胡明艷 張波 劉子文

心房顫動復(fù)律后復(fù)發(fā)致大面積腦梗死1例

胡明艷 張波 劉子文

患者男性，57歲。因“活動后心慌、胸悶、氣促4個月余，加重10d”就診于外院。行彩色超聲心動圖示全心擴(kuò)大（左心房4.4cm、左心室8.2cm，右心房5.6cm，右心室4.9cm）；二尖瓣輕-中度反流；三尖瓣輕度反流；肺動脈稍寬；左心室收縮功能明顯減低，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）20%，短軸縮短分?jǐn)?shù)（FS）10%；心律不齊。心電圖：心房顫動，偶發(fā)室性期前收縮，心室內(nèi)阻滯，Ⅰ、aVL、V5、V6T波倒置。診斷：擴(kuò)張型心肌病，心房顫動，NYHA分級Ⅲ級。發(fā)病次日在本院住院?；颊咭话闱闆r尚好，步入病房。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/min，呼吸19次/ min，血壓120/80mmHg，平臥位頸靜脈飽滿，心率82次/min，心房顫動節(jié)律，心界向左下擴(kuò)大，心尖部及肺動脈瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許細(xì)小濕啰音，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院診斷同前。

入院后經(jīng)呋塞米、貝那普利、琥珀酸美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯、曲美他嗪、拜阿司匹林片口服，并靜脈滴注單硝酸異山梨酯、含鎂極化液、果糖等治療后心力衰竭癥狀改善。復(fù)查彩色超聲心動圖示，除LVEF44%，F(xiàn)S22%以外，余同前。常規(guī)心電圖示心房顫動（心室率92次/min），伴偶發(fā)室性期前收縮，高側(cè)壁T波倒置。因心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，動態(tài)心電圖示全程心房顫動，心室率63～141次/min，室性期前收縮1 331次/24h，短陣室性心動過速，于入院第2日18：00加用胺碘酮0.2g，3次/d。服用2次后于入院第3日5：00心電監(jiān)測顯示為竇性心律，并經(jīng)常規(guī)心電圖證實為竇性心律，頻發(fā)房性及室性期前收縮。當(dāng)日13：50突發(fā)右腰部疼痛，后轉(zhuǎn)至右髂后處，體格檢查：右腎區(qū)輕叩痛，右髂后處局部壓痛，余未見異常。次日晨急查尿常規(guī)正常，泌尿系彩超僅顯示左腎小結(jié)石，當(dāng)時經(jīng)雙氯芬酸鈉栓塞肛后癥狀緩解，后未再發(fā)。繼續(xù)應(yīng)用胺碘酮等上述治療3d，每天輸液結(jié)束后患者在病區(qū)間歇慢步活動，心電監(jiān)測一直顯示（并經(jīng)常規(guī)心電圖證實）為竇性心律，頻發(fā)房性及室性期前收縮。入院第6日11：00在輸液時突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸急促，失語，雙眼向右側(cè)凝視，左上下肢偏癱，右側(cè)肢體躁動，繼而譫妄及輕度昏迷，心電監(jiān)測并經(jīng)心電圖證實為心房顫動伴頻發(fā)室性期前收縮。臨床診斷：右頸內(nèi)動脈栓塞致大面積腦梗死。急請神經(jīng)內(nèi)科會診搶救（因故未能在3h內(nèi)溶栓治療），病情稍穩(wěn)定后經(jīng)腦CT證實為“右側(cè)顳、枕、額、頂葉大面積腦梗死”。后因治療無效而自動出院。其間經(jīng)心電監(jiān)測及常規(guī)心電圖證實一直為“快速心房顫動伴頻發(fā)室性期前收縮”。

討論心房顫動是一種常見的心律失常，在我國30～85歲人群中的患病率為0.77%，且60歲后每增加10歲，患病率增加1倍。心房顫動可致心絞痛、心力衰竭及血栓栓塞，后者80%為栓塞性腦卒中，20%為外周血管栓塞，具有很高的病死率及致殘率[1-2]。心房顫動時由于心房收縮力喪失、血流淤滯，心房內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血液成分異常易于形成血栓，左心耳內(nèi)梳狀肌凹凸不平更易于血栓附著而成為90%的栓子來源，每年有5%的心房顫動患者發(fā)生栓塞性腦卒中，還有研究顯示心房顫動卒中的風(fēng)險及死亡率分別為無心房顫動患者的5倍及2倍，臨床上心源性栓子占缺血性腦卒中栓子來源的20%，而心房顫動為其最常見的原因[3]。合并心力衰竭的心房顫動，血栓栓塞的風(fēng)險顯著增加，而心房顫動復(fù)律時心房內(nèi)栓子易于脫落形成體循環(huán)及靶器官栓塞，而成為其主要風(fēng)險與并發(fā)癥（1%～2%的發(fā)生率），對此臨床已形成共識，不僅將抗凝治療作為復(fù)律前3、后4（周）的常規(guī)，將抗栓治療貫徹于心房顫動患者治療的始終，而且將陣發(fā)性心房顫動與持續(xù)性心房顫動同等看待[2，4-5]。

從本例患者病史、體檢、心電圖及彩色超聲心動圖等資料，可以診斷為擴(kuò)張型心肌病，首診（初發(fā)性）心房顫動，心功能NYHA分級Ⅲ級。入院后按慢性心力衰竭作常規(guī)治療并初見療效，針對頻發(fā)房性期前收縮、室性期前收縮及短陣室性心動過速加用胺碘酮0.2g，3次/d，口服，僅服用0.4g、11h即轉(zhuǎn)為竇性心律。至此，可知有證據(jù)的心房顫動持續(xù)時間為4d，說明多為陣發(fā)性心房顫動（符合心房顫動持續(xù)時間＜7d，多＜48h的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]）。在繼續(xù)服用胺碘酮3d后卻又突然發(fā)作心房顫動，與此同時突然出現(xiàn)右頸內(nèi)動脈系統(tǒng)栓塞致大面積腦梗死（經(jīng)臨床及腦CT證實），當(dāng)為心房顫動發(fā)作時栓子脫落所致栓塞性腦卒中。

心房顫動復(fù)律時易發(fā)生栓塞的原因，有學(xué)者認(rèn)為與心房頓抑、左心房/左心耳功能低下有關(guān)[4]，進(jìn)而推測為復(fù)律后心房收縮力恢復(fù)，心房內(nèi)血流動力學(xué)改善，使梳狀肌附著的栓子易于脫落并隨血流進(jìn)入體循環(huán)，產(chǎn)生血栓栓塞；而心房顫動發(fā)作時所致栓塞性腦卒中，同樣亦可能與心房收縮力的突然改變有關(guān)，其確切機(jī)制尚待進(jìn)一步探討。由此回顧患者入院第3日心房顫動復(fù)律后突發(fā)的右側(cè)腰痛及右髂后局部肌肉處的疼痛及壓痛，亦可能為復(fù)律后微小栓子脫落而致局部微小動脈栓塞所致。

心房顫動發(fā)生后，預(yù)防血栓栓塞尤為重要，入院時按CHADS2評分，該患者僅為1分（心功能不全）而只給予阿司匹林抗栓治療，若能及時確認(rèn)第1次復(fù)律后右腰及髂后處疼痛為“微小栓塞”，則評分可加2分而及時換用肝素及華法林治療，可能會避免栓塞性腦卒中發(fā)生；至于出現(xiàn)栓塞性腦卒中在溶栓“時間窗”內(nèi)未能及時溶栓治療當(dāng)為又一應(yīng)吸取的教訓(xùn)。

[1]葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013∶188-190.

[2]中國心電學(xué)會,中國心律學(xué)會.心律學(xué)國際指南[M].北京:中國環(huán)境科學(xué)出版社,2011：3-70.

[3]郭繼鴻,胡大一.中國心律學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012∶468-471.

[4]張海澄.快速心房顫動的急診處理及心室率控制[J].中國循環(huán)雜志,2014,29（1）∶9-11.

[5]中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,中華心血管病學(xué)雜志.中國心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病學(xué)雜志,2014,42（2）∶98-118.

2015-01-28）

（本文編輯：馬雯娜）

433000湖北省仙桃市腦血管病醫(yī)院心內(nèi)科；湖北省荊州市中心醫(yī)院心內(nèi)科（劉子文）

胡明艷，E-mail：894060504@qq.com