王堅 周大慶 李文剛 劉尚文 何猛 龐翔

泌尿系結(jié)石長期刺激是誘發(fā)泌尿系腫瘤的誘因之一，結(jié)石的癥狀往往掩蓋了腫瘤的存在。對影像學(xué)檢查有明確泌尿系腫瘤占位表現(xiàn)的患者，術(shù)前診斷并不困難，但當患者的客觀檢查沒有特異性表現(xiàn)，而醫(yī)生的主觀意識又忽略腫瘤的存在，這時就很容易導(dǎo)致腫瘤的漏診。本文收集我科從2006年至2014年接受手術(shù)治療的各類泌尿系結(jié)石病例4 575例，對術(shù)后漏診腫瘤的情況進行統(tǒng)計分析，其中術(shù)后發(fā)現(xiàn)合并泌尿系腫瘤患者5例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

對象與方法

收集2006年至2014年在我院泌尿外科因泌尿系結(jié)石行微創(chuàng)手術(shù)治療的患者4 575例，其中男2 523例，女2 052例；年齡2～93歲，平均年齡47歲。所有患者均行B超檢查。如腎功能正常，則術(shù)前常規(guī)行X線腹部平片及靜脈腎盂造影檢查；陰性結(jié)石加行CT檢查；對腎功能不全患者行泌尿系CT平掃。4 575例患者中，行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)2 806例，輸尿管鏡手術(shù)1 441例，膀胱鏡碎石術(shù)328例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳頭樣或菜花樣可疑組織時予取活檢，共取活檢176例。

結(jié) 果

4 575例手術(shù)患者中取活檢176例，陽性報告3例，其中腎低級別尿路上皮癌1例，病理報告確診后再次行經(jīng)皮腎鏡檢查，對腫瘤取檢后的創(chuàng)面進行電灼，經(jīng)造瘺管單次灌注化療，術(shù)后隨訪3年，未見腫瘤及結(jié)石復(fù)發(fā)；輸尿管低級別尿路上皮癌1例，腫瘤位于輸尿管下段，大小約0.6mm×0.5mm×0.3mm，輸尿管鏡術(shù)中予異物鉗夾取瘤體送病檢后，予鈥激光燒灼腫瘤基底部，術(shù)中留置雙J管，病理報告為低級別尿路上皮癌（因無基底組織，不排除有肌層浸潤），后即用吡柔比星20mg行膀胱灌注化療，1個月后再行膀胱灌注治療，治療后拔除雙J管，以后每月行膀胱鏡下留置輸尿管導(dǎo)管灌注化療，用吡柔比星20mg加10ml生理鹽水自輸尿管導(dǎo)管緩慢注入，灌注2次后因患者無法堅持而終止治療，術(shù)后隨訪2年，未見腫瘤復(fù)發(fā)；經(jīng)尿道膀胱鏡碎石術(shù)后發(fā)現(xiàn)膀胱鱗狀細胞癌1例，行全膀胱切除＋輸尿管腹壁造瘺，術(shù)后1年死于膀胱癌局部復(fù)發(fā)及全身轉(zhuǎn)移。2例行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯異常組織，未取活檢，1例術(shù)后1個月檢查發(fā)現(xiàn)腎周廣泛侵犯及全身多處轉(zhuǎn)移，PET-CT檢查考慮腎臟來源惡性腫瘤并全身多處轉(zhuǎn)移，發(fā)病1個月后死亡，未能病理診斷分型；1例經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后半年就診，提示手術(shù)腎有明顯占位，行根治性腎切除，病理報告為腎鱗狀細胞癌，術(shù)后3個月死于全身多器官功能衰竭。

討 論

文獻報道因腎結(jié)石導(dǎo)致的腎盂腫瘤發(fā)病率為0.91%［1］。目前普遍認為泌尿系結(jié)石是泌尿系腫瘤發(fā)生的誘因之一，結(jié)石嵌頓或摩擦引起周圍組織的損傷，長期炎癥反應(yīng)刺激局部組織損傷修復(fù)，導(dǎo)致局部上皮異常增生、鱗狀上皮化生、腺上皮化生，最終導(dǎo)致局部組織惡變。結(jié)石梗阻引起腎盂反復(fù)感染，炎癥物質(zhì)的刺激也是引起腫瘤發(fā)生的原因［2-3］。另有學(xué)者認為，腎鱗狀上皮細胞組織轉(zhuǎn)化和腎功能受損是本病主要的致病因素，即便是腎臟鑄型結(jié)石，只要是腎功能良好也很少發(fā)生鱗癌［4］。Chung等［5］對臺灣地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腎臟腫瘤和尿路結(jié)石有著密切的聯(lián)系，特別是女性患者。

結(jié)石合并腫瘤的患者多數(shù)是因為發(fā)現(xiàn)結(jié)石而就診，對于合并明顯占位的病例，診斷并不困難。容易漏診的往往是結(jié)石較大或雙側(cè)有梗阻出現(xiàn)腎功能不全的患者，結(jié)石過大時如鹿角形結(jié)石，結(jié)石填充整個腎盂，造影片上腫瘤特有的充盈缺損無法體現(xiàn)，行CT檢查時因為巨大結(jié)石產(chǎn)生偽影影響細微病灶的判斷；對腎功能不全患者，又往往因為腎功能不全而沒有行靜脈造影或增強CT檢查，從而影響對腫瘤的判斷，容易漏診。因為術(shù)前無法對微小病灶進行判斷，因此術(shù)中仔細檢查尤為重要，對可疑組織必需取活檢，但也有可能會漏診，因為目前經(jīng)皮腎鏡術(shù)中常用的碎石工具是氣壓彈道和超聲，碎石前因為結(jié)石占據(jù)腎內(nèi)空間，無法對腎盂黏膜逐一檢查，而碎石后腎盂黏膜往往有不同程度損傷，因此損傷的黏膜有時很難判斷是否有異常病變組織。本組中有2例患者均為巨大腎結(jié)石，碎石后因未見腎內(nèi)有異常組織而未取活檢，術(shù)后不久均出現(xiàn)局部腫瘤侵犯及全身轉(zhuǎn)移。因為結(jié)石引起的腫瘤畢竟不是短期能產(chǎn)生的，對一些年輕、病程短的新發(fā)結(jié)石患者，腫瘤發(fā)生的可能性相對低，而對一些高齡、病程長、結(jié)石反復(fù)發(fā)作的患者，術(shù)者需特別考慮合并腫瘤的可能，術(shù)中務(wù)必仔細檢查，對不確定的組織寧可多取活檢也不能隨意放過。

對多數(shù)結(jié)石合并腫瘤的患者而言，如術(shù)前無法明確發(fā)現(xiàn)腫瘤，說明腫瘤較小，分期較低，如能早期干預(yù)，預(yù)后較好。本組中2例低級別尿路上皮癌患者，1例為經(jīng)皮腎鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)，病理報告確診后再次行經(jīng)皮腎鏡檢查，對腫瘤取檢后的創(chuàng)面進行電灼，經(jīng)造瘺管單次灌注化療，術(shù)后隨訪3年，未見腫瘤復(fù)發(fā)；另1例為輸尿管鏡取石術(shù)中發(fā)現(xiàn)，考慮留置雙J管可引起尿液返流［6］，因此予行留置雙J管灌注化療2次，膀胱鏡下留置輸尿管導(dǎo)管灌注化療2次，因病理報告不排除有肌層浸潤，建議患者按療程每月灌注1次，患者不愿意行膀胱鏡插管，遂終止治療，隨訪2年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。對一些未取活檢或取了活檢報告陰性的高危患者，需囑患者每1～2個月復(fù)查泌尿系B超，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶。本組中1例鑄型結(jié)石老年患者，屬合并腫瘤的高危人群，因未發(fā)現(xiàn)異常病灶，術(shù)中未取活檢，術(shù)后也未定期復(fù)查，半年后因疼痛發(fā)作就診時已經(jīng)全身多處轉(zhuǎn)移，失去最佳治療機會。

總結(jié)本組5例患者的診治過程，我們的體會如下：①結(jié)石合并腫瘤的發(fā)病率不高，容易忽略，因此強調(diào)術(shù)中務(wù)必仔細檢查，對可疑組織必需取活檢，提高診斷率。結(jié)石嵌頓的地方經(jīng)常可見水腫的黏膜組織，有時難以和乳頭樣增生的腫瘤組織相鑒別，因此對一些病程較長，結(jié)石嵌頓較緊的患者，結(jié)石周圍病變組織可多取活檢；此外，碎石前應(yīng)先仔細檢查腎鏡可到達的集合系統(tǒng)各個部位，及時發(fā)現(xiàn)可疑病變組織，避免碎石過程中腎盂黏膜損傷出血，影響對病變組織的判斷。②經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡手術(shù)都離不開術(shù)中持續(xù)灌注，灌注容易導(dǎo)致腔內(nèi)高壓，腫瘤細胞借助壓力破潰入血，引起局部病灶侵犯及遠處轉(zhuǎn)移，而且病情進展極迅速。本組有2例患者術(shù)前及術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)腎盂腫瘤，術(shù)后短期內(nèi)（1個月和6個月）腫瘤迅速發(fā)展，很快廣泛浸潤轉(zhuǎn)移，患者發(fā)病就診后很快因全身多器官功能衰竭而死亡。因此控制術(shù)中灌注壓力不僅是預(yù)防尿源性敗血癥發(fā)生的有效措施，也能有效預(yù)防腫瘤擴散。③對四類人群，即高齡、病史較長、結(jié)石體積較大和腎盂積水程度較重的患者，赫崇軍等［7］認為腎結(jié)石積水合并腎盂腫瘤行經(jīng)皮腎鏡處理結(jié)石后，處于腎盂積水破壞期的腎臟血供增加，腫瘤的血供也隨之增加，常?？赡軙?dǎo)致腫瘤迅速發(fā)展、失控，因此，我們認為應(yīng)該加強對這四類人群的隨訪，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

［1］ 陳俊星，丘少鵬，鄭克立，等.31例腎結(jié)石并發(fā)腎盂腫瘤診治體會［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2002，9（4）：424-425.

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［5］ Chung SD，Liu SP，Lin HC，et al.A population-based study on the association between urinary calculi and kidney cancer［J］.Can Urol Assoc J，2013，7（11-12）：E716-721.

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［7］ 赫崇軍，秦彩朋，李建興，等.腎結(jié)石伴積水合并腎盂腫瘤的診治（附5例報告）［J］.北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2014，46（4）：558-562.