盛 葉，張 琪

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210046;2.常州市中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇常州213003)

頸動脈粥樣硬化(CAS)是指雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉部及頸內(nèi)動脈顱外段的動脈管壁厚度變硬、失去彈性和管腔縮小。CAS作為全身動脈粥樣硬化的一部分，與其他部位動脈病變?nèi)绻跔顒用}、腦動脈及外周動脈粥樣硬化病變密切相關(guān)，可作為反映全身動脈粥樣硬化病變程度的“窗口”。更重要的是，目前CAS病變的變化(進(jìn)展或消退)已成為評價臨床干預(yù)效果的替代終點。導(dǎo)師張琪教授在孟河醫(yī)派學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下，運用中醫(yī)藥治療CAS經(jīng)驗豐富，療效顯著。張琪教授認(rèn)為，CAS是以腎元虧虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)的亞臨床慢性疾病，據(jù)此，創(chuàng)立了“補(bǔ)腎泄?jié)帷钡幕局委煷蠓?，具體分為溫腎陽、滋腎陰法，并分別自制院內(nèi)制劑血脈通顆粒1號及血脈通顆粒2號，治療本病療效滿意?，F(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

CAS大多缺乏臨床癥狀，古代醫(yī)家缺乏對本病的系統(tǒng)認(rèn)識，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在越來越多的亞臨床CAS被發(fā)現(xiàn)，為中醫(yī)藥治療此病奠定了基礎(chǔ)。于云華等［1］對118例CAS患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型研究，發(fā)現(xiàn)CAS是一種與痰、濕、瘀、虛關(guān)聯(lián)的疾病，其本為脾虛氣血不足、肝腎虧損，其標(biāo)則為痰、濕、瘀阻。李林森等［2］通過回顧性研究，認(rèn)為CAS的病機(jī)是肝脾腎不足為本，痰瘀熱毒互結(jié)為標(biāo)，發(fā)則風(fēng)邪內(nèi)動。并提出了“風(fēng)邪內(nèi)動——斑塊易損性”的病機(jī)假說，據(jù)此，確立了急則“息風(fēng)止痙”，穩(wěn)定斑塊;緩則化痰逐瘀解毒，補(bǔ)益肝脾腎的治療原則。丁元慶等［3］發(fā)現(xiàn)火熱在CAS發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要意義，認(rèn)為本病的主要病機(jī)是火熱熾盛、痰瘀并存，受邪部位是脈道，病理產(chǎn)物是痰瘀凝滯于脈道、結(jié)滯成塊。張琪教授認(rèn)為，本病發(fā)病與年高體虧、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、病后體虛、情志不遂等相關(guān)，病因雖有上述多種，但其基本病理變化，不外虛、實兩端。虛者脾腎陽虛，或肝腎陰虛，脈道失養(yǎng);實者為痰、瘀痹阻脈道。本病病位在頸動脈，其病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關(guān)。肝為風(fēng)木之臟，其性主動主升，若肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，陽亢化火，煉液為痰，陽亢化風(fēng)，挾痰上擾，加之脈道失養(yǎng)，痰瘀互結(jié)于頸動脈，則發(fā)為本病。《景岳全書》謂:“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎”，若脾腎陽虛，脾運失健，痰濁內(nèi)生，日久血借痰凝，痰瘀互結(jié)，著于脈道，膠結(jié)成塊，形成CAS斑塊。其中痰、瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，二者互相影響，“痰能致瘀”“瘀能生痰”，痰瘀搏結(jié)于脈道，血流不暢，導(dǎo)致本病發(fā)生。

2 治療經(jīng)驗

張琪教授在臨床治療CAS時發(fā)現(xiàn)腎虛痰瘀者較為多見，根據(jù)“痰瘀相關(guān)”提出“痰瘀同治”理論，指出應(yīng)在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上采用化痰祛瘀法治療CAS。《難經(jīng)》曰:“腎者，原氣之所系”，《醫(yī)林改錯》云:“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而為瘀”，趙獻(xiàn)可言:“痰者，水也，其源出于腎”，痰瘀之證與腎密切相關(guān)。朱丹溪云:“痰夾瘀血，遂成窠囊”，指出化痰同時必須兼顧化瘀。唐容川《血證論》記載:“血積既久，亦能為痰水”“吐血，咳血必見痰飲”，指出了痰瘀之間存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)，可以相互轉(zhuǎn)化。國醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為怪病多由痰作祟，頑疾必兼夾痰瘀，提出了“治痰要治血，血活則痰化”的治療原則。鄧鐵濤教授根據(jù)多年臨床實踐，提出“痰瘀相關(guān)”理論，認(rèn)為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展，治瘀當(dāng)益氣行血，寓通瘀于補(bǔ)氣之中。張琪教授認(rèn)為，本病為脾腎陽虛，或肝腎陰虛，痰瘀痹阻脈道所致，治療應(yīng)補(bǔ)腎泄?jié)?，同時針對腎陽虛、腎陰虛，分別選用血脈通顆粒1號、血脈通顆粒2號，每獲良效。

血脈通顆粒1號藥物組成為淫羊藿、生何首烏、黃芪、赤芍、澤瀉、葛根。方中淫羊藿溫補(bǔ)腎元，生何首烏滋腎養(yǎng)精，取陰中求陽之意，一陰一陽共為君藥，腎陽得充，則脾陽得溫，脾復(fù)健運，故痰濁可去;中醫(yī)氣血理論認(rèn)為，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則血滯，血滯則痰凝，故選補(bǔ)氣活血之黃芪、赤芍為臣藥，以期氣血兩行，瘀清痰散之目的;澤瀉為佐，滲濕化痰，葛根為使，引藥上行，可使清升濁降，榮養(yǎng)清竅。諸藥合用，陰陽并治，疏養(yǎng)并調(diào)，共奏溫腎陽、健脾運、泄瘀濁之功。此類患者臨床表現(xiàn)主要有頭昏、頭痛、耳鳴、健忘、腰膝酸軟、四肢麻木、失眠、小便清長等。若兼畏寒肢冷，可加附子、桂枝溫經(jīng)活血;若兼脘悶納呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃;若久病入絡(luò)，血瘀甚者，可酌加桃仁、紅花、參三七等加強(qiáng)活血化瘀;若中氣不足，清陽不升，兼見氣短乏力，納少神疲，便溏下墜，脈象無力者，可合用補(bǔ)中益氣湯?，F(xiàn)代藥理研究表明，淫羊藿［4-5］能夠促進(jìn)主動脈和冠狀動脈AS病灶的消退，同時還具有促進(jìn)血管平滑肌凋亡及抗血栓作用。何首烏［6］可以降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的含量，通過保護(hù)、修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及提高抗氧化能力起到抗動脈粥樣硬化作用。葛根異黃酮類化合物［7-8］具有多靶點調(diào)控作用，能在多個環(huán)節(jié)起到抗動脈粥樣硬化的作用，如調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗血小板黏附、抑制泡沫細(xì)胞形成、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、抑制細(xì)胞黏附和黏附因子表達(dá)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等。澤瀉［9］通過干擾膽固醇的吸收、分解和排泄，發(fā)揮降低血清膽固醇和三酰甘油的作用，是一種廣譜型降脂藥，對防治動脈粥樣硬化療效顯著。

血脈通顆粒2號藥物組成為制何首烏、黃精、水蛭、川芎、赤芍、僵蠶、澤瀉。方中制何首烏為君藥，滋補(bǔ)肝腎精血，配合黃精補(bǔ)益腎精，兼顧脾胃之氣，使脾運得健，痰消瘀祛?！稖罕静荨酚涊d:“水蛭，苦走血，咸勝血，仲景抵當(dāng)湯用虻蟲、水蛭，咸苦以泄畜血，故《經(jīng)》云有故無殞也”，《本草經(jīng)百種錄》又言:“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”，與黃精二者共為臣藥。佐入川芎、赤芍活血行氣，僵蠶化痰散結(jié)，澤瀉泄?jié)崂?。諸藥配伍，共奏滋肝腎、泄痰濁、化瘀血之功。此類患者臨床表現(xiàn)可見眩暈頭痛、兩目干澀、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、口燥咽干、顴紅面赤、五心煩熱、心悸少寐、形體消瘦等。若兼見氣虛乏力、少氣懶言者，可加黃芪、黨參補(bǔ)氣以活血;若兼見血壓偏高者，酌加生龍骨、生牡蠣、珍珠母、赭石等，以重鎮(zhèn)潛陽;若虛火偏旺者，加入秦艽、鱉甲;若郁火旺盛，配以茜草、山梔子等?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃精多糖［10］可顯著降低實驗動物血脂水平，減少實驗動物主動脈內(nèi)膜泡沫細(xì)胞和脂質(zhì)條紋形成的作用。水蛭及其唾液腺中提取出的水蛭素是迄今為止所發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的天然的凝血酶特異性抑制劑，同時水蛭［11］能夠降低頸動脈內(nèi)—中膜厚度、斑塊面積、不穩(wěn)定斑塊數(shù)量等，有助于頸動脈斑塊的穩(wěn)定。

3 病案舉例

李某，男，53歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化伴高脂血癥”于2012年5月15日初診?；颊哳^昏頭暈，健忘，腰酸膝軟，形寒肢冷，易便溏，小便清長，食納、夜寐可，唇色紫，舌淡胖苔白膩，脈弦滑。有高血壓病史十余年，現(xiàn)服“苯磺酸氨氯地平(絡(luò)活喜)5 mg，1 次/d”，血壓控制在 140～130/90～85 mmHg。否認(rèn)冠心病病史，否認(rèn)藥物過敏史。頸動脈彩超示雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚，頸動脈內(nèi)膜中層厚度最厚約1.5 mm，右側(cè)頸動脈球部起始處可見一枚強(qiáng)弱不等回聲斑塊，約1.3 cm×0.19 cm。血脂示總膽固醇3.53 mmol/L、三酰甘油5.82 mmol/L，余均在正常范圍。四診合參，中醫(yī)辨病為“眩暈”，辨證屬脾腎陽虛、痰瘀痹阻。治宜溫腎陽、健脾運、泄瘀濁，方選血脈通顆粒1號加減:淫羊藿30 g，生何首烏20 g，黃芪20 g，赤芍 15 g，澤瀉15 g，葛根15 g，桂枝3 g，肉桂2 g，黃連2 g，炒白術(shù)10 g，半夏 10 g，天麻 10 g，珍珠母30 g。水煎服分2次口服。2診:藥后頭昏頭暈不顯，肢冷緩解，無口干，小便正常，苔膩減退，此為腎陽得溫，脾陽得振，痰濁漸消。守前方去珍珠母、天麻、白術(shù)，加茯苓10 g，繼服1周。3診:諸癥不顯，無特殊不適，舌淡紅、苔薄白、脈弦細(xì)?；颊卟∏楦纳泼黠@，此乃藥證相合，效不更法，繼予前方隨診加減，稍予調(diào)整。加石斛10 g。1月后復(fù)查肝功能、血脂均未見明顯異常。繼續(xù)調(diào)治3個月，復(fù)查頸動脈彩超示雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度最厚約1.0 mm，未見斑塊，血流通暢。囑繼續(xù)服用原方藥，以鞏固治療，定期復(fù)查肝功能、血脂。

4 結(jié)語

張琪教授在繼承孟河醫(yī)派前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，認(rèn)為CAS為本虛標(biāo)實之證，治療上貫徹“補(bǔ)腎泄?jié)帷钡脑瓌t，堅持虛則補(bǔ)之、實則瀉之、補(bǔ)不致邪、攻不傷正，以達(dá)到痰化瘀消、氣機(jī)通暢、五臟安和之效。血脈通顆粒經(jīng)過長期臨床研究顯示療效顯著，大量動物實驗也證明血脈通顆?？赏ㄟ^抗脂質(zhì)過氧化、抑制血小板聚集、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解等多途徑，起到有效調(diào)控血脂，改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化和斑塊的作用。

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