王賀，徐和甜，張昆

解放軍第201醫(yī)院燒傷整形科，遼寧遼陽111000

·短篇論著·

臀部Ⅳ期褥瘡皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)36例療效分析

王賀，徐和甜，張昆

解放軍第201醫(yī)院燒傷整形科，遼寧遼陽111000

目的探討臀部Ⅳ期褥瘡皮瓣修復(fù)手術(shù)的方法和療效。方法本組36例患者，根據(jù)殘腔清創(chuàng)程度及大小，選擇不同的手術(shù)方法。其中，25例采用隨意皮瓣旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)修復(fù)，11例采用臀大肌肌皮瓣修復(fù)。結(jié)果所有36例患者修復(fù)效果良好，2例出現(xiàn)皮瓣輕微壞死現(xiàn)象，1例出現(xiàn)創(chuàng)口邊緣開裂，經(jīng)創(chuàng)面換藥治療后愈合。術(shù)后半年隨訪，皮瓣及供區(qū)組織彈性良好，外觀滿意。結(jié)論皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)前殘腔壞死組織是否清除徹底、手術(shù)方法的選擇及術(shù)后的精心護(hù)理，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵；術(shù)后避免再次受壓，是防止褥瘡復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。Ⅳ期褥瘡的皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)治療具有成活率高、復(fù)發(fā)率低、外觀良好等特點(diǎn)，效果滿意。

褥瘡；臀骶部；皮瓣轉(zhuǎn)移

bedsore；buttock；surgical flap

身體任何部位，尤其是骨隆起處，長期遭受過度壓迫，局部皮膚可因缺血而發(fā)生壞死、潰瘍，稱為壓瘡或褥瘡［1］，較易發(fā)生在截癱或因各種原因長期臥床的患者，而骶尾部是褥瘡最常見的發(fā)生部位。Ⅰ、Ⅱ期褥瘡?fù)ㄟ^創(chuàng)面換藥，可以達(dá)到愈合；而Ⅲ、Ⅳ期褥瘡則難以自行愈合，需要漫長的治療過程，且易發(fā)生感染，繼發(fā)死腔、竇道，甚至骨外露。皮瓣轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療，是其較理想的治療方法。解放軍第201醫(yī)院自2009年10月至2013年10月共收治Ⅳ期臀部褥瘡患者36例，其中25例采用隨意皮瓣旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)修復(fù)，11例采用臀大肌肌皮瓣修復(fù)，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組36例Ⅳ期臀部褥瘡患者。致病原因：腦血管病癱瘓13例，完全或不完全性截癱11例，外傷及骨折術(shù)后8例，其他疾病4例；其中男性23例，女性13例；年齡27～72歲。病灶部位：骶尾部21例，坐骨結(jié)節(jié)10例，股骨大轉(zhuǎn)子5例。褥瘡大小約（3.0 cm×4.5 cm）～（9.0 cm×10.5 cm）；深及骨組織者11例，合并組織感染者22例。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌10例，金黃色葡萄球菌7例，銅綠假單胞菌3例，其他菌屬2例；病程3～48個(gè)月，平均病程26個(gè)月。合并糖尿病13例，貧血15例，低蛋白血癥19例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前處理入院后即行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素。對(duì)患者全身狀況進(jìn)行了解，并積極治療基礎(chǔ)疾病，改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血、低蛋白血癥及離子紊亂等，控制血糖在8 mmol/ml左右，完善術(shù)前準(zhǔn)備。每次換藥時(shí)盡可能清除壞死組織，每天清理創(chuàng)面至少2次。如細(xì)菌培養(yǎng)陽性，適當(dāng)應(yīng)用有效的抗生素溶液沖洗，必要時(shí)用雙氧水沖洗，直至創(chuàng)面膿液清除，肉芽新鮮。

1.2.2手術(shù)方法根據(jù)褥瘡的形態(tài)、大小、部位等設(shè)計(jì)皮瓣，然后用甲紫標(biāo)記。若無骨組織外露，壞死組織可徹底清除，大小適中，則應(yīng)用隨意皮瓣旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)的方法進(jìn)行修復(fù)，以鄰近部位血運(yùn)良好為原則，基底夠?qū)?，適當(dāng)修整形狀及厚度，盡可能保持無張力縫合固定；若創(chuàng)口過大，皮瓣旋轉(zhuǎn)難度較大，或有骨組織外露時(shí)，則應(yīng)用臀大肌肌皮瓣或臀大肌肌皮瓣加隨意皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。臀大肌肌皮瓣有內(nèi)、外側(cè)之分，治療骶部與坐骨結(jié)節(jié)的位于偏外側(cè)，治療股骨大轉(zhuǎn)子部位的位于偏內(nèi)側(cè)。術(shù)中一般不需要顯露血管蒂，旋轉(zhuǎn)皮瓣的張力越小越好，為避免術(shù)中出血，不顯露臀上動(dòng)脈。皮瓣較大時(shí)，對(duì)起自臀下神經(jīng)束來的神經(jīng)分支應(yīng)予保留［2］。皮瓣下低位留置引流管，防止皮瓣下積血不能排出，降低皮瓣成活率，術(shù)后48～72 h拔除引流管。填塞厚紗布或棉墊，加壓包扎。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后翻身護(hù)理可防止皮瓣受壓，每1 h翻身一次，適當(dāng)控制飲食，減少排便，以免污染術(shù)區(qū)。觀察術(shù)區(qū)敷料外有無血性滲出，每次換藥時(shí)觀察皮瓣血供，有無表皮發(fā)黑、壞死等現(xiàn)象。應(yīng)用有效抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以高蛋白、高能量食物為主，必要時(shí)輸注血漿或人血白蛋白，促進(jìn)皮瓣愈合。術(shù)后10～12 d拆除縫合線。

2　結(jié)果

本組36例臀部Ⅳ期褥瘡患者經(jīng)手術(shù)治療效果良好，2例出現(xiàn)皮瓣輕微壞死現(xiàn)象，1例創(chuàng)口邊緣開裂，經(jīng)創(chuàng)面換藥治療后愈合。術(shù)后半年隨訪，皮瓣及供區(qū)組織彈性良好，外觀滿意。2例采用隨意皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)的患者因局部受壓，褥瘡復(fù)發(fā)；11例采用臀大肌肌皮瓣修復(fù)的患者均無復(fù)發(fā)。

3　討論

3.1病情特點(diǎn)（1）大多數(shù)褥瘡患者均有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，由于病程長，時(shí)常伴隨貧血、低蛋白血癥、體弱消瘦、代謝異常、營養(yǎng)不良等，甚至伴有糖尿病，導(dǎo)致褥瘡長期不愈合，直至感染；（2）既往多采用保守療法，靠殘存的上皮組織由周邊向中心爬行，愈合緩慢，上皮組織與周邊基底上皮化后，中心創(chuàng)面肉芽水腫，造成愈合停止；（3）傳統(tǒng)的刃厚皮片游離移植，多數(shù)以瘢痕形式愈合，不耐摩擦、不耐壓迫，抗感染能力差，且易破潰、復(fù)發(fā)。若有骨外露情況，皮片難以成活。因此，皮瓣移植是目前治療Ⅳ期褥瘡的一種有效方法。

3.2分型褥瘡可分為潰瘍型、竇道型和混合型，其中前兩者較為常見。本組中潰瘍型21例，竇道型13例，混合型2例。其中竇道型較為特殊，存在囊腔、囊壁，術(shù)前和術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)處理。

3.3清創(chuàng)手術(shù)成功與否，創(chuàng)口能否徹底清除是關(guān)鍵。由于褥瘡的病程長，多數(shù)患者在家中由家屬處理創(chuàng)口，無菌原則不能遵守，創(chuàng)面分泌物較多。本組患者中，入院時(shí)合并組織感染者22例。竇道型褥瘡創(chuàng)口存在囊腔和囊壁，術(shù)前根據(jù)藥敏結(jié)果，選用敏感抗菌素溶液沖洗，必要時(shí)給予持續(xù)滴注沖洗竇道。術(shù)中要完全切除創(chuàng)口的壞死組織及肉芽組織，囊腔或竇道需徹底打開，切除范圍應(yīng)超過囊腔最深處1 cm以上。若周圍瘢痕組織較多、較厚，也需清除；若有死骨外露，則需一并切除。這樣才能為皮瓣創(chuàng)造一個(gè)良好的基底。

3.4臀部Ⅳ期褥瘡皮瓣修復(fù)常用皮瓣（1）對(duì)于面積較小的Ⅲ～Ⅳ期褥瘡，應(yīng)用隨意皮瓣旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)的方法，根據(jù)缺損的形狀和大小，以鄰近部位截取皮瓣，盡可能避免不必要的間接轉(zhuǎn)移。其特點(diǎn)是操作簡單，皮膚色澤質(zhì)地相似。術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣要注意皮瓣的長寬比（1.5∶1），皮瓣有無過度牽拉、扭曲及過大張力。反復(fù)調(diào)整后以亞甲藍(lán)標(biāo)記，皮瓣大小要略大于缺損面積。切取皮瓣時(shí)要嚴(yán)格遵循無創(chuàng)原則，避免過度牽拉、擠捏皮瓣，注意皮瓣血供情況，確定活力良好后即可轉(zhuǎn)移到受區(qū)，供區(qū)可以直接縫合。本組25例采用了隨意皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，其中19例旋轉(zhuǎn)和6例推進(jìn)方式，取得了良好的效果；（2）對(duì)于面積較大或有骨外露的褥瘡，則采用臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的方法。臀大肌作為臀部最大、最表淺的菱形肌，具有雙血管蒂，血供豐富，組織豐滿，有很強(qiáng)的抗感染能力和組織飽滿度，能解決深部創(chuàng)面的修復(fù)問題，特別對(duì)凹陷性缺損修復(fù)效果較理想［3］。肌皮瓣的營養(yǎng)血管分別為臀大肌上部的臀上動(dòng)脈淺支和下部的臀下動(dòng)脈分支。本組中骶尾部褥瘡6例，由臀大肌上部肌皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)3例及股骨大轉(zhuǎn)子褥瘡2例，則由臀大肌下部肌皮瓣修復(fù)。切取肌皮瓣時(shí)要嚴(yán)格遵循解剖層次，沿臀大肌及臀中肌的間隙中進(jìn)行，以避免損傷營養(yǎng)血管，出血少，縮短手術(shù)時(shí)間，保證肌皮瓣無張力的旋轉(zhuǎn)、覆蓋創(chuàng)面。切取皮瓣后要遵循無過度牽拉、扭曲皮瓣，注意皮瓣血供情況，確定活力良好后即可轉(zhuǎn)移到受區(qū)，供區(qū)若張力過大則不能直接縫合，需給予皮片移植。術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置引流管，避免積液感染，造成皮瓣壞死，術(shù)后48～72 h可拔除引流管；（3）若褥瘡面積巨大，則需行臀大肌肌皮瓣加隨意皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。多數(shù)學(xué)者［4-5］認(rèn)為，臀大肌肌皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)不復(fù)雜，對(duì)患者干擾小，肌皮瓣易成活，供區(qū)創(chuàng)面能Ⅰ期愈合，無須植皮；（2）血液豐富，生物學(xué)清除作用好，抗感染能力強(qiáng)，對(duì)慢性感染創(chuàng)面可改善局部血運(yùn)，有利于愈合；3.5術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理是保證皮瓣存活的重要環(huán)節(jié)：（1）術(shù)后每1 h翻身1次，避免皮瓣受壓及張力過大。術(shù)前指導(dǎo)患者家屬及陪護(hù)人員進(jìn)行床上翻身護(hù)理，勤與患者溝通，告知護(hù)理的必要性，以便更好地配合醫(yī)護(hù)人員。必要時(shí)給予氣墊、水囊床、翻身床等。（2）臀部、會(huì)陰部的精心護(hù)理是防止術(shù)區(qū)感染的關(guān)鍵，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。（3）高蛋白、高能量飲食，營養(yǎng)合理。（4）觀察引流管是否通暢，必要時(shí)行負(fù)壓引流。（5）消除患者的不良心理，注重心理護(hù)理，幫助患者樹立信心，戰(zhàn)勝恐懼心理。

（3）有較大的旋轉(zhuǎn)弧，特別是以臀上動(dòng)脈為軸點(diǎn)，切取臀上動(dòng)脈淺支的全臀大肌肌皮瓣修復(fù)較大創(chuàng)面；（4）肌皮瓣符合組織瓣，有良好的墊付作用，抗壓耐磨，褥瘡不易復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)用有效抗生素，換藥時(shí)注意皮瓣顏色，觀察皮瓣周圍縫線有無開裂。本組中2例出現(xiàn)皮瓣輕微壞死現(xiàn)象，1例出現(xiàn)創(chuàng)口邊緣開裂，經(jīng)創(chuàng)面換藥治療后愈合。分析原因可能為術(shù)中皮瓣張力略大，或術(shù)后護(hù)理不當(dāng)無意牽拉皮瓣所致。

［1］侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)［M］.2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013：242.

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2095-5561（2015）01-0032-03

R 632.1

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2015.01.10

2014-04-11

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王賀，E-mail：ly201wanghe@163.com