黃偉　(安徽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校公共衛(wèi)生與管理系，安徽 合肥 230061)

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國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)啟示

黃偉(安徽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校公共衛(wèi)生與管理系，安徽 合肥 230061)

[摘要]隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，我國已步入全民醫(yī)保時代，這對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展提出了更高的要求。通過分析國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)情況，從機(jī)構(gòu)設(shè)置、體系規(guī)模、運(yùn)行成本、能力建設(shè)等方面闡述對我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)的啟示。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；建設(shè)

世界各國醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理方式不同，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的建設(shè)情況也不盡相同。我國醫(yī)保制度起步較晚，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的建設(shè)沒有多少經(jīng)驗(yàn)可循，而國外的醫(yī)療保險(xiǎn)制度相對成熟，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)也有多年的歷史，有些方面可以給我們一些啟示。

1國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)現(xiàn)狀

1.1國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置及職能

多數(shù)國家的管理體制比較統(tǒng)一，國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在全國各區(qū)域設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，一般按照行政區(qū)域劃分，每個行政區(qū)域設(shè)立一個分支機(jī)構(gòu)。分支機(jī)構(gòu)根據(jù)管理需要在本區(qū)域內(nèi)設(shè)立若干地區(qū)辦事處或結(jié)算支付中心。也有一些國家除按區(qū)域設(shè)立分支機(jī)構(gòu)外，還有按行業(yè)、單位性質(zhì)設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，如德國、韓國。國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核心業(yè)務(wù)范圍主要包括如下幾項(xiàng)：參保人資格管理；繳費(fèi)管理；基金監(jiān)管(投資)；醫(yī)療服務(wù)管理(購買或自己提供醫(yī)療服務(wù))，包括醫(yī)療服務(wù)方資格管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理；待遇審核，監(jiān)測和預(yù)防欺詐和濫用職權(quán)；待遇支付；統(tǒng)計(jì)與評估；信息咨詢服務(wù)。有些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還開展身體檢查、健康教育、生理康復(fù)和職業(yè)康復(fù)、殘疾人社會護(hù)理服務(wù)、吸毒等藥物濫用者幫助計(jì)劃，家務(wù)工作援助等工作。

1.2國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員配備

各國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人數(shù)與參保人數(shù)比例一般不超過1∶5000，多保持在1∶(2000～3000)之間。印度雇員保險(xiǎn)基金組織擁有員工21780人，參保人數(shù)3949.8萬人，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人均管理參保人1813人。愛爾蘭員工763人，參保人數(shù)155萬，人均管理參保人2031人。澳大利亞員工4706人，參保人數(shù)2060萬，人均管理參保人數(shù)4377人。芬蘭社會保險(xiǎn)協(xié)會員工5160人，參保人數(shù)520萬，人均管理參保人數(shù)1008人[1]。

1.3國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用

國外經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用列支項(xiàng)目一般主要包括：員工成本、辦公費(fèi)用和培訓(xùn)咨詢費(fèi)用三部分。員工成本包括：員工薪水、員工社會保險(xiǎn)費(fèi)和福利；辦公費(fèi)用主要包括：辦公室支出、辦公設(shè)備購置費(fèi)、房屋維護(hù)費(fèi)用、差旅費(fèi)、車輛維護(hù)費(fèi)用、硬軟件等信息技術(shù)成本、稅務(wù)核對信件郵資等待遇支付成本、銀行服務(wù)收費(fèi)及其他支出；培訓(xùn)咨詢費(fèi)用：培訓(xùn)包括對員工的培訓(xùn)和對參保人的政策宣傳。咨詢費(fèi)用主要用于專家評估和建議、目錄制定等。此外，還有一些審計(jì)監(jiān)督等其他操作成本。

國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)一般與醫(yī)保支出(待遇支出)、收入(保費(fèi)收入)、管理人員數(shù)、參保人員數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等相關(guān)[1]。譬如，挪威管理費(fèi)用占待遇支出比為2.75%，澳大利亞為2.87%，芬蘭為6.3%，瑞典為2.8%。印度管理人員每年人均管理費(fèi)用為0.45萬美元，愛爾蘭為11萬美元，澳大利亞為7.9萬美元，芬蘭為8.6萬美元。美國每年參保人均管理費(fèi)為105美元，印度為25.04美元，愛爾蘭為47.12美元，芬蘭為76.72美元。韓國每萬元醫(yī)療費(fèi)用管理成本為870美元，美國為554美元，愛爾蘭為976美元，愛沙尼亞為164美元，瑞典為325美元，芬蘭為667美元，德國為560美元，澳大利亞為287美元，印度為382美元。

有些國家在繳費(fèi)環(huán)節(jié)就規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)用占保費(fèi)收入標(biāo)準(zhǔn)。

1.4國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用的來源

各國政體不同、稅制不同、制度建立時的背景不同，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理費(fèi)用來源渠道不同。大體分為4種類型：財(cái)政撥款；提取管理費(fèi)用；政府購買服務(wù)；多渠道混合。財(cái)政撥款體現(xiàn)在一些國家政府在稅收環(huán)節(jié)即已將這部分管理費(fèi)用收繳上來，然后再將這部分費(fèi)用通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。稅收項(xiàng)目也不局限于社會保障稅，有些國家從消費(fèi)稅、燃油稅等稅收項(xiàng)目下列支醫(yī)療保險(xiǎn)管理費(fèi)用。管理費(fèi)用來源于財(cái)政撥款的主要代表國家：日本、委內(nèi)瑞拉。多數(shù)國家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取從基金中提取管理費(fèi)的方式，即從醫(yī)療保險(xiǎn)基金(或社會保險(xiǎn)基金)中列支辦公費(fèi)用等經(jīng)辦管理費(fèi)用。采取從基金中提取管理費(fèi)做法的國家包括：印度、韓國等亞洲國家；瑞典、挪威、芬蘭、德國、法國、奧地利等大部分歐洲國家，以及愛沙尼亞等國家。一些國家政府通過購買社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)的方式實(shí)現(xiàn)制度管理。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對獨(dú)立，不單純?yōu)槟骋粋€政府部門提供一項(xiàng)服務(wù)，而是利用其自身的經(jīng)辦管理平臺和資源同時為多個政府部門提供服務(wù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與政府部門屬于委托協(xié)議關(guān)系，雙方簽訂委托服務(wù)協(xié)議，協(xié)議中明確委托承擔(dān)的服務(wù)，并確定政府支付的相應(yīng)費(fèi)用，包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用等。如美國、澳大利亞。還有一些保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用上述多種渠道獲得管理費(fèi)用。如韓國地區(qū)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金部分管理費(fèi)用從基金中提取，還有一部分從政府補(bǔ)貼撥款中獲得。政府所提供的管理經(jīng)費(fèi)按照各地區(qū)基金的覆蓋人數(shù)、保費(fèi)收入和各基金覆蓋的老年人負(fù)擔(dān)系數(shù)等因素分配給每個基金。韓國國家養(yǎng)老金公司管理經(jīng)費(fèi)中，一部分通過參保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)籌集，另一部分由政府給與補(bǔ)貼[1]。

2國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)的啟示

2.1小政府大事業(yè)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)明確

政府的醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)模較小人員較少,具體的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理職能則由相對獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。作為擁有龐大數(shù)量的參保人的我國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)該是一個獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，它不是政府的一個部門，而是獨(dú)立于政府之外的代表著參保人利益，在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)四方中的獨(dú)立一方。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)應(yīng)該明確，主要包括：參保人管理；繳費(fèi)管理；基金監(jiān)管；醫(yī)療服務(wù)管理；待遇審核與支付；統(tǒng)計(jì)與評估；信息咨詢服務(wù)。有些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還可開展身體檢查、健康教育等工作[2]。

2.2經(jīng)辦體系應(yīng)盡可能統(tǒng)一，規(guī)模與其承擔(dān)參保人數(shù)直接相關(guān)

管理體制比較統(tǒng)一的國家，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往在全國各區(qū)域設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，一般按照行政區(qū)域劃分，每個行政區(qū)域設(shè)立一個分支機(jī)構(gòu)。分支機(jī)構(gòu)根據(jù)管理需要在本區(qū)域內(nèi)設(shè)立若干地區(qū)辦事處或結(jié)算支付中心。接受統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，執(zhí)行統(tǒng)一原則、統(tǒng)一政策。建立我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也要按照統(tǒng)一、精簡、效能的原則在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的經(jīng)辦體系。我國目前城鎮(zhèn)醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行兩種機(jī)構(gòu)、兩套人馬，有悖于制度本身的完整統(tǒng)一性，也有重復(fù)建設(shè)、效率不高的弊端。因此，要逐步將城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合統(tǒng)一。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和經(jīng)費(fèi)數(shù)量與其承擔(dān)的參保人數(shù)量、基金大小、待遇支出多少等關(guān)系密切，尤其是參保人的數(shù)量對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置規(guī)模影響最大。我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)模往往是根據(jù)地方政府的重視程度來設(shè)置規(guī)模，沒有科學(xué)地根據(jù)參保人數(shù)、基金大小、待遇支出多少等因素來確定。

2.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本多渠道分擔(dān)

不同制度下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本補(bǔ)償渠道各不相同。我國目前政府承擔(dān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行的主要成本，但隨著醫(yī)保覆蓋面的增加，僅僅依靠政府單一渠道支持不利于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展，因此要多渠道籌集經(jīng)辦費(fèi)用。可以嘗試允許從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按一定比例提取管理費(fèi)，當(dāng)然對提取標(biāo)準(zhǔn)的確定、經(jīng)費(fèi)的使用要嚴(yán)格控制和監(jiān)管，并將管理經(jīng)費(fèi)使用情況向主管部門和社會公眾公布。此外還可接受社會捐贈等。

2.4加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理，鼓勵多種形式的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與

要按科學(xué)方法測算確定合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的編制，同時要支持保險(xiǎn)公司等多種形式的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的試點(diǎn)。國外很多的保險(xiǎn)提供主體是多樣化的，既有政府機(jī)構(gòu)、也有民間組織、還有商業(yè)公司。要按照醫(yī)保改革的基本原則和政策要求，明確政府相關(guān)部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(保險(xiǎn)公司)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利、義務(wù)，保障參保人的合法權(quán)益，為參保人提供方便、良好的服務(wù)。要繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員和經(jīng)辦人員的政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)保管理能力。此外還要積極爭取立法保障。

[參考文獻(xiàn)]

[1]勞動和社會保障部社會保險(xiǎn)研究所.國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用研究分析[EB/OL]. http://www.xiangya.cc/zt/ylbx/xs/2010/0612/10236.html.2005-08.

[2] 盧祖洵.社會醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2012.

[編輯]劉陽

[引著格式]黃偉. 國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)啟示[J]. 長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2015，12(18)：80～81.

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2015)18-0080-02

[中圖分類號]R192

[作者簡介]黃偉(1982-)，男，碩士，講師，主要從事公共衛(wèi)生和衛(wèi)生管理教學(xué)與研究工作， 149423813@qq.com。

[基金項(xiàng)目]安徽省新農(nóng)合管理辦公室委托課題:安徽省新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)研究。

[收稿日期]2015-02-01