Surendra Kumar Karna （長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州434023）

魏華，易村犍 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州434000）

近年來剖宮產(chǎn)率顯著增加，最常見的指征是有剖宮產(chǎn)史。最近幾年，剖宮產(chǎn)后再次妊娠嘗試經(jīng)陰道試產(chǎn)的病例逐年增加。但是對于這一類患者存在著子宮破裂和新生兒窒息等高風(fēng)險(xiǎn)，所以管理上非常困難。在進(jìn)行嘗試之前，我們應(yīng)該充分權(quán)衡利與弊。這一類病人的選擇必須非常嚴(yán)格。隨著這方面經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，風(fēng)險(xiǎn)和利益能更加容易辨別。

最近的研究表明，剖宮產(chǎn)后再次妊娠嘗試經(jīng)陰道分娩失敗后增加了母體的并發(fā)癥，所以有學(xué)者［1］提出“一次剖宮產(chǎn)，則終身分娩需剖宮產(chǎn)”。這也是為什么在二十世紀(jì)的美國，一旦婦女采取剖宮產(chǎn)分娩后，在隨后的分娩中均采取剖宮產(chǎn)方式的原因。剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的發(fā)生率從1980年的3%上升到1996年的28.3%，隨后又迅速下降到2006年的8.5%［2］。為什么剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩率變化如此劇烈？在過去的四十年里，婦女們普遍采取這樣一種“一次剖宮產(chǎn)，則終身分娩需剖宮產(chǎn)”的分娩模式。其實(shí)這四十年里，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率是60%到80%，一直沒有變化［3］。而分娩期發(fā)生子宮破裂的發(fā)生率是3.2‰，也沒有發(fā)生變化［4，5］。2010年3月，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）召開了共識發(fā)展會，議題為“剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩”，會議明確提出，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩率的減低弊大于利［5］。目前的剖宮產(chǎn)率是33.8%，這意味著每年有3.28億婦女將采取剖宮產(chǎn)方式分娩，并且將承擔(dān)由于剖宮產(chǎn)手術(shù)所帶來的一系列不良結(jié)局?！耙淮纹蕦m產(chǎn)，則終身分娩需剖宮產(chǎn)”應(yīng)該改為“剖宮產(chǎn)后，盡量陰道分娩”。

筆者查閱了從1916年到2014年所有關(guān)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)將相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

1 剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的優(yōu)勢與風(fēng)險(xiǎn)

相對于有計(jì)劃的重復(fù)剖宮產(chǎn)，陰道分娩有許多優(yōu)點(diǎn)。盡可能的避免腹部重大手術(shù)，對胎兒及母體都要安全得多。減少了感染及其他手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如產(chǎn)后出血、母體輸血、損傷母體膀胱及腸管等；減少了子宮切除的機(jī)會；可縮短產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間；減少了多次剖宮產(chǎn)可能帶來的胎盤位置的異常 （如前置胎盤，胎盤植入）；減少了住院時(shí)間及降低了住院費(fèi)用；有利于母乳喂養(yǎng)；降低了新生兒呼吸困難的風(fēng)險(xiǎn)［6～8］。

對于剖宮產(chǎn)后再次妊娠，一旦分娩過程不順利，需要進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，有子宮切口處瘢痕裂開或破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加了孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)。陰道試產(chǎn)失敗可以引起子宮破裂，或盆底功能障礙。

2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的管理

2.1 咨詢

擬采取剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的婦女進(jìn)行咨詢非常重要，對于這一類婦女應(yīng)該鼓勵(lì)和支持。她們應(yīng)該被充分告知陰道分娩過程中的利與弊，她們也應(yīng)該了解在此過程中相對于急診剖宮產(chǎn)會增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。雖然產(chǎn)時(shí)胎兒死亡的發(fā)生是罕見的，但相對于急診剖宮產(chǎn)而言，在陰道分娩過程中胎兒死亡的發(fā)病率仍有升高［9］。

2.2 病人的選擇

1）剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證：①病人有不超過兩次剖宮產(chǎn)術(shù)史并隨后有陰道分娩史；②若患者無陰道分娩史則僅有一次剖宮產(chǎn)術(shù)史；③患者必須既往是子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，并且沒有“T”形的切口延裂，如果對前次剖宮產(chǎn)的切口不清楚，則不適合陰道試產(chǎn)［10，11］；④患者沒有其他子宮手術(shù)史，如子宮肌瘤剔除術(shù)穿透宮腔等［11］；⑤確定為單胎妊娠；⑥胎方位正常；⑦患者骨盆大小正常。

2）剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的禁忌證：①妊娠超過40周；②孕婦年齡超過35周歲；③估計(jì)胎兒體重超過4.5kg；④患者肥胖，或有子癇等產(chǎn)科并發(fā)癥；⑤孕婦骨盆過小；⑥距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間不足18個(gè)月；⑦孕婦前次剖宮產(chǎn)采取子宮體部切口或子宮下段切口有延裂，或曾經(jīng)有其他子宮手術(shù)史［12］；⑧存在與上次剖宮產(chǎn)相同的手術(shù)指征；⑨患者存在產(chǎn)科合并癥或產(chǎn)科相關(guān)疾病，如前置胎盤；⑩此前有兩次以上剖宮產(chǎn)史，并且無陰道分娩史［9］。

2.3 知情同意書的簽署

準(zhǔn)備陰道試產(chǎn)的孕婦都應(yīng)該簽署知情同意書。醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)有將剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)利與弊的內(nèi)容書寫完整的知情同意書。知情同意書上應(yīng)該保證患者已經(jīng)被充分告知有子宮破裂及母體和新生兒存在潛在危險(xiǎn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)真記錄、存檔相關(guān)文件［13］。有大約1%的機(jī)會發(fā)生子宮破裂，即使醫(yī)護(hù)人員及搶救措施都到位，也不能保證在子宮破裂時(shí)能及時(shí)將新生兒娩出，一旦發(fā)生子宮破裂，嬰兒死亡或永久性腦損傷的發(fā)生率有10%至25%。子宮破裂也可能導(dǎo)致膀胱的損傷［14］?？赡苄枰斞?、子宮切除或母體死亡［15］?；颊呖梢赃x擇在分娩前或分娩時(shí)任何時(shí)間放棄陰道試產(chǎn)而選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

2.4 鎮(zhèn)痛

硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對分娩是安全的。硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛可能掩蓋子宮破裂所致的疼痛尚未證實(shí)。少于10%的婦女會出現(xiàn)瘢痕分離所致的疼痛和出血，胎心率的減慢是子宮破裂最可能的征象。卡希爾和他的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)頻繁的硬膜外麻醉可以增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)［9］。與采用其他麻醉鎮(zhèn)痛分娩的婦女相比，硬膜外麻醉使剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率可能更高［8］。

2.5 過程管理

1）產(chǎn)前準(zhǔn)備。如果患者同意陰道試產(chǎn)，所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該有能進(jìn)行急診手術(shù)所必須的血庫、手術(shù)團(tuán)隊(duì)和設(shè)備、麻醉、新生兒搶救設(shè)施等。①試產(chǎn)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該進(jìn)一步審核并確認(rèn)相關(guān)的醫(yī)療文書和醫(yī)療設(shè)施；②如果患者的試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加或患者選擇放棄試產(chǎn)，應(yīng)及時(shí)記錄于醫(yī)療文書內(nèi)；③急診剖宮產(chǎn)的設(shè)施應(yīng)準(zhǔn)備好，醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等急診手術(shù)人員應(yīng)保證能隨時(shí)通知到場進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)［16，17］。試產(chǎn)前應(yīng)給患者做血液及生化分析檢查，試產(chǎn)中評估子宮疤痕處的可能發(fā)展：如子宮造影檢查、子宮超聲檢查等，了解子宮疤痕處的組織缺損情況和子宮疤痕處的肌層厚度等［6］。

2）產(chǎn)時(shí)管理。每15min鐘應(yīng)記錄1次患者的生命體征變化，如脈搏、血壓，母體下腹部子宮瘢痕所對應(yīng)處有無子宮壓痛。最好連續(xù)進(jìn)行體外胎心率的監(jiān)測［16］。通過物理方式或藥物方式幫助患者宮頸成熟度及擴(kuò)張。物理方式有宮頸管導(dǎo)管置入。這種方法通常用于宮口未開患者，一旦宮頸口開放，導(dǎo)管將自行脫落。導(dǎo)管應(yīng)放置通過宮頸內(nèi)口，并固定在患者大腿處，使之有向下的牽引力［17］。導(dǎo)管前部的囊腔內(nèi)充入生理鹽水，放置于子宮壁與胎膜之間。藥物擴(kuò)張宮頸有前列腺素和縮宮素。對于有剖宮產(chǎn)史的婦女，盡量避免使用前列腺素類藥物。有報(bào)道顯示對于有剖宮產(chǎn)史的婦女使用前列腺素類藥物促進(jìn)宮縮發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)比沒有使用前列腺素類藥物的婦女要高得多［18］。因此用藥之前應(yīng)對患者充分評估，衡權(quán)利弊。縮宮素的使用應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)時(shí)情況由醫(yī)生判斷。使用最低劑量的縮宮素對加速產(chǎn)程可能有幫助。

3）分娩期管理。適時(shí)給予硬膜外鎮(zhèn)痛是安全的。產(chǎn)程中必須使用產(chǎn)程圖。可以通過產(chǎn)鉗或胎頭吸引器等方式加速第二產(chǎn)程。如果患者出現(xiàn)子宮破裂的征象，如心動過速、低血壓、陰道流血等，需要立即進(jìn)行子宮探查。一旦確診子宮破裂，則需立即進(jìn)行剖腹探查。因此婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)時(shí)刻保持警惕，盡早檢測到子宮瘢痕破裂的相關(guān)征象。在分娩過程中可能發(fā)生子宮瘢痕破裂的征象如下：①宮縮時(shí)出現(xiàn)恥骨下疼痛或下腹部疼痛；②出現(xiàn)輕度的陰道流血或血尿；③有膀胱里急后重感或出現(xiàn)尿頻；④不明原因的產(chǎn)婦心動過速；⑤產(chǎn)婦低血壓；⑥胎兒心率異常；⑦子宮瘢痕處壓痛；⑧胸部疼痛或肩部疼痛，或突然出現(xiàn)呼吸急促?？傊谠嚠a(chǎn)過程中，如果產(chǎn)程進(jìn)展順利，則如同一般產(chǎn)程處理，一旦出現(xiàn)異常情況，在母體和胎兒條件允許情況下立即轉(zhuǎn)入手術(shù)室。

3 結(jié)語

陰道分娩不論是從生理上還是從心理上對母體及胎兒都有好處，與計(jì)劃性的重復(fù)性剖宮產(chǎn)相比有許多優(yōu)點(diǎn)，況且妊娠后的婦女多數(shù)有強(qiáng)烈的愿望希望通過陰道分娩。大幅度增加的剖宮產(chǎn)率將使今后的剖宮產(chǎn)術(shù)數(shù)量更進(jìn)一步的增多。為了降低剖宮產(chǎn)率，我們應(yīng)該鼓勵(lì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩方式，減少瘢痕裂開、破裂，母體及圍產(chǎn)兒的死亡率。在進(jìn)行陰道試產(chǎn)之前，應(yīng)充分衡權(quán)利與弊，并參照標(biāo)準(zhǔn)選擇患者。醫(yī)院應(yīng)有齊全的醫(yī)療搶救設(shè)備，有能進(jìn)行急診手術(shù)所必須的血庫、手術(shù)團(tuán)隊(duì)和設(shè)備、麻醉、新生兒搶救設(shè)施等。一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)將患者立即轉(zhuǎn)入手術(shù)室?？傊覀円獓?yán)格掌握剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證，做好充分的分娩準(zhǔn)備，則剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率將大大提高。

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