陸 慧，吳元勇，朱 明

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terrible triad of the elbow)最早由Hotchkiss［1］于1996年提出，它是指肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，多因肘部嚴(yán)重的高能量損傷，常見(jiàn)于高處墜落傷和道路交通傷。臨床上相對(duì)少見(jiàn)，尤其是對(duì)此疾病的影像學(xué)資料認(rèn)識(shí)不夠，骨折塊較小而未引起足夠重視，容易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨折不愈合、畸形愈合及尺橈骨近端骨橋形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能。筆者2008年1月～2013年7月收治肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征15例患者均采用肘前方倒“Z”字形切口手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)4個(gè)月～2年的隨訪，骨折愈合，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組15例，男性10例，女性5例;年齡19～45歲，平均31歲。左側(cè)11例，右側(cè)4例。致傷原因:高處墜落傷8例，道路交通傷7例。尺骨冠突骨折按照Regan-Morrey分型［2］:Ⅰ型為冠突頂部骨折，8例;Ⅱ型為冠突骨折塊＜50%冠突高度，6例;Ⅲ型為冠突骨折＞50%冠突高度，1例。橈骨頭骨折按照Hotchkiss［3］提出的改良Mason分型:Ⅰ型為橈骨頭或頸骨折、無(wú)或微小移位(＜2mm)，5例;Ⅱ型為橈骨頭或頸骨折、移位≥2mm，9例;Ⅲ型為橈骨頭嚴(yán)重粉碎性骨折，1例。受傷后到骨科就診后立即行肘關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位石膏托固定，抬高患肢，待腫脹基本消退后行手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間為1～2周。

2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉，患者取仰臥位，患肢外展置于手術(shù)臺(tái)上，肘關(guān)節(jié)伸直和前臂旋后，上臂根部上氣囊止血帶。術(shù)前30min預(yù)防性使用1次抗生素，切口位于肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，呈倒“Z”字形，自屈肘側(cè)橫紋上方5cm處開(kāi)始，沿肱二頭肌向下向外越過(guò)肘關(guān)節(jié)前方延伸至肱橈肌內(nèi)側(cè)，長(zhǎng)12～15cm，切開(kāi)筋膜，注意保護(hù)前臂外側(cè)皮神經(jīng)。首先于切口近端肱二頭肌內(nèi)側(cè)辨認(rèn)正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈，并將血管、神經(jīng)束牽向外側(cè)，旋前圓肌牽向內(nèi)側(cè)。顯露肱肌后縱向銳性劈開(kāi)即可清楚暴露冠狀突骨塊及肱骨滑車，可用Bold空心螺釘、骨片釘或張力帶鋼絲以及縫線固定移位的冠狀突，同時(shí)修復(fù)前方關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶，再將肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，在肱二頭肌和肱橈肌間隙內(nèi)顯露橈神經(jīng)，并將其連同肱橈肌一起牽向外側(cè)，顯露肘關(guān)節(jié)囊前側(cè)并縱向切開(kāi)，暴露橈骨頭，前臂旋前旋后找到橈骨頭骨折處，用Bold螺釘、骨片釘或克氏針固定骨折并修復(fù)前方關(guān)節(jié)囊，根據(jù)術(shù)中肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性決定是否修復(fù)橈側(cè)副韌帶。本組1例橈骨頭骨折嚴(yán)重粉碎，無(wú)法固定，征求患者及家屬同意行橈骨頭切除。

3 術(shù)后處理與康復(fù)

術(shù)后切口常規(guī)引流24～48h并行抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥治療，第2天開(kāi)始逐漸行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。白天分上、下午2個(gè)時(shí)段，有限地、個(gè)體化行肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸鍛煉，其余時(shí)間行石膏托或可活動(dòng)外固定支具固定于屈肘90°前臂旋前位。外固定一般于術(shù)后6～8周拆除，此后加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)肌力鍛煉，但3個(gè)月內(nèi)避免肘關(guān)節(jié)外翻受力。

結(jié) 果

本組15例均獲得隨訪4個(gè)月～2年，平均20個(gè)月。骨折復(fù)位及愈合良好，無(wú)畸形愈合，平均愈合時(shí)間為12周(8～20周)。肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度平均為105．5°，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度平均為122°，無(wú)肘關(guān)節(jié)僵硬及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷并發(fā)癥。隨訪結(jié)果采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分［4］:優(yōu)4例，良8例，一般3例。1例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，為切口脂肪液化，經(jīng)過(guò)積極換藥處理，傷口愈合。

討 論

1 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的損傷機(jī)制與特點(diǎn)

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是肘關(guān)節(jié)的一種嚴(yán)重?fù)p傷，即指伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折的肘關(guān)節(jié)后脫位，常合并有內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷，常見(jiàn)于道路交通傷及墜落傷。由于創(chuàng)傷較重，患者肘關(guān)節(jié)會(huì)遺留不同程度功能障礙。其損傷機(jī)制為受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)處于伸直位或輕度屈曲位時(shí)遭受縱向高能量壓縮剪切暴力，受傷暴力沿尺橈骨上端向近側(cè)沖擊并向后上方移位［5］。其中尺骨冠突與肱骨滑車撞擊，導(dǎo)致尺骨冠突骨折，常合并尺側(cè)副韌帶撕裂;橈骨頭外側(cè)與肱骨小頭發(fā)生撞擊，產(chǎn)生橈骨頭骨折，骨折塊常向外下或后外下移位，很少出現(xiàn)向近端或向內(nèi)側(cè)的移位。當(dāng)傳達(dá)暴力使肘關(guān)節(jié)繼續(xù)過(guò)度后伸時(shí)，尺骨鷹嘴沖擊肱骨下端的鷹嘴窩，產(chǎn)生一種有力的杠桿作用，使肘關(guān)節(jié)囊前壁撕裂，肱骨下端繼續(xù)前移，尺骨鷹嘴向后移，形成肘關(guān)節(jié)后脫位［6］。Wake等［7］通過(guò)二維有限元分析及靜態(tài)載荷試驗(yàn)?zāi)M肘關(guān)節(jié)骨折脫位模型，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)損傷類型與受傷當(dāng)時(shí)肘關(guān)節(jié)所處的位置有明確關(guān)系。其主要損傷機(jī)制多由傳達(dá)暴力和杠桿作用所造成。維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)包括骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)。Heim［8］提出了肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定環(huán)的概念，將肘關(guān)節(jié)分為4柱，典型的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征常累及肘關(guān)節(jié)前、內(nèi)和外側(cè)柱，因此導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)。目前認(rèn)為尺骨冠狀突骨折是肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷中尤為重要的一項(xiàng)因素。冠狀突既是肘關(guān)節(jié)前柱的重要組成部分，又是內(nèi)側(cè)柱的主要組成部分。冠狀突骨折在兩方面影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性:一是阻擋作用喪失，肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)冠狀突在前方起阻擋作用，防止后脫位;二是內(nèi)側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)的撕脫，該韌帶損傷，將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定［9］。肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)程度與尺骨滑車窩解剖形態(tài)重建的完整性正相關(guān)，因此目前主張即使是Ⅰ型冠狀突骨折也要復(fù)位固定，同時(shí)修復(fù)尺側(cè)副韌帶對(duì)維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也起著至關(guān)重要的作用［10］。橈骨頭骨折可使橈骨頭塌陷而變?yōu)闄E圓形或影響橈骨頭內(nèi)側(cè)1/2的光滑外形，可造成前臂旋轉(zhuǎn)受限、活動(dòng)時(shí)疼痛及近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)和肱尺關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨頭和尺骨冠狀突骨折時(shí)，冠狀突骨折多為Ⅰ型和Ⅱ型，橈骨頭骨折也多為Ⅰ型和Ⅱ型，這可能與暴力在不同的作用時(shí)期終止，減少了暴力的繼續(xù)作用有關(guān)，也盡可能避免了手術(shù)當(dāng)中要做橈骨頭假體置換或者冠狀突重建的可能。本組15例患者中，只有1例橈骨頭Ⅲ型骨折無(wú)法固定采用了橈骨頭切除手術(shù)。

2 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的分類

目前還沒(méi)有對(duì)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征這一復(fù)雜損傷的獨(dú)立、統(tǒng)一的分類方法，故針對(duì)此類損傷仍采用各自的分類標(biāo)準(zhǔn)。其中冠狀突骨折最常用的臨床分類方法為Regan和Morrey提出的分類法，此方法基于肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上骨折塊的大小，主要分為3型，Ⅰ型為冠狀突尖部骨折，Ⅱ型骨折塊高度小于或等于冠狀突高度的50%，Ⅲ型骨折塊高度大于冠狀突高度的50%。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中最常見(jiàn)的為Ⅰ和Ⅱ型。冠狀突高度指尺骨冠狀突尖至滑車切跡最低點(diǎn)的垂直距離。橈骨頭骨折分類較常用的是Hotchkiss提出的改良Mason分類法，主要根據(jù)橈骨頭骨折塊的移位及粉碎程度分為3型，Ⅰ型骨折為無(wú)移位或移位＜2mm，無(wú)旋轉(zhuǎn)功能障礙，不影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;Ⅱ型骨折移位＞2mm，為相對(duì)簡(jiǎn)單的粉碎性骨折，此類骨折前臂旋轉(zhuǎn)受限，需手術(shù)治療;Ⅲ型骨折移位或粉碎以致無(wú)法重建，需切除或假體置換。

3 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)治療

3.1 治療原則及目的 Pugh等［11］提出了“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”的標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)范，主要包括:(1)恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)(盡可能保留橈骨頭，無(wú)法保留則行假體置換術(shù));(2)對(duì)冠突骨折行內(nèi)固定;(3)修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)關(guān)節(jié)囊;(4)選擇性修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶;(5)輔以鉸鏈外固定支架治療;(6)早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬。Toros等［12］認(rèn)為術(shù)中修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶及預(yù)防性進(jìn)行尺神經(jīng)松解至關(guān)重要，這樣能夠減少因內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后可能出現(xiàn)的尺神經(jīng)并發(fā)癥及提高患者滿意度。故手術(shù)治療的目的在于最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能和外形，而且盡可能減少創(chuàng)傷，以利于早期功能鍛煉，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)功能，減少骨折脫位后的并發(fā)癥。

3.2 治療現(xiàn)狀 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者以高能量損傷多見(jiàn)，局部創(chuàng)傷大，可能為多發(fā)傷，增加了治療難度。本組15例患者中有14例冠突骨折塊＜50%冠突高度，這與Doornberg和Ring［13］的研究基本一致，說(shuō)明恐怖三聯(lián)征中冠突骨折多為較小的骨折塊。劉萬(wàn)軍等［14］比較橈骨頭切除與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療MasonⅢ型橈骨頭骨折，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定組在伸肘、旋前以及旋后肌力及發(fā)生肘關(guān)節(jié)退變的危險(xiǎn)性方面均優(yōu)于橈骨頭切除組，表明橈骨頭應(yīng)盡量予以保留。目前手術(shù)治療一般選擇單純外側(cè)入路，如果顯露或操作困難，可考慮加用內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位克氏針或螺釘內(nèi)固定。但由于顯露范圍有限，增加了手術(shù)中復(fù)位難度，切口較多，加重了創(chuàng)傷，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，且增加了患者術(shù)后痛苦及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。

3.3 治療體會(huì)

3.3.1 手術(shù)入路 筆者采用肘關(guān)節(jié)前方倒“Z”字形切口，通過(guò)肱二頭肌內(nèi)、外側(cè)間隙，分別顯露尺骨冠狀突及橈骨頭，無(wú)需采用內(nèi)、外側(cè)雙切口，減少了對(duì)軟組織的剝離，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，并縮短了手術(shù)時(shí)間(60～90 min)，出血量在30～50mL。這與葉鋼等［15］所采用前內(nèi)側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的入路基本相同，只是本組患者按照McKee等［16］治療恐怖三聯(lián)征的手術(shù)規(guī)范，先行尺骨冠突骨折固定后再行橈骨頭骨折固定及修復(fù)相應(yīng)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶。

筆者認(rèn)為該入路可以直接同時(shí)良好地顯露尺骨冠狀突骨折塊，可將嚴(yán)重的II型及以上骨折解剖復(fù)位固定，并能重建尺側(cè)副韌帶，獲得較好的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，早期進(jìn)行功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能可得到明顯改善。而單一外側(cè)入路很難直視下顯露尺骨冠突及附著其上的肱二頭肌止點(diǎn)，更難以保證有效的固定和修復(fù)，這也導(dǎo)致了術(shù)后的長(zhǎng)期固定，不能早期功能鍛煉，未能使患者肘關(guān)節(jié)功能得到理想恢復(fù)。K?licke等［17］對(duì)27例恐怖三聯(lián)征患者術(shù)后療效影響因素進(jìn)行分析，認(rèn)為獲得良好功能的前提是穩(wěn)定固定或重建冠突以及早期功能鍛煉。本組15例患者術(shù)中視野清晰，復(fù)位良好，術(shù)后無(wú)肌力下降、神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)等情況，但應(yīng)注意術(shù)中保護(hù)肘內(nèi)側(cè)間隙的肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)、外側(cè)間隙的橈動(dòng)脈及神經(jīng)，術(shù)中牽拉時(shí)需連同肌瓣?duì)坷?，避免造成醫(yī)源性損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥。

3.3.2 手術(shù)中內(nèi)固定物的選擇 在選擇橈骨頭骨折內(nèi)固定物時(shí)，應(yīng)根據(jù)橈骨頭骨折塊的大小，選擇合適的內(nèi)固定物。若骨折塊較大，采用2枚Bold螺釘交叉固定，因其有雙向加壓、可沉頭固定、更加穩(wěn)定可靠、不用二次手術(shù)取出的優(yōu)點(diǎn)，可早期功能鍛煉，減少后遺癥的發(fā)生。本組未采用可吸收螺釘，原因在于其螺紋相對(duì)較淺，不能很好加壓固定，骨折塊固定不牢固，影響術(shù)后功能康復(fù)鍛煉。尺骨冠突骨折塊一般來(lái)說(shuō)均較小，選擇2枚Bold螺釘固定較為困難，故一般加用1枚骨片釘或克氏針固定，有時(shí)需采用克氏針張力帶固定，甚至在無(wú)法選擇內(nèi)固定物時(shí)需采用縫線固定。本組有1例尺骨冠突骨折無(wú)法行螺釘固定，采用縫線編織縫合固定。

綜上，對(duì)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征應(yīng)重視其早期診斷、早期手術(shù)治療及術(shù)后早期功能鍛煉。

［1］Hotchkiss RN．Fractures and dislocations of the elbow//Rockwood CA，Green DP，Bucholz JD，et al．Rockwood and Green’s Fractures in Adults［M］．4th ed．Philadelphia:Lippincott-Raven，1996:929-1024．

［2］Regan W，Morrey B．Fractures of the coronoid process of ulna［J］．JBone Joint Surg，1989，71(9):1348-1354．

［3］Hotchkiss RN．Displaced fractures of the radial head:internal fxation or excision［J］．J Am Acad Orthop Surg，1997，5(1):1-10．

［4］王艷華，張殿英．肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估的現(xiàn)狀［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(10):987-990．

［5］Seijas R，Joshi N，Hernandez A，et al．Terrible triad of the elbow:role of the coronoid process:a case report［J］．J Orthop Surg(Hong Kong)，2005，13(3):296-299．

［6］王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷［M］．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:873-876．

［7］Wake H，Hashizume H，Nishida K，et al．Biomechanical analysis of the mechanism of elbow fracture-dislocations by compression force［J］．J Orthop Sci，2004，9(1):44-50．

［8］Heim U．Kombinierte verletzungen von radius and ulna im proximalen untearmsegment［J］．Hefte Unfallchir，1994，241:61-79．

［9］Ring D，Jupiter JB，Zilberfarb J．Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid［J］．Bone Joint Surg(Am)，2002，84A(4):547-551．

［10］Ablove RH，Moy OJ，Howard C，et al．Ulnar coronoid process an anatomy:possible implications for elbow in stability［J］．Clin Orthop Relat Res，2006，449:259-261．

［11］Pugh DM，Wild LM，Schemitsch EH，et al．Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2004，86A(6):1122-1130．

［12］Toros T，Ozaksar K，Sügün TS，et al．The effect of medial side repair in terrible triad injury of the elbow［J］．Acta Orthop Traumatol Turc，2012，46(2):96-101．

［13］Doornberg JN，Ring D．Coronoid fracture patterns［J］．J Hand Surg(Am)，2006，31(1):45-52．

［14］劉萬(wàn)軍，王維光，劉云鵬，等．MasonⅢ型粉碎性橈骨小頭骨折不同手術(shù)方法療效分析［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(2):127-130．

［15］葉鋼，高真國(guó)，彭朝安，等．前內(nèi)側(cè)入路治療恐怖三聯(lián)征的療效分析［J］．華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，39(5):731-732．

［16］McKee MD，Pugh DMW，Wild LM，et al．Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures．Surgical techniques［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(S1):22-32．

［17］K?licke T，Muhr G，F(xiàn)rangen TM．Dislocation of the elbow with fractures of the coronoid process and radial head［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(10):925-931．