柏晏杰，周文玲 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院眼科，湖北 荊州434000）

1 背景

1.1 眼化學(xué)灼傷

隨著化學(xué)工業(yè)的發(fā)展，眼化學(xué)灼傷有逐年增多的趨勢(shì)，約占眼外傷的10%左右。致眼損傷的化學(xué)物質(zhì)主要為酸堿類化學(xué)物質(zhì) （如硫酸、硝酸、鹽酸、氨水、燒堿、甲醛、酚、硫化氫等），多為液體或氣體［1～3］。臨床癥狀為反射眼瞼痙攣、結(jié)膜充血、角膜緣缺血、角膜混濁和眼周損害，且患者常叫痛、畏光、視力模糊并有異物感［4］。并發(fā)癥包括角膜或結(jié)膜瘢痕、角膜糜爛、穿孔或鈣化、視力惡化和永久丟失［5］。

1.2 眼睛沖洗

研究表明，在眼化學(xué)灼傷最初就開(kāi)始沖洗，對(duì)臨床治療和預(yù)后效果最好［6］。眼沖洗液種類較多，因?yàn)樯睇}水和自來(lái)水的低成本而最常用［7］，還包括乳酸林格氏溶液、磷酸鹽緩沖溶液、平衡鹽溶液和高滲透壓的液體如敵腐特靈［8］。眼沖洗的最佳時(shí)間還沒(méi)有設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，有人建議依據(jù)結(jié)膜穹窿處的淚膜pH值測(cè)量來(lái)決定停止眼睛沖洗的時(shí)間，當(dāng)pH值在7.3～8.0間就停止［9］。也有人提出，沖洗時(shí)間應(yīng)持續(xù)一個(gè)特定的最短時(shí)期，如15～30min［10，11］。

2 目的

這篇研究的目的是呈現(xiàn)眼化學(xué)灼傷后具有可用性的沖洗方法，來(lái)作出更佳的臨床治療決策。

3 方法

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型 對(duì)隨機(jī)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，成人或兒童眼化學(xué)灼傷后的應(yīng)急處理－沖洗方法的有效性比較試驗(yàn)進(jìn)行了評(píng)價(jià)。對(duì)非隨機(jī)試驗(yàn)，回顧性和前瞻性觀察研究中患者接受不同的眼沖洗方法的治療過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行了分析。

2）參與者類型 研究涉及人員為眼化學(xué)灼傷的成年人 （18歲及以上）或兒童 （0至18歲）。

3）干預(yù)措施 下列眼沖洗方法類型的研究被納入：第一次開(kāi)始沖洗眼睛的時(shí)間，眼沖洗液的種類，眼沖洗液的量，眼沖洗的持續(xù)時(shí)間，眼沖洗液的流速，眼沖洗液的溫度。

4）結(jié)果指標(biāo) 主要結(jié)果：沖洗后及時(shí)觀察測(cè)定淚膜的pH值、癥狀的嚴(yán)重程度 （如疼痛、充血）、視力敏感度、眼壓。

次要結(jié)果：眼部并發(fā)癥如角膜糜爛、角膜鈣化、角膜混濁、結(jié)膜疤痕?；颊邎?bào)告的結(jié)果：滿意度、舒適度。臨床結(jié)果：視力恢復(fù)時(shí)間、角膜表皮細(xì)胞再生時(shí)間、住院時(shí)間。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

該系統(tǒng)評(píng)價(jià)在英文和中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索了到2014年6月為止眼化學(xué)灼傷后沖洗方法的研究，并排除了以下類型的研究：?jiǎn)尾±龍?bào)告，敘述報(bào)告，文獻(xiàn)綜述，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，臨床指南，臨床試驗(yàn)或?qū)＜乙庖?jiàn)的文章；體外或離體研究；涉及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和健康志愿者的研究。

3.3 檢索策略

檢索了PubMed、EMbase、cnki和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)到2014年6月為止的大量隨機(jī)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和觀察性研究試驗(yàn)及納入研究中的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：眼化學(xué)傷、沖洗。英文檢索詞包括：Ophthalmology、eye Burns、eye Injuries、ocular chemical burns、Ophthalmic Solutions、eye irrigation。所有檢索均采用主題詞 ［MEDLINE （Mesh）、EMbase（EMTREE）］與自由詞相結(jié)合的方法，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整。如納入研究的報(bào)告不詳或資料缺乏，通過(guò)與作者聯(lián)系獲取。

阿斯頓·馬丁Vantage圓潤(rùn)的外觀和立體感十足的造型散發(fā)著令人難以抗拒的魅力，作為一輛兼顧性能和豪華質(zhì)感的跑車，我們也能理解為什么阿斯頓·馬丁會(huì)為Vantage的方向盤(pán)提供電動(dòng)調(diào)節(jié)功能了。這種搭配的好處在于，我們可以優(yōu)雅地坐在用料考究的真皮座椅上仔細(xì)調(diào)整方向盤(pán)的角度，甚至可以啟動(dòng)座椅通風(fēng)功能獨(dú)享最適宜的溫度。在這樣的精致氣息中，一股優(yōu)越感油然而生。

3.4 資料提取及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，判斷是否納入評(píng)價(jià)，如有爭(zhēng)議由第三方依據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)討論判定。依據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量：①隨機(jī)序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③研究者和受試者施盲；④結(jié)局評(píng)估的盲法；⑤不完整結(jié)果數(shù)據(jù)；⑥選擇性報(bào)告結(jié)果；⑦其他偏倚。

3.5 數(shù)據(jù)分析

根據(jù)眼沖洗方法對(duì)納入研究進(jìn)行分類，包括第一次開(kāi)始沖洗眼睛的時(shí)間，眼沖洗液的種類和眼沖洗的持續(xù)時(shí)間。通過(guò)納入研究的研究設(shè)計(jì)、設(shè)置、人群、樣本量、干預(yù)措施和臨床結(jié)果進(jìn)行了臨床和方法學(xué)異質(zhì)性評(píng)估。由于研究間的異質(zhì)性大而沒(méi)有做Meta分析，因此研究結(jié)果以敘述總結(jié)的方式呈現(xiàn)。

4 結(jié)果

4.1 檢索結(jié)果

共搜索到潛在的相關(guān)研究文獻(xiàn)一百多篇，其中中文文獻(xiàn)7篇。由于研究重復(fù)、研究的超驗(yàn)性質(zhì)、主題和研究設(shè)計(jì)不相關(guān)，有一百篇文獻(xiàn)被排除。另外，由于眼沖洗液類型未說(shuō)明［12］、研究結(jié)果描述不清楚［13，14］，三個(gè)相關(guān)文獻(xiàn)也被排除。有7篇中文文獻(xiàn)由于干預(yù)措施的類型、檢查結(jié)果、數(shù)據(jù)分析方法、眼沖洗方法效果的細(xì)節(jié)描述不充足也被排除［15～21］。最后剩下4篇英文文獻(xiàn)被納入研究分析。

4.2 納入研究的詳細(xì)資料

一共有四項(xiàng)研究涉及302例眼化灼傷患者被納入。其中一項(xiàng)研究采用了前瞻性、雙盲、隨機(jī)交叉設(shè)計(jì)［22］，有兩項(xiàng)觀察描述性研究是病歷的回顧性分析［23，24］，還有一項(xiàng)前瞻性、觀察性研究［25］。

Herr和Saari等的研究中患者為11和172例，灼傷的眼睛數(shù)量為12和194只［22，23］。Saari等的研究中患者的年齡范圍是2～75歲，其中17例小于18歲［23］。Ikeda和Merle等的研究中患者平均年齡是30～53歲［24，25］。Herr等的研究中未提供患者的年齡信息。

4.3 干預(yù)措施的類型

Ikeda等檢測(cè)了53例眼睛被堿燒傷的患者在現(xiàn)場(chǎng)迅速用自來(lái)水沖洗的效果。另三項(xiàng)研究探討了不同醫(yī)院制定的眼沖洗方法的效果，其中兩項(xiàng)研究探討了77例眼化學(xué)灼傷患者使用不同類型沖洗液的效果，Saari等在172例患者中比較了延長(zhǎng)眼睛沖洗時(shí)間和常規(guī)沖洗之間的效果。

4.4 干預(yù)措施的效果

1）首次開(kāi)始眼睛沖洗的時(shí)間 在Ikeda等的研究中［24］，其中36例堿燒傷患者 （49只眼睛）在受傷現(xiàn)場(chǎng)迅速進(jìn)行了沖洗，另17例患者 （29只眼睛）沒(méi)有立即進(jìn)行眼沖洗。36例患者中有26例患者沖洗時(shí)間持續(xù)了5～20min，有10例患者持續(xù)了30～60min。所有53例患者都被送往醫(yī)院急診室和眼科進(jìn)一步接受30～60min、500～1000ml生理鹽水的沖洗。其中立即沖洗組患者明顯比沒(méi)有立即沖洗組患者年輕 （平均年齡分別為30歲和53歲），并且立即沖洗組患者從受傷到醫(yī)院開(kāi)始就診的平均時(shí)間也明顯要短 （分別為1.8h和4.2h）。

在醫(yī)院內(nèi)眼睛沖洗后的檢查中發(fā)現(xiàn)立即沖洗組的眼睛糜爛患病率 （24%）比非立即沖洗組 （86%）顯著要低。因?yàn)橛械幕颊咴跊_洗后沒(méi)做結(jié)膜囊的pH值檢查，在立即沖洗組有34只眼睛的pH值在正常范圍內(nèi)，但是非沖洗組有21只眼睛的pH值在7.8～8.4內(nèi)，而需要用生理鹽水作進(jìn)一步?jīng)_洗。檢查發(fā)現(xiàn)兩組患者的眼內(nèi)壓都在正常范圍內(nèi)，立即沖洗組視力敏感度好的患者比非沖洗組的顯著要高（92%，21%）。這個(gè)研究還發(fā)現(xiàn)立即眼沖洗組的2度眼灼傷 （Hughes分級(jí)）比非沖洗組顯著要低（24%，86%）。立即沖洗組的角膜傷口愈合平均時(shí)間比非沖洗組顯著縮短 （8d，29d）。

2）眼沖洗液的類型 Herr等人1991年在控制條件下進(jìn)行了11例化學(xué)燒傷患者 （12只眼睛）的沖洗液研究［22］。每個(gè)患者用500ml的生理鹽水、乳酸林格氏液、加碳酸氫鈉的生理鹽水和平衡鹽溶液（BSS Plus，Alcon美國(guó)），然后分別以隨機(jī)的順序送入急診室。結(jié)果顯示，更多的患者愿意接受BSS Plus，乳酸林格氏液和加碳酸氫鈉的生理鹽水次之，生理鹽水接受度最低。其中7名患者被詢問(wèn)以評(píng)價(jià)沖洗液的不適度，BSS Plus導(dǎo)致的不適度最低，并且舒適度顯著高于生理鹽水。所有4個(gè)沖洗液產(chǎn)生的結(jié)膜pH值都正常。

Merle等進(jìn)行了66例成人 （104只眼睛）眼部堿燒傷的研究［25］。其中，48只眼睛 （46%）用500ml的生理鹽水沖洗，56只眼睛 （54%）用500ml敵腐特靈液沖洗。所有66例患者在受傷現(xiàn)場(chǎng)立即使用水或礦泉水沖洗眼睛，從受傷到在醫(yī)院接受沖洗之間的平均時(shí)間為4.7±7.3h。結(jié)果表明，在1度和2度眼灼傷時(shí)，敵腐特靈液組表皮細(xì)胞再生的時(shí)間顯著短于生理鹽水組；3度眼灼傷時(shí)，再生時(shí)間沒(méi)有顯著差異。還發(fā)現(xiàn)1、2和3度眼灼傷后最終的視覺(jué)敏感度，2度和3度灼傷后角膜混濁程度在兩組間無(wú)顯著差異。

3）眼沖洗的持續(xù)時(shí)間 Saari等進(jìn)行了53例患者 （30.8%）接受延長(zhǎng)時(shí)間的沖洗和119例患者（69.2%）接受常規(guī)沖洗的研究［23］，有17例患者小于18歲。所有患者都在受傷現(xiàn)場(chǎng)立即用水沖洗了眼睛，然后在醫(yī)院用生理鹽水沖洗眼睛。那些受傷程度嚴(yán)重并且灼傷在6h內(nèi)的患者，進(jìn)行了延長(zhǎng)時(shí)間的1至2h1000ml的生理鹽水沖洗。

57例酸燒傷患者中有27例接受延長(zhǎng)時(shí)間的沖洗。在經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)時(shí)間與常規(guī)沖洗后繼續(xù)呆在醫(yī)院治療的平均持續(xù)時(shí)間分別為4.8d和9.5d。延長(zhǎng)時(shí)間沖洗后，患者視力敏感度正常，接受常規(guī)沖洗患者的視力敏感度是否正常沒(méi)有數(shù)據(jù)證明。

64例堿燒傷患者有22例接受延長(zhǎng)時(shí)間的沖洗。在經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)時(shí)間與常規(guī)沖洗后繼續(xù)呆在醫(yī)院治療的平均持續(xù)時(shí)間分別為5.4d和7.8d。延長(zhǎng)時(shí)間沖洗后，患者視力敏感度正常。接受常規(guī)沖洗的患者，有1例是被砂漿和水泥燒傷，最終視力敏感度低于0.1，有2例被氫氧化鈉燒傷而造成失明。

另51例其他類型眼化學(xué)傷患者有4人接受延長(zhǎng)時(shí)間的沖洗，但沒(méi)有數(shù)據(jù)說(shuō)明不同沖洗方法后治療時(shí)間是否有差異。接受延長(zhǎng)時(shí)間和常規(guī)沖洗后的患者最終視力敏感度均正常。

5 討論

本文獻(xiàn)研究是為了比較眼化學(xué)傷沖洗方法的有效性以此提高對(duì)患者的治療效果，但這些研究由于存在方法學(xué)上的缺陷可能出現(xiàn)有偏向的結(jié)果。

在Ikeda等的研究中，雖然在現(xiàn)場(chǎng)立即沖洗組比非沖洗組的角膜糜爛患病率低，角膜傷口愈合平均時(shí)間短，并且結(jié)膜囊pH值在正常范圍內(nèi)，但是還應(yīng)考慮其他的因素，因?yàn)閮山M之間有顯著差異。例如，立即沖洗組患者明顯要年輕些，立即沖洗組患者從受傷到醫(yī)院開(kāi)始就診的平均時(shí)間也明顯要短。這些混和因素應(yīng)在最后的分析中考慮到。此外，研究中未提供致病化學(xué)品的濃度和眼灼傷的持續(xù)時(shí)間，因此難以評(píng)估眼灼傷的嚴(yán)重程度。

而判斷不同類型眼沖洗液有效性的證據(jù)也不太充足。在Herr等人的研究中發(fā)現(xiàn)，更多的患者首選BSS Plus作眼充洗液。BSS Plus相比其他沖洗液造成的不適度最低。但是，該研究隨機(jī)分配的方法細(xì)節(jié)不完善，并且樣本量太小。11例患者中只有7例評(píng)價(jià)了不適度的水平，也沒(méi)有報(bào)告不適度測(cè)量結(jié)果的有效性和可靠性。而且也未提供患者從受傷到醫(yī)院開(kāi)始就診之間的時(shí)間及受傷程度。

在Merle等的研究中，在1度和2度眼灼傷時(shí)，敵腐特靈液組表皮細(xì)胞再生的時(shí)間顯著短于生理鹽水組。但應(yīng)謹(jǐn)慎考慮，因?yàn)閮山M之間有顯著差異，如兩組患者從受傷到接受沖洗的時(shí)間相比有延遲 （生理鹽水組平均時(shí)間76.3min，敵腐特靈液組平均時(shí)間33min）。

也沒(méi)有充足的證據(jù)來(lái)判斷眼灼傷后最佳沖洗持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，且只有Saari等的研究中包含了兒童群體。研究對(duì)兩組患者受傷的嚴(yán)重程度以及兒童和成人的治療方法是否相同提供的信息有限，而不能確定延長(zhǎng)沖洗時(shí)間效果。并且還不清楚進(jìn)行延長(zhǎng)時(shí)間的1至2h1000ml的生理鹽水沖洗是基于臨床的判斷，還是應(yīng)該基于測(cè)定的淚膜pH值。結(jié)果顯示部分患者在經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)時(shí)間沖洗后繼續(xù)呆在醫(yī)院治療的持續(xù)時(shí)間要短些，但是不能比較兩組間的視力敏感度差異，因?yàn)闆](méi)有接受常規(guī)沖洗后患者最終視力敏感度數(shù)據(jù)。

并且搜索到的研究中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在患者眼化學(xué)傷后，比較不同容量、流速和溫度下的眼沖洗液有效性研究。由于提供的數(shù)據(jù)不足，并只有一項(xiàng)研究包括兒童群體，因此這篇文獻(xiàn)研究有一些限制。

總而言之，當(dāng)前還沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)確定最佳的眼沖洗方法治療成人或兒童的眼化學(xué)傷。當(dāng)眼睛被堿灼傷后立即用自來(lái)水沖洗有更好的治療結(jié)果，這篇文獻(xiàn)研究中，沖洗液包括生理鹽水、乳酸林格氏液、加碳酸氫鈉的生理鹽水、BSS Plus和敵腐特靈液治療眼睛都產(chǎn)生了效果，建議在醫(yī)院內(nèi)使用這些沖洗液。

因此，還需要設(shè)計(jì)更好的隨機(jī)試驗(yàn)，以進(jìn)一步研究有效的眼沖洗方法。進(jìn)一步的試驗(yàn)應(yīng)考慮不同年齡人群的樣本及相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)，包括受傷類型和嚴(yán)重程度、致病的化學(xué)物質(zhì)、受傷到開(kāi)始眼沖洗之間的時(shí)間和急救管理等潛在的混雜因素，這些都可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果，需要采取相應(yīng)措施來(lái)處理。

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