朱葉萍，賀曉婷，指導:郭立中

(南京中醫(yī)藥大學，南京210029)

郭立中教授、主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)急難癥研究所所長，國醫(yī)大師周仲瑛教授學術繼承人，擅長運用次第診療思路治療急危重癥及內科疑難雜病。近年來導師在臨床治療慢性腎衰竭時發(fā)現陽虛患者比例較大，在多年臨床經驗的基礎上，提出慢性腎衰竭的基本病機為:脾腎陽虛，濁毒內盛，三焦壅滯。凡存在怕冷、手足涼、渴喜熱飲、舌淡胖苔水滑等陽虛癥狀表現或陽氣受損致病條件的患者均辨為陽虛，對于辨證屬陽虛的CRF患者即用溫陽法治療。治療從上、中、下三焦層層深入，重劑溫陽扶助命火。筆者有幸跟師門診，獲益良多。今選郭師治療尿毒癥案1例，以饗讀者。

1 病案舉例

丁某，男，64歲，揚州儀征人，農民，2014年1月13日初診?；颊?013年5月無明顯誘因出現腰酸乏力，反復顏面水腫，未治療，2 d前至蘇北人民醫(yī)院查尿常規(guī):隱血 +，蛋白 ++;腎功能:Scr 1 253 μmol/L，BUN 42.11 mmol/L，UA 654 mmol/L，CO2-CP 18.1 mmol/L;血常規(guī):RBC 2.52×1012/L，Hb 76 g/L。建議住院血液透析治療，因經濟困難等原因要求先保守治療，經介紹始至郭師門診?？滔?顏面浮腫，面色晦暗，腰酸乏力，疲倦欲寐，惡寒，納食可，時有噯氣，口中異味，無口干，飲水少，汗少，大便干結難解，小便頻多，飲一溲一，夜尿5～6次，寐安。舌質淡紫，苔白膩潤，脈浮緊。辨證屬寒濕壅滯，濁毒內盛;治予桂蒼二陳湯為主方，散寒化濕泄?jié)岵⑼丁Ｌ幏?桂枝15 g，蒼術 15 g，藿香 15 g，白芷 15 g，法半夏 20 g，茯神15 g，陳皮15 g，白豆蔻15 g，山楂20 g，生姜20 g，炙甘草5 g。1劑/d，水煎服，藥后溫覆取汗。28劑。

2診:患者訴服藥后微有汗意，汗出覺舒，顏面浮腫減輕，夜尿減為3～4次，大便暢?？滔?患者皮膚干癢，入夜加重，喉中痰滯，色白質黏難咯，腕、膝關節(jié)疼痛，納可，小便調，大便日行3次，成形，夜寐安。舌質暗紫，苔白厚膩濁，脈浮滑、虛緊。辨證屬脾腎陽虛，濁毒內盛，營衛(wèi)不暢;治當溫腎健脾，泄?jié)岷徒j，調和營衛(wèi)。處方:制附片75 g(先煮2 h)，干姜60 g，炙甘草5 g，生白術 15 g，砂仁 15 g，桂枝 30 g，生黃芪30 g，茯苓 15 g，石菖蒲20 g，法半夏20 g，生大黃15 g(后下)，淫羊藿20 g。1劑/d，服法同前。方中制附片需浸泡2 h，再清水洗3遍，先煮2 h，口嘗不麻后再入余藥;砂仁不后下，取其納氣歸腎之用。

3診:患者訴藥后精神漸佳，皮膚瘙癢不顯，喉中痰減，關節(jié)痛緩解，大便日行4次，質溏，夜尿3次，納可，寐安。2014年3月9日復查血肌酐1 099 μmol/L。舌質暗紫，苔中根淡黃膩，脈弦、虛緊。辨證屬寒凝漸消，濁毒漸化;治當添精化氣，兼化寒濁為法。處方:制附片75 g(先煮2 h)，生黃芪30 g，黨參30 g，淫羊藿 20 g，巴戟天20 g，菟絲子 20 g，吳茱萸 15 g，丹參 30 g，砂仁15 g，生白術 15 g，陳皮 15 g，干姜60 g，炙甘草5 g。煎服法同前。

4診:患者訴藥后諸癥漸減，昨日起大便成形，日行3次，排暢，夜尿2～3次，納可，寐安。4月6日復查血肌酐870 μmol/L，尿素氮42.93 mmol/L。舌質淡紫，苔老黃，脈浮緊滑，尺虛大。守法續(xù)進，上方改制附片105 g，干姜90 g，炙甘草10 g，去吳茱萸，加桂枝30 g。煎服法同前。后守“添精化氣，兼化寒濁”為法，在3診方基礎上隨癥加減治之，制附片漸加量至120 g，干姜90 g，炙甘草12 g。目前患者病情尚穩(wěn)定，7 月 30 日復查血肌酐 756.7 μmol/L，尿素氮49.74 mmol/L，仍在門診隨診中。

2 病例分析

慢性腎衰竭病情危重，臨床表現復雜，治療棘手，雖然近20年來腎臟替代療法(透析、腎移植)不斷發(fā)展，但仍存在經濟負擔重、腎源稀缺、并發(fā)癥多等一系列問題［1-2］。該患者就診時已進入慢性腎衰竭尿毒癥期，郭師首診以桂蒼二陳湯為主方，散寒化濕泄?jié)?，看似病重藥輕，然從其反饋可知，效如桴鼓，有四兩撥千斤之效?；颊摺把岱α?、疲倦欲寐”，可知其以脾腎虧虛為本;脾虛失運，飲食水谷不歸正化，內生痰濕，日久釀生濁毒，上泛頭面則見“顏面浮腫、面色晦暗”，中阻脾胃則“時有噯氣，口中異味”，下注膀胱、腸腑則二便不利?；颊邽檗r民，年事漸高，常于田間耕作，勞累汗出，易受風寒侵襲，“惡寒”“脈浮”“汗少”，可知其衛(wèi)表受邪，寒濕凝滯于太陽膀胱經脈;日久經病及府，膀胱氣化不利，故見“小便頻數，飲一溲一，夜尿5～6次”。綜上，可知患者脾腎虧虛，內外之邪相合，腹背受敵，病情復雜。根據《金匱要略·水氣病脈證并治》［3-4］中治療水氣病的治則“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，郭師以桂枝湯為主方，解表散寒，因勢利導，給病邪找出路，同時以“法半夏、陳皮、茯神”取二陳湯之意燥濕健脾，方中“桂枝、蒼術、茯神、炙甘草”相合，兼取苓桂術甘湯溫陽化氣利水之意?！疤柌∮鈺r，從巳至未上”［5］，故囑患者上午9點，下午3點服藥。是巧借天地陽氣旺盛之時，以助藥力，鼓蕩發(fā)散之勢。

2診患者諸癥有減，續(xù)守泄?jié)岷徒j，調和營衛(wèi)之法，再加入制附片、干姜、甘草，以重劑四逆湯大溫腎陽，補火生土;與白術相合，又有理中湯溫中健脾之效，兼扶助正氣，使祛邪不傷正。方中法半夏、茯苓燥濕健脾、暢達中焦，佐石菖蒲芳香化濁、豁痰開竅，生大黃蕩滌腸胃、推陳致新通利水谷［6］，以上諸藥相合，重在打通中焦，“治脾胃以調五臟”，佐以上、下分消，將痰濕濁毒驅逐殆盡。巧用淫羊藿與“陰陽和”，借其引陽入陰、啟陰交陽之功［7］，使陰陽升降歸諸自然。制附片75 g，干姜60 g藥量較大，然欲起沉疴，非重劑不效，且“腎肝位遠，非大劑則不能達”［8］，故以重劑溫陽以扶助命門之火，命根穩(wěn)固，則人身得安。

3診之后標實漸去，本虛漸露并成為主要矛盾，郭師加重扶正之力，兼以祛邪，以扶陽添精為主，兼祛寒凝。郭師在重用四逆湯溫補腎陽，益火源壯水主的基礎上;加淫羊藿、菟絲子、巴戟天益腎填精，以促先天，黃芪、黨參、白術益氣健脾，以壯后天。諸藥相合，則“氣歸精”“精化氣”，先后天并調，腎氣旺則水有所主，脾土實則水有所制，氣化復常，以加快臟腑機能的恢復。

3 結語

本案全程，體現了由表漸深入里的治療次第:首先以桂枝湯解表散寒，撥通氣血往來之路，偏于上焦;次則通補兼施，扶正祛邪并舉，以四逆湯、理中湯合桂枝湯，溫腎健脾，壯水之主以消陰翳，重在打通中焦;終以重劑四逆湯合理中湯，佐益腎填精之品，共奏添精化氣之效，重取下焦，使陰得陽生，泉源不竭?？梢钥闯觯鶐煆脑\療次第上層層深入，短短數月，臨床癥狀改善明顯?；颊咧笜穗m尚未恢復至正常，但較前已大幅下降。國外亦有報道［9］表明，更早進入透析并不能改善腎衰竭患者的生活質量和病死率?；颊邚某醮伟l(fā)病到目前門診隨訪，歷時1年多，單純用中藥完全緩解了病情，并未進入透析狀態(tài)，顯示了中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭末期急重癥患者的特殊價值。

［1］李安娜.郭立中教授從扶陽論治慢性腎功能衰竭的病案研究［D］.南京:南京中醫(yī)藥大學，2013.

［2］劉永升.全本黃帝內經［M］.北京:華文出版社，2010:23.

［3］萬文靜，呂學愛.中西醫(yī)結合治療慢性腎功能不全研究進展［J］.泰山醫(yī)學院學報，2013，34(12):964-966.

［4］張仲景.傷寒論［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1991:25.

［5］盧鑄之，盧永定，盧崇漢，等.盧氏藥物配合闡述［M］.上海:上海科學技術文獻出版社，2012:45.

［6］尚志鈞.神農本草經校注［M］.北京:學苑出版社，2008:189.

［7］張仲景.金匱要略［M］.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2012:54.

［8］成無己.傷寒明理論［M］.錢超塵，黃作陣，校.北京:學苑出版社，2009:145.

［9］Douma C E，Smit W.When to start dialysis［J］.Nephrology dialysis transplantation，2006，21(suppl2):ii20-ii24.