袁 清，李春婷

(南京中醫(yī)藥大學，南京210029)

膽汁反流性胃炎(BRG)是指膽汁與其他腸液混合，通過幽門逆流入胃，刺激胃黏膜從而產生的炎癥性病變［1］。病因多為幽門括約肌功能失調或行降低幽門功能的手術所致，前者為原發(fā)性膽汁反流性胃炎(PBRG)，后者稱繼發(fā)性膽汁反流性胃炎(SBRG)。其確切發(fā)病機制尚不明確，診斷缺乏金標準，目前多依據胃鏡檢查及其病理來診斷［2］。臨床表現多為胃痛、胃脹、燒心、噯氣反酸、惡心嘔吐、口苦、納呆等，依據其臨床表現的主次不同，又屬于中醫(yī)“胃脘痛”“胃痞”“反胃”“嘈雜”“吐酸”“嘔吐”等范疇。

1 病名溯源

元代朱丹溪在《丹溪心法》一書中就有記載:“氣郁、血郁、濕郁、痰郁、食郁、火郁”之六郁之學說，認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病多生于郁。”而創(chuàng)制越鞠丸這一名方。清代吳澄《不居集·七情內郁》曰:“百病皆生于郁，故凡病之屬郁者，十常八九?！爆F代醫(yī)家總結前人之經驗，結合現代醫(yī)學知識，也對“郁”之命名有了進一步闡述:一指天地間的閉塞狀態(tài)，二指人體內精氣不暢通的病理，三指情志抑郁致?。?］。為此，也有部分醫(yī)家提出，諸病兼可從郁論治［4］，所以本文討論之“郁”并非單純指人之精神抑郁狀態(tài)。

2 病因病機

《證治匯補》云:“凡郁皆在中焦。中焦者，脾胃也，脾胃乃氣機升降之樞紐，人體臟腑之氣的升降、交通、相濟互用，全賴脾胃居中的斡旋?！薄鹅`樞經·四時氣》篇謂:“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦?！惫使P者認為BRG病位在胃脾，與膽肝密切相關，其病因可從“六郁”而論，六郁結于中焦，有礙中焦升降運動，當升而不升，當降而不降，氣機升降運動失調，脾之健運失常，肝失疏泄，膽隨胃逆，肝隨脾升，則BRG的臨床表現隨之而生。且“六郁”為病，又可相繼生焉，氣郁可致濕滯，濕滯不化又可郁而成熱，熱郁日久而生痰，痰郁停滯而血不行，血郁而食積，自此相互轉化，相附而生［5］。故筆者認為“六郁”致病在BRG發(fā)病過程之中有著至關重要的作用，值得臨床深究。

3 六郁論治

筆者認為，“六郁”在BRG的發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用［6-7］，對從六郁論治BRG歸納如下。

3.1 疏肝理氣解郁法 本法適用于“氣郁”為主的BRG患者，此類患者多因情志而誘發(fā)，可見精神抑郁，思緒不寧，可伴胸脅脹滿疼痛等不適，臨床上治療此型患者選方“小柴胡湯”加減。宋政昌［8］認為BRG的臨床表現與中醫(yī)學之少陽病相似，且《傷寒論》早有記載:“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！狈街行〔窈p清宣散，善開氣機郁結?，F代研究［9-11］也發(fā)現以柴胡疏肝散為基本方加減的方藥具有促進胃腸動力、調節(jié)腦腸軸、抗抑郁等作用。吳周軍［12］采用疏肝理氣解郁法治療BRG，以柴胡疏肝散為基礎方加減，大便干結加冬瓜子、郁李仁;胃痛明顯者加延胡索;胃中冷加干姜、肉桂;噯氣、矢氣不暢者加枳殼、佛手;食少難消者加雞內金、炒谷芽、炒麥芽。發(fā)現本方佐治BRG效果顯著，是BRG的有效治療方。唐振范［13］也采用加味柴胡疏肝散為主方治療經電子胃鏡確診，且中醫(yī)辨證為肝胃不和與脾胃濕熱型BRG，服藥20 d后觀察其療效，治愈8例，顯20例，好轉11例，無效1例。

3.2 化痰降濁解郁法 本法適用于“痰郁”為主BRG患者，此型患者常可伴嘔吐痰涎、脘悶不舒，嘈雜燒心等一系列痰郁所致BRG特有臨床表現，臨床上治療此型患者選方“溫膽湯”加減?！兜は姆ā酚性?“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所謂也?！逼⒅\化失司，升清無常，則痰郁內蘊，醒脾健脾、降濁行氣則氣機調暢，痰化則郁開?！度驑O一病證方論》首先提出“溫膽湯”一方，該方有開上、宣中、導下及舒展氣機的作用。張秉成在《成方便讀》中也提及:“因木郁而不達矣，土不達則痰涎易生……此方純以二陳竹茹枳實生姜，和胃豁痰，破氣開郁之品……常欲其得春氣溫和之意耳。”可見溫膽湯方中用藥，有化痰解郁，利膽調腑，降濁止痛，健脾和胃的作用，該方用藥溫燥有度、苦寒適宜、通調結合、共奏修復消化之功的特點，且現代醫(yī)家經研究［14］發(fā)現溫膽湯加減方中諸中藥有改善胃腸動力、促進膽汁排泄及抗菌止嘔等作用。劉順庚［15］、秦立偉［16］、孫旭松［17］等運用溫膽湯加減治療BRG，效果持久，總有效率達80.00%以上。

3.3 清中降逆解郁法 本法適用于“濕郁”“火郁”為主的BRG患者，主要臨床表現可見胃脘部脹悶灼痛、噯氣反酸、口干苦、納差、便秘，舌紅、苔黃膩，脈滑數等?！靶霸谀?，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦。”膽為清凈之府，屬足少陽經，少陽為三陽之樞機，主升降開合，膽胃互為絡屬，若少陽樞機不利，致肝膽疏泄失司，則上逆犯胃，火宜清、濕宜化、滯宜降，郁方可解除。現代臨床上治療濕熱中阻型胃脘痛常選方“清中湯”加減，潘萬瑞等［18］認為濕熱型胃脘痛與BRG有明顯相關性，尤其是伴有口苦癥狀的濕熱型胃脘痛與BRG關系更為密切。清中湯方源自《統(tǒng)旨方》，由黃連、梔子、陳皮、茯苓、半夏、草豆蔻、甘草、生姜組成，全方寒熱相伍，辛開苦降，相輔相成。既能清中之火、開泄肝郁，又可降逆和胃止嘔，是臨床治療郁火胃痛良方，其加減方治療BRG療效顯著［19-20］。

3.4 化瘀通絡解郁法 本法適用于“血郁”為主的BRG患者，氣能行血，血能載氣，氣機升降失常，瘀血內停，困于中焦，則郁而發(fā)為本病，常兼見胸脅脹痛、刺痛，部位較為固定，舌質有瘀點瘀斑，或舌質紫暗。《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》早有論述:“夫痛則不通，通字需究氣血陰陽，便是看診要旨意?！薄俺醪≡诮?，久痛入絡，以經主氣，絡主血，則可知其治氣治血之當然也。凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法”滯著行，瘀者通，郁著開。此型患者多有其他“五郁”日久不化，濕熱稽留入絡，耗氣傷陰，血絡瘀滯所致，故其病情纏綿難以愈合。臨床治療上主要以行氣活血解郁為主?！吨嗅t(yī)內科學》胃脘痛瘀血停胃證中選方“失笑散合丹參飲加減”。門江平［21］運用血府逐瘀湯治療BRG 48例獲良效，本方由桃紅四物湯合四逆散加減而來，且現代藥理研究也表明活血化瘀藥可消除血栓，改善微循環(huán)，稀釋血液，促進炎癥的吸收。

3.5 消積導滯解郁法 本法適用于“食郁”為主的BRG患者，可兼見噯氣酸腐，不欲飲食。如《丹溪心法》所說:“或氣與食相郁不散，停結胃口而痛?！辫讓嵪ν柙接涊d于李東垣的《蘭室秘藏》，又名失笑丸，該方可治脾虛氣滯之食積，食消則郁解，其加減方在BRG的臨床應用中頗為廣泛。王希東等［22］認為健脾消脹片可加強胃排空，促進胃黏膜修復，健脾消脹片以枳實消痞丸為基礎方，藥物組成:山楂、神曲、枳殼、陳皮、茯苓、白術、雞內金、姜半夏。米健國等［23］發(fā)現枳實消痞丸加減方可提高血漿中5-HT水平，有抗抑郁的作用。李建榮［24］選用枳實消痞湯為主方加減治療BRG 34例，總有效率達94.11%。劉國強［25］選方枳實消痞湯治療BRG 76例，療效顯著。

4 結語

BRG是臨床常見消化系統(tǒng)疾病，單純依靠西藥治療對其臨床癥狀可有一定的緩解作用，但容易復發(fā)，而中醫(yī)藥在治療BRG方面有其獨到優(yōu)勢?！皻庥?、血郁、濕郁、痰郁、食郁、火郁”六郁所致BRG，以氣郁最為多見，且氣郁可兼見于其他五郁之中，而六郁之間又可相互轉化，相互依附。對于六郁所致BRG患者，無論是辨證應用經方，據證自擬方藥，還是中成藥，只要辨證得當，靈活運用疏肝理氣解郁法、化痰降濁解郁法、清中降逆解郁法、化瘀通絡解郁法、消積導滯解郁法作為治療膽汁反流性胃炎的具體治法，其臨床療效是肯定的。但目前還尚無特效中藥制劑抑制膽汁反流，中醫(yī)藥治療BRG的機制尚需深入研究。

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