳腺癌患者，隨機分為兩組，實驗組60例，在手術創(chuàng)面應用短棒桿菌注射液，對照組60例未采用短棒桿菌注射液，觀察兩組患者術后引流量、皮瓣壞死率等指標，以確定短棒桿菌注射液在乳腺癌改良根治術后局部并發(fā)癥防治方面的臨床應用價值。結果實驗組第1天、第3天和總引流量，以及皮瓣壞死率、皮下積液發(fā)生率、拔管時間、住院天數、皮下出血發(fā)生率、2年局部復發(fā)率，與對照組比較，均明顯低于對照組(P<0.05)。結論乳腺癌改良根治術后創(chuàng)面應用短棒桿菌注射液對預防術后局部并發(fā)癥的發(fā)生具有良好的效果，有利于術后創(chuàng)面的早期愈合，并降低局部復發(fā)率。

【關鍵詞】乳腺癌；改良根治術；短棒桿菌；皮下積液；皮瓣壞死；局部復發(fā)

Clinical studies of local complications of postoperative injection rod bacilli radical improvement in breast cancerWANGQinxi，MAJianling，ZHANGJiong，GUOQianhong.(DepanmentofSurgicalOncology,theFirstPeople’sHospitalofTianshui，Tianshui741000,China)

Correspondingauthor:MAJianling，E-mail：tssdyymj@163．com

Abstract：ObjectiveTo investigate the injection rod bacilli in a modified radical mastectomy control effect of postoperative local complications. Methods120 breast cancer patients who accepted routine unilateral modified radical mastectomy in our hospital from August 2009 to August 2012 were randomly divided into two groups，the experimental group and the control group， the experimental group，60 cases in the routine application of modified radical mastectomy surgical wound rod bacilli injection,in the control group 60 cases were compared to observe both drainage volume，flap necrosis，and other indexes in order to determine the rod bacilli injection in breast cancer after modified radical clinical value of prevention and treatment of local complications. ResultsThe experimental injection rod bacillus group on the first day，the third day and the total drainage volume，flap necrosis，the incidence of seroma，extubation time，length of stay，incidence of subcutaneous hemorrhage，2-year local recurrence rate comparison of the control group did not use rod bacilli injection and were significantly lower than that of the control group，the test showed significant differences between the two groups (P<0.05). ConclusionThe results confirmed that breast cancer modified radical surgery wound use short rod coli injection for preventing postoperative local complications that has obvious effect，and early postoperative wound heal and reduce local recurrence.

Keywords：breast cancer；modified radical mastectomy； rod bacilli； subcutaneous fluid；flap necrosis；local recurrence

乳腺癌是現代女性最常見的惡性腫瘤，是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。目前國內治療乳腺癌較常用的是以乳腺癌改良根治手術為基礎的綜合治療[2]。

皮下積液、皮下出血、皮瓣壞死、傷口感染及胸壁局部復發(fā)是乳腺癌改良根治術后常見的并發(fā)癥。國內外報道其總體發(fā)生率可達10%～60%[3]以上，這些局部并發(fā)癥可致使傷口愈合延遲，輕則數天至半月，重者需要置管引流或植皮，病程長達3～6個月。更重要的是局部并發(fā)癥延長了患者的住院時間，妨礙患者患側上肢早期的功能鍛煉，增加了患者的精神和經濟負擔，延遲了后續(xù)放化療治療，影響了整個綜合治療的效果，成為困擾乳腺外科醫(yī)生的問題。此外，皮下積液、皮瓣壞死可能導致傷口感染，而感染可加重皮下積液的滲出，形成惡性循環(huán)。國內外許多學者及專家采用了很多方法，但到目前為止，尚無十分可靠及有效的辦法能杜絕皮下出血、皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生。以往的治療方法為傷口內負壓引流、皮瓣固定及胸帶加壓包扎，但并發(fā)癥的防治效果并不十分理想。

短棒桿菌注射液系從正常健康人胸骨骨髓中分離經培養(yǎng)、提純、再經加熱及甲醛滅活制成的死菌懸液，能促進骨髓多能干細胞增殖，誘生干擾素和白介素，激活補體C3；提高脾臟單核細胞內酸性磷酸酶活性；活化網狀內皮系統(tǒng)，激活吞噬細胞，從而使吞噬細胞功能增強，癌細胞吸氧量下降，減低致癌活性；與癌細胞特異性結合，誘導凋亡，也可放大腫瘤抗原信號，重建免疫監(jiān)視，因此具有直接殺滅腫瘤細胞和預防腫瘤出現轉移和復發(fā)的作用[4-7]，還可消弱病毒、細菌、真菌、寄生蟲的免疫應答，局部應用可提高局部的非特異性免疫能力，增強抗腫瘤活性，提高組織對缺血缺氧的耐受性，降低毛細血管的通透性，減少創(chuàng)面毛細血管、毛細淋巴管的滲出，促進創(chuàng)面粘連及修復。

基于短棒桿菌注射液的生物學特性，為明確其能否減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，我院將2009年8月至2012年8月間收治的120例行單側改良根治術的乳腺癌患者隨機分為兩組，實驗組60例于手術創(chuàng)面應用短棒桿菌注射稀釋液，與未采用短棒桿菌注射液的對照組60例進行對比研究，探討短棒桿菌注射液在乳腺癌改良根治術后局部并發(fā)癥防治方面的臨床應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2009年8月至2012年8月間收治的120例由同一主刀醫(yī)生完成行單側改良根治術的女性乳腺癌患者隨機分為實驗組和對照組，每組各60例。實驗組60例，年齡32～66歲，平均45.56歲，身高體重指數(BMI)平均為26.1 kg/m2。對照組60例，年齡34～67歲，平均46.25歲，身高體重指數(BMI)平均為25.8 kg/m2。兩組患者臨床分期基本一致，均采用2009年AJCC第七版《乳腺癌TNM分類及分期》標準：實驗組患者右側乳腺癌27例，左側33例，臨床Ⅰ期15例，Ⅱ期33例，Ⅲ期12例；對照組患者右側乳腺癌31例，左側29例，臨床Ⅰ期14例，Ⅱ期35例，Ⅲ期11例。兩組患者術前均未行放化療，術前凝血功能均正常，排除合并有糖尿病、血液系統(tǒng)疾病或其他代謝性疾病的患者。兩組患者一般資料的構成經統(tǒng)計學分析，差異無計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1一般治療方法兩組均常規(guī)采取精確的切口設計(常規(guī)采取橫向切口)、合理的皮瓣厚度(約0.5 cm)，游離皮瓣全程采用中小功率電刀混切保護皮瓣血供(電刀功率小于50 mA)，胸骨旁、胸壁及腋窩小血管及淋巴管均予以結扎，創(chuàng)面生理鹽水沖洗，電灼止血，觀察無滲血后用干燥紗布抹干創(chuàng)面，行腋下和胸骨旁雙管引流，皮瓣無張力縫合及適度的胸帶加壓包扎(以不影響患者呼吸功能為標準)，患側上肢行內收固定等措施[8]。

1.2.2特殊治療方法實驗組術中標本切除且創(chuàng)面嚴格止血后按使用說明給予短棒桿菌注射液(長春生物制藥研究所生產)2 ml約14 mg，稀釋至20 ml完全溶解后，將該試劑均勻噴灑于手術野創(chuàng)面;對照組僅行創(chuàng)面嚴格止血。兩組患者術后腋窩及胸骨旁皮瓣下均放置硅膠管行負壓引流和多頭胸帶加壓包扎，記錄術后傷口引流量，于術后72小時打開包扎，觀察有無皮瓣壞死及皮下積液。

1.3觀察指標

觀察兩組患者術后第1天、第3天及總引流量，皮下積液發(fā)生率、皮下出血發(fā)生率、皮瓣壞死發(fā)生率、術后拔管時間、住院天數，以及2年局部復發(fā)率，同時在整個治療過程中嚴密監(jiān)測患者整體病情變化，注意有無并發(fā)癥及不良反應發(fā)生，以評價治療的有效性及安全性。

1.4評價標準

1.4.1拔管標準內乳區(qū)引流管一般術后4～5天即可拔除，且拔除后一般無并發(fā)癥，故以腋下引流管的拔除時間為標準，即以連續(xù)2天引流量不超過10 ml/d為拔除標準[9]。

1.4.2皮下積液診斷標準拔除引流管后，手術區(qū)皮瓣局部隆起，觸之有波動感，且局部穿刺抽出不凝固液體證實之[10]。積液量≤10 ml為少量積液；10 ml<積液量≤30 ml為中等量積液；積液量>30 ml為大量積液[11]。

1.4.3皮下出血判斷標準引流管短期引出鮮紅色血性液20 ml/h或24小時引流大于500 ml或皮瓣局部隆起伴包塊并穿刺抽出鮮紅色或紫黑色血性液大于10 ml，伴或不伴皮膚淤青。

1.4.4皮瓣壞死評價標準術后常規(guī)換藥時判斷皮瓣壞死情況，皮瓣壞死判斷標準為發(fā)現全層皮瓣顏色變黑，甚至切割時無新鮮血液流出即診斷為皮瓣壞死[12]。壞死程度：術后72小時打開傷口發(fā)現皮瓣及切緣表面呈灰白色，無彈性，出現水泡，紫紅色或暗黑色者多為不完全壞死；全層皮瓣色發(fā)黑，甚至用針扎時無鮮血流出，為完全壞死[13]。

1.4.5皮瓣感染判定標準皮瓣局部出現紅腫熱痛或伴膿性分泌物，伴或不伴體溫升高及白細胞總數升高。

1.4.6出院標準術后拔管后，傷口愈合良好，如無異常予以次日出院。

1.4.7局部復發(fā)標準建立統(tǒng)一的數據庫和隨訪表，采用門診、家訪或電話隨訪的方式進行隨訪，術后輔助治療按照中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2011版)嚴格執(zhí)行。手術野范圍內異常結節(jié)經病理活檢證實。

1.5統(tǒng)計學處理

2結果

2.1實驗組與對照組術后第1天、第3天及總引流量的比較

實驗組在術中皮瓣下應用短棒桿菌注射液后術后第1天、第3天及總引流量明顯低于對照組患者，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明患者在術中皮瓣下應用短棒桿菌注射液后，明顯減少術后傷口內液體的滲出。具體見表1。

表1　兩組患者術后第1天、第3天及總引流量的比較±s)

ΔΔt=3.62，P<0.01;ΔΔt=2.10,P<0.05。

2.2兩組患者術后皮下出血、皮下積液、皮瓣壞死、皮瓣感染發(fā)生率的比較

實驗組術后皮下出血、皮下積液、皮瓣壞死、皮瓣感染發(fā)生率均明顯低于對照組，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明患者在術中皮瓣下應用短棒桿菌注射液后，明顯減少術后皮下出血、皮下積液、皮瓣壞死、皮瓣感染的發(fā)生。具體見表2。

表2　兩組患者術后皮下出血、皮下積液、皮瓣壞死、

2.3兩組患者術后拔管時間及平均數、住院天數及平均數、2年局部復發(fā)率的比較

實驗組術后拔管時間及平均數、住院天數及平均數、2年局部復發(fā)率均明顯低于對照組，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明患者在術中皮瓣下應用短棒桿菌注射液后，明顯減少術后局部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時間，降低了局部復發(fā)率，具體見表3。

表3　兩組患者術后拔管時間及平均數、住院天數及平均數、

3討論

乳腺癌是一種嚴重威脅婦女身心健康、甚至危及生命的疾病，全世界每年約有120萬婦女新發(fā)乳腺癌，有50萬婦女死于乳腺癌。在我國，乳腺癌占全身各種惡性腫瘤的7%～10%。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病呈逐年增多且有年輕化趨勢。由于醫(yī)療條件、患者認知及經濟狀況等原因的影響，國內乳腺癌患者保乳手術治療的比例仍較低，大多數乳腺癌患者選擇改良根治術。

乳腺癌改良根治術由于手術范圍大，創(chuàng)傷大，皮瓣游離面廣，術后早期容易發(fā)生皮下積血、積液、甚至皮瓣壞死。臨床上影響皮下積液及皮瓣壞死的危險因素十分廣泛，如年齡、肥胖、體重指數、糖尿病、腫瘤大小、手術范圍、腋窩淋巴結轉移數量、電刀的使用、外包扎不當、手術后血壓劇烈變化等，均與術后皮下積血、積液及皮瓣壞死發(fā)生率增加明顯相關。本研究均為乳腺癌改良根治術患者，且在年齡、體重指數、臨床分期、電刀使用等影響皮下積液、皮瓣壞死的危險因素方面，兩組差異均無統(tǒng)計學意義，故認為兩組均衡具有可比性。

對于皮下積液的性質，目前有兩種觀點：其一，Tadych等[14]認為皮下積液為淋巴液而不是滲出液；其二，Watt-Boolsen等[15]認為皮下積液是創(chuàng)傷修復時炎性滲出的結果，炎性滲出時間的加長可能是皮下積液形成的重要原因。但我們認為手術后皮下積液的原因包括手術創(chuàng)面的炎性滲出和淋巴管損傷后淋巴液的漏出，手術后初期皮下積液以創(chuàng)面炎性滲出液為主，后期以淋巴液漏出為主[16]。乳腺癌改良根治術后皮下應用短棒桿菌注射液，可使局部產生無菌性炎癥，促進皮膚與創(chuàng)面產生粘連，并加快小血管、小淋巴管的閉合，從而達到促進創(chuàng)面愈合，減少皮下積血、積液及皮瓣壞死的目的，尤其對后期淋巴液漏出為主的皮下積液作用更明顯。

我院通過對60例術后皮瓣下應用短棒桿菌注射液與60例同期術后皮瓣下未使用短棒桿菌注射液的乳腺癌患者進行療效比較，分析研究并證實乳腺癌術后皮瓣下應用短棒桿菌注射液可明顯降低手術后局部并發(fā)癥的發(fā)生。其作用機理為通過減少皮下毛細小血管、小淋巴管滲出，提高止血效果，減少皮下積血、積液的發(fā)生；通過提高局部組織細胞對缺血缺氧的耐受性，防止及減輕皮瓣壞死；通過消弱病毒、細菌、真菌、寄生蟲的免疫應答，提高局部的非特異性免疫，降低傷口感染的發(fā)生率[17]，提高全身免疫及局部免疫，降低乳腺癌根治術后胸壁的局部復發(fā)率。

通過對施行乳腺癌改良根治術的患者術后皮瓣下應用短棒桿菌注射液治療，不僅降低了乳腺癌改良根治術后皮下積血、積液與皮瓣壞死、傷口感染、胸壁復發(fā)的發(fā)生率，提高了手術治療效果，還明顯縮短了術后拔管時間及住院治療時間，縮短了治療周期，降低了單病種平均住院日和醫(yī)療費用，減少了不必要的醫(yī)療資源的浪費，還可提早讓患者進行術后患肢功能鍛煉及輔助治療，從而提高了整體治療效果。通過對短棒桿菌注射液在乳腺癌改良根治術后皮瓣下應用的療效評價，為探尋一種方法簡單，易于掌控，療效突出，與傳統(tǒng)治療辦法相比，能明顯降低乳腺癌改良根治術后局部并發(fā)癥、提高手術及整體治療效果的可行性方法，從而在臨床推廣應用提供經驗。

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[收稿日期：2015-05-05][本文編輯：戴雅玥]臨床與基礎研究

文章編號：1674-4136(2015)05-0292-04

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.005

通訊作者：馬建瓴，男，主任醫(yī)師，研究方向：乳腺、甲狀腺、胃腸腫瘤的基礎研究及綜合治療，E-mail：tssdyymj@163．com