李靜

（河南省中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450000）

?論著／護(hù)理?

老年呼吸衰竭病人使用呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)的護(hù)理體會(huì)

李靜

（河南省中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450000）

目的 探討老年呼吸衰竭長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)的病人成功脫機(jī)的方法。方法 對(duì)各種原因?qū)е碌腎I型呼吸衰竭的病人12例，經(jīng)口氣管插管，接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，選取不同的模式，間斷脫機(jī)，鍛煉呼吸機(jī)，心理疏導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理。結(jié)果 II型呼吸衰竭的病人成功脫機(jī)5例，轉(zhuǎn)入普通病房；因肺部感染，肺功能不全，無(wú)法脫機(jī)4例，繼續(xù)治療；3例患者脫機(jī)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥短期內(nèi)死亡。結(jié)論 準(zhǔn)確把握脫機(jī)時(shí)間、脫機(jī)時(shí)的體位、加強(qiáng)對(duì)病人的心理疏導(dǎo)等對(duì)成功脫機(jī)有積極意義。

II型呼吸衰竭；脫機(jī)；護(hù)理體會(huì)

老年人由于心肺系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，常常導(dǎo)致II型呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2＜60mmHg，同時(shí)伴有PaCO2＞50mmHg，多是由于肺泡通氣不足所致，常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病等，常常需要機(jī)械通氣，呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)輔助呼吸是一種有效的治療手段，應(yīng)用于各種原因?qū)е碌暮粑ソ咧衃1]，幫助病人渡過(guò)嚴(yán)重的危險(xiǎn)階段。在臨床呼吸中發(fā)現(xiàn)，一般2周內(nèi)呼吸功能恢復(fù)后能夠很快脫機(jī)，但超過(guò)2周就因呼吸機(jī)依賴而出現(xiàn)脫機(jī)困難。至2014年1月我院ICU成立以來(lái)出現(xiàn)了12例呼吸機(jī)依賴的病人，通過(guò)正確的方法，取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2014年1月～2014年11月我院重癥醫(yī)學(xué)科共收治因呼吸衰竭長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)病人12例，應(yīng)用呼吸機(jī)均超過(guò)2周，其中男性7例，女性5例，年齡分布在68～90歲，平均年齡73.4歲。其中慢性阻塞性肺疾病5例，重癥肺炎3例，急性呼吸窘迫綜合征2例，肺源性心臟病2例。引起呼吸衰竭的常見(jiàn)誘因，肺部感染、高熱、手術(shù)創(chuàng)傷等。所有患者住院期間均做血?dú)夥治?，血?dú)夥治鼋Y(jié)果均符合II型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方 法

所有患者均采用德國(guó)西門子Servo-S有創(chuàng)呼吸機(jī)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，脫機(jī)時(shí)間最好放在上午，此時(shí)病人耐受力強(qiáng)，對(duì)于患者脫機(jī)時(shí)的體位多采用坐位或者半臥位，一般待感染控制，痰量明顯減少等病情穩(wěn)定后考慮脫機(jī)。脫機(jī)時(shí)可以先改變呼吸機(jī)的模式，一般有同步間歇指令通氣（SIMV）模式改為壓力支持通氣（PS/CPAP）模式，再逐步降低呼吸容量和頻率，通過(guò)檢測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血氧飽和度、呼吸頻率等各項(xiàng)指標(biāo)，待各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定1天后開(kāi)始脫機(jī)，開(kāi)始時(shí)每天脫機(jī)2-3次，每次在30min～60min之間，以后逐漸增加到1-2小時(shí)，以后逐漸增加脫機(jī)次數(shù)和脫機(jī)時(shí)間，直到白天都有自主呼吸，才考慮夜間脫機(jī)[2]。脫機(jī)后改用鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)吸氧濃度，一般使血氧飽和度維持在92%以上，心率小于100次/分，呼吸頻率在15～25次/分。

1.3 觀察指標(biāo)

呼吸機(jī)依賴的病人均不同程度的出現(xiàn)呼吸肌力的下降，呼吸肌受累的程度與疾病的嚴(yán)重程度和呼吸機(jī)的實(shí)用天數(shù)密切相關(guān)。脫機(jī)的臨床指征：①原發(fā)病得到有效的控制，電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良得到有效的糾正，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)及呼吸肌基本恢復(fù)；②呼吸次數(shù)不超過(guò)30次/分，脫機(jī)后吸入氧分?jǐn)?shù)（FiO2）大于0.4時(shí)，PaO2大于60mmHg；③患者自主呼吸增強(qiáng)，斷開(kāi)呼吸機(jī)吸痰時(shí)無(wú)明顯呼吸困難。

長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)的病人一旦脫機(jī)，心理上往往比較恐懼，擔(dān)心呼吸困難，情緒上往往波動(dòng)比較大，此時(shí)需要向患者耐心的解釋，呼吸機(jī)輔助呼吸只是一種治療手段，已經(jīng)幫助患者成功的渡過(guò)危險(xiǎn)期，使其相信自己完全能夠自主呼吸。開(kāi)始讓病人呼吸時(shí)應(yīng)采用深而慢的呼吸方式，如果病人呼吸淺而促時(shí)應(yīng)指導(dǎo)病人提起胸廓，做深而慢的呼吸運(yùn)動(dòng)，向病人解釋脫機(jī)不是一步到位的，是一個(gè)反復(fù)的過(guò)程，早日消除內(nèi)心的恐懼和疑慮，與醫(yī)護(hù)人員配合治療，盡早脫機(jī)。

檢測(cè)呼吸，脫機(jī)后鼻導(dǎo)管給氧一般吸入3-6L/min，如果病人呼吸平靜，皮膚紅潤(rùn)，四肢溫暖，兩肺呼吸對(duì)稱，可以繼續(xù)脫機(jī)。如果病人呼吸急促，困難，呼吸道分泌物明顯增多，甚至出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、大汗淋漓，煩躁不安，血氧飽和度迅速下降等情況，應(yīng)立即接上呼吸機(jī)，防止呼吸肌疲勞而引起呼吸衰竭加重。

營(yíng)養(yǎng)支持也是能否成功脫機(jī)的重要條件。呼吸機(jī)依賴的病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，脫機(jī)后多因呼吸機(jī)無(wú)力而缺血缺氧，往往導(dǎo)致脫機(jī)失敗。因此，長(zhǎng)期長(zhǎng)期依賴靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人，必須實(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)，或者鼻飼管注食，進(jìn)食的原則是從少到多，從稀到稠，少食多餐，待病情許可的情況下給予腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療[3]，甚至輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)，使患者的一天的能量超過(guò)2000kcal，以利于患者機(jī)體的早日恢復(fù)。

2 結(jié)果

在2014年1月～2014年11月我院重癥醫(yī)學(xué)科運(yùn)用上訴方法對(duì)12例II型呼吸衰竭長(zhǎng)期呼吸機(jī)依賴的病人進(jìn)行脫機(jī)，成功脫機(jī)5例，2例病人5天內(nèi)脫機(jī)，其余病人10天內(nèi)脫機(jī)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房；因肺部感染，肺功能不全，無(wú)法脫機(jī)4例，繼續(xù)在我科輔助呼吸治療；3例患者脫機(jī)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥短期內(nèi)死亡。1例死于肺癌晚期多臟器功能衰竭，1例死于循環(huán)衰竭導(dǎo)致的心臟驟停，1例脫機(jī)后出現(xiàn)呼吸急促、困難，立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸后仍死于呼吸衰竭。

3 討論

呼吸機(jī)輔助呼吸是治療急性呼吸衰竭的有效手段，能夠快速緩解低氧血癥和二氧化碳潴留，患者在接受機(jī)械通氣治療時(shí)受諸多因素的影響，相應(yīng)的并發(fā)癥也比較多，常常會(huì)引起病情加重而死亡。尤其是脫機(jī)時(shí)對(duì)各項(xiàng)脫機(jī)因素的把握，以病人的安全為首要條件，一旦出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降等失敗征象，應(yīng)立刻繼續(xù)給予機(jī)械通氣。在具體的臨床觀察上如果病人脫機(jī)后呼吸頻率增加10次/分，心率增加20次/分，收縮壓增加20mmHg，血氧飽和度迅速下降到90%以下，急查血?dú)夥治?，提示低氧血癥或高碳酸血癥。常見(jiàn)脫機(jī)失敗的原因有肺部感染沒(méi)有完全控制，痰量較多，極度營(yíng)養(yǎng)不良，病人心理恐懼等因素。因此對(duì)疾病發(fā)展變化的有效把握，脫機(jī)時(shí)間的欠當(dāng)選擇，合適的體位，脫機(jī)前的心理疏導(dǎo)以及基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)條件的有效補(bǔ)充是成功脫機(jī)的關(guān)鍵，脫機(jī)時(shí)一定要循序漸進(jìn)，多觀察病人臨床癥狀的變化，主觀的感受等，另外，還應(yīng)該給患者創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境，減少治療中的不適感，建立非語(yǔ)言交流渠道[4]。因此，對(duì)于長(zhǎng)期依賴機(jī)械通氣呼吸衰竭的病人既不能過(guò)早脫機(jī)，導(dǎo)致脫機(jī)失敗而加重病情，又不能貽誤脫機(jī)時(shí)機(jī)，加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，針對(duì)不同的病人，根據(jù)不同的病情轉(zhuǎn)歸，采用個(gè)體化治療，力求達(dá)到令人滿意的效果。

［1］ 王保國(guó)主編.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.1

［2］ 鞠桂芳,劉國(guó)芳,于素娟,等.呼吸機(jī)依賴病人成功脫機(jī)的護(hù)理一例[J].實(shí)用護(hù)理雜志2003,19(7):233.

［3］ 陸連芳,魏朝霞.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病人呼吸機(jī)管道細(xì)菌污染的觀察與護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(12):8-9.

［4］ 劉金蘭.72例使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)病人的舒適護(hù)理[J].Chinese General Practice Nursing 2012,11(10):11.