輸卵管性不孕癥的臨床治療

蔡云菲，夏親華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029)

輸卵管性不孕癥的臨床治療

蔡云菲，夏親華*

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029)

對于輸卵管性不孕癥，西醫(yī)手術(shù)治療的認(rèn)可度在廣大患者中不斷提升，常見有輸卵管通液、宮腔鏡及腹腔鏡等手術(shù)方法，新興的介入治療及輔助生殖技術(shù)亦逐漸走向成熟。中醫(yī)則有內(nèi)治、外治及其他等多途徑療法，可達(dá)到通絡(luò)止痛，化瘀消炎的效果，可解決輸卵管阻塞及因輸卵管黏連而影響拾奪卵子及孕卵運(yùn)行的功能，改善盆腔受孕的內(nèi)環(huán)境。中西醫(yī)結(jié)合治療，可取長補(bǔ)短，發(fā)揮更大療效，消除不良反應(yīng)。

輸卵管性不孕;通絡(luò)止痛;化瘀消炎;中西醫(yī)結(jié)合療法

女性不孕癥指凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未曾受孕者［1］。又根據(jù)曾經(jīng)有否妊娠過而分為繼發(fā)性和原發(fā)性不孕。其致病因素復(fù)雜，其中子宮、輸卵管及卵巢的病變約占女性不孕癥的78.6%，是導(dǎo)致女性不孕的重要因素，其中輸卵管因素占20.0%～32.8%［2］，是最常見因素。目前國內(nèi)外有多種治療方案，總體可概括為西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療三大類。

1 西醫(yī)治療

1.1 輸卵管通液術(shù)傳統(tǒng)的輸卵管通液術(shù)是利用美藍(lán)液或生理鹽水從宮頸注入宮腔，再流入輸卵管。根據(jù)推注藥液時阻力大小及液體返流情況，判斷輸卵管是否通暢;并且可通過液體的壓力使梗阻的輸卵管恢復(fù)通暢。但是該方法具有一定的盲目性，通液過程中看不到液體在體內(nèi)的具體進(jìn)程，從而無法明確輸卵管梗阻部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度;由于所注入液體到輸卵管內(nèi)的壓力非常有限，僅管腔黏連疏松者可達(dá)到疏通的效果，而對黏連緊密者效果較差;并且頻繁通液還會引起宮頸管損傷，可能造成新的感染［3］及輸卵管積水，而強(qiáng)行多次通液，很可能損壞輸卵管，造成嚴(yán)重后果。

1.2 宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)常規(guī)的通液方法存在一定的弊端，而宮腔鏡可擴(kuò)大視野范圍，并且圖像清晰，便于對宮腔內(nèi)微小病變進(jìn)行觀察，大大提高了病癥的檢出率，同時便于對輸卵管的疏通情況進(jìn)行觀察，還可對發(fā)生黏連的輸卵管產(chǎn)生機(jī)械性作用，其治療效果較為理想［4］。龐雁［5］研究發(fā)現(xiàn)輸卵管不孕患者中，接受宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)治療者的輸卵管的通暢率(67.6%)顯著高于接受常規(guī)輸卵管通液治療者(41.5%)。可見，采用宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)治療輸卵管性不孕癥，具有安全可靠，創(chuàng)傷小，療效佳等優(yōu)點(diǎn)，可反復(fù)使用。

1.3 腹腔鏡探查術(shù)

1.3.1 盆腔黏連分離術(shù)文獻(xiàn)［6］報道，腹腔鏡下盆腔黏連分解術(shù)后2年內(nèi)的總?cè)焉锫蕿?7.2%，其中60.4%的自然妊娠均在術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生。腹腔鏡下盆腔黏連分離術(shù)還具有開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢:開腹無法視及的部位及角度可展現(xiàn)得更加清晰全面，處理盆腔特別是卵巢下方的黏連更為容易;術(shù)中封閉的內(nèi)環(huán)境可避免腹膜的干燥，減少術(shù)后再黏連;氣腹的壓力可減少術(shù)中出血;可減少對臟器機(jī)械與物理性刺激，繼而減少炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后感染的風(fēng)險，也同時可降低術(shù)后再黏連的風(fēng)險。

1.3.2 輸卵管傘端造口及成形術(shù)研究［7］表明，腹腔鏡下輸卵管整形術(shù)與開腹治療術(shù)后宮內(nèi)妊娠率無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后下床活動時間、排氣時間、住院時間均較開腹組減少，這充分說明腹腔鏡治療創(chuàng)傷小、胃腸道功能恢復(fù)快，是一種有效治療手段。

1.3.3 輸卵管通液術(shù)腹腔鏡下通液可直視觀察到美藍(lán)液自輸卵管傘端溢出的通暢度，并且對黏液栓內(nèi)膜碎片等造成的假性梗阻有通暢治療作用，因在麻醉下操作，亦可避免子宮角部痙攣引起的假性梗阻，并可更加準(zhǔn)確地判定輸卵管的通暢性、蠕動功能和梗阻的部位與程度［8］。單純腹腔鏡手術(shù)只能治療輸卵管及其周圍病變，對輸卵管內(nèi)的阻塞沒有任何辦法，而聯(lián)合輸卵管通液術(shù)則可更加科學(xué)的評價輸卵管堵塞和復(fù)通的程度。

1.4 宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)宮腔鏡下輸卵管插管可直接對近端梗阻部位進(jìn)行物理性疏通，且效果明顯，但對于遠(yuǎn)端，如傘部的梗阻則效果明顯不足［9］。而在腹腔鏡的直視下則可避免由于宮腔鏡插管的角度、插管的力度不當(dāng)而出現(xiàn)的穿孔，因此兩種方法聯(lián)合應(yīng)用往往可以取長補(bǔ)短，取得良好的療效［10］。王大華［11］分別采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)、單純宮腔鏡下插管通液術(shù)治療輸卵管性不孕癥，結(jié)果術(shù)后2月2組輸卵管再通率分別為87.18%，56.41%，1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率為43.59%，23.08%，異位妊娠率為2.56%，10.27%。

1.5 介入術(shù)輸卵管性不孕的介入治療包括選擇性輸卵管造影和輸卵管再通術(shù)，通過較高的流體靜壓力可有效分離黏連或沖洗黏液栓，邊通液邊觀察輸卵管的通暢情況，如果沒有再通則借助導(dǎo)絲、導(dǎo)管的擴(kuò)張作用和藥液的沖洗作用，達(dá)到輸卵管再通的目的。楊彬等［12］報道近端輸卵管阻塞患者行選擇性介入治療后復(fù)通率達(dá)98.8%，6個月內(nèi)妊娠率占再通患者的38.7%。輸卵管介入治療的最佳適應(yīng)征是間質(zhì)部至壺峽交界部阻塞，療效較好。該法并發(fā)癥不多，除了送入導(dǎo)管方法本身可能出現(xiàn)的并發(fā)癥外，主要有炎癥、輸卵管穿孔及輸卵管妊娠等。

1.6 其他西醫(yī)輔助生殖技術(shù)目前，不依賴于輸卵管通暢的助孕技術(shù)臨床上多用體外受精與胚胎移植(IVF-ET)，即試管嬰兒，不但解決了輸卵管性不孕的問題，更主要的是開拓了生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究及人類優(yōu)生優(yōu)育的研究。

2 中醫(yī)治療

2.1 內(nèi)治法現(xiàn)代研究［13］發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥具有增強(qiáng)局部血流量、改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥消散、吸收，消除局部充血水腫，促進(jìn)增生黏連的結(jié)締組織軟化，加速纖維瘢痕組織的修復(fù)，增強(qiáng)輸卵管管腔黏膜上皮纖毛的功能，從而維持輸卵管的通透性，調(diào)節(jié)其平滑肌的反應(yīng)性，明顯改善輸卵管的功能。王玉雯［14］自擬通管湯治療輸卵管阻塞性不孕患者，結(jié)果雙側(cè)輸卵管通暢率達(dá)86.0%。張燕等［15］自擬具有活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)功效的通管助孕湯治療56例輸卵管通而不暢和(或)輸卵管積水的患者，治療6個月內(nèi)27例宮內(nèi)妊娠，21例輸卵管阻塞和(或)積水情況消除或好轉(zhuǎn)，總有效率達(dá)85.7%。

2.2 外治法

2.2.1 保留灌腸中藥保留灌腸可以使藥物留在直腸內(nèi)，局部藥物濃度高，吸收效果好，有效成分可直接作用于靶器官，避免了藥物口服的“首關(guān)效應(yīng)”，生物利用度高。腸道用藥還可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)輸卵管壁修復(fù)，同時還可以改善局部微循環(huán)，增強(qiáng)腸蠕動，從而達(dá)到盡快妊娠的目的［16］。翁時秋等［17］自擬白頭翁湯灌腸治療輸卵管阻塞性不孕癥，總有效率86.7%高于行腹腔鏡手術(shù)的對照組(76.7%)。唐亞軍［18］亦發(fā)現(xiàn)輸卵管阻塞性不孕患者在行通液術(shù)后予中藥抗炎通管湯保留灌腸治療后，輸卵管通暢率達(dá)93.9%(其中1年內(nèi)妊娠率62.1%)，高于通液術(shù)后口服羅紅霉素的對照組(84.4%)。

2.2.2 外敷研究表明，中藥外敷溫通軟堅活血，可改善局部血液循環(huán)，改變血液流變，增強(qiáng)輸卵管黏膜上皮纖毛的功能，解除輸卵管梗阻，并改善局部組織與周圍組織的黏連，同時該法簡便易行，無不良反應(yīng)，對治療本病有一定療效。孫淑芳等［19］采用紅藤、連翹、魚腥草、益母草、路路通、皂角刺等組成的外敷方治療輸卵管阻塞性不孕癥患者，2年內(nèi)受孕率達(dá)81.8%。吳學(xué)紅等［20］自擬通管散外敷治療輸卵管阻塞性不孕癥，總有效率62.5%。

2.3 內(nèi)外合治李漢勤［21］采用桂枝茯苓膠囊或吉春婦炎康復(fù)膠囊口服加雙柏散熱敷下腹部治療輸卵管阻塞性不孕患者，治愈率為96.3%，妊娠率77.4%，遠(yuǎn)高于采用口服抗生素加輸卵管注藥治療的對照組(53.95%，47.4%)。殷世美等［22］以化瘀通絡(luò)方內(nèi)服、外敷綜合治療輸卵管阻塞或輸卵管傘端黏連不孕癥，總有效率達(dá)96.0%。和平等［23］予活血化瘀，清熱解毒中藥內(nèi)服、灌腸、中藥離子透入、中藥藤包等多途徑聯(lián)合輸卵管通液術(shù)治療輸卵管性不孕患者，治療后輸卵管通暢度、盆腔黏連改善明顯高于僅行通液術(shù)的對照組。

2.4 其他療法閆新俐等［24］采用針刺加特定電磁波照射物理療法治療人流術(shù)后輸卵管炎性阻塞性不孕的患者，總有效率93.3%。呂艷等［25］采用穴位注射復(fù)方丹參注射液治療輸卵管阻塞性不孕癥68例，結(jié)果懷孕35例(51.0%)，HSG示雙側(cè)輸卵管通暢20例(29.0%)，雙側(cè)輸卵管較前有進(jìn)步8例(12.0%)。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

柴洪佳等［26］在治療輸卵管阻塞性不孕癥時在宮腹腔鏡治療的基礎(chǔ)上加用中藥口服、灌腸、外敷療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用宮腹腔鏡的對照組，本研究先采用宮腹腔鏡手術(shù)從局部治療輸卵管阻塞性不孕，迅速恢復(fù)患者盆腔正常解剖及輸卵管正常走行，再根據(jù)中醫(yī)理論的整體觀念，選用中藥綜合療法在術(shù)后發(fā)揮中藥宏觀調(diào)控機(jī)體平衡，可幫助恢復(fù)患側(cè)輸卵管的功能，減少輸卵管術(shù)后再黏連阻塞，防止復(fù)發(fā)，提高宮內(nèi)妊娠率。

近年來，西醫(yī)手術(shù)治療輸卵管性不孕癥的認(rèn)可度在眾多患者中得到提高，新興的介入治療及輔助生殖技術(shù)亦逐步成熟，兩種或兩種以上方法聯(lián)合治療輸卵管性不孕癥的方案在臨床實踐中得以更為廣泛的應(yīng)用。目前，臨床上以中西醫(yī)結(jié)合治療效果顯著，但治療必須首先從病因入手，達(dá)到標(biāo)本同治的目的，方可取得較好療效。因此，建立統(tǒng)一的診斷及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，采用多途徑聯(lián)合療法減輕痛苦、提高受孕率，以及有效預(yù)防不孕癥發(fā)生，仍是需要不斷努力探索和解決的問題。參考文獻(xiàn):

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Treatment progress of tubal infertility

CAI Yunfei，XIA Qinhua*
(Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China)

Tubal infertility is the most common type of female infertility.In recent years，the operation treatment of acceptance in the majority of patients is improved.Common use hydrotubation surgery，hysteroscopic?surgery，laparoscopic surgery and so on，emergent interventional therapy and assisted reproductive technique has become more mature.Traditional Chinese medicine treatment have such as the internal，external treatment and other multi-channel therapy，can be achieved in many ways activating meridians to stop pain，removing blood stasis and anti-inflammatory effects.It not only solve the obstruction of fallopian tube，can also solve for tubal adhesion and influence to pick up take ovum cells and gravid operation function to improve the environment of pelvic for conception.At present，Clinical on the combination of traditional Chinese and Western medicine treatment effect is remarkable，it can learn from each other and plays a greater efficacy to eliminate the adverse reaction.

tubal infertility;activating meridians to stop pain;remove blood stasis anti-inflammatory;combination of Chinese and Western medicine therapy

R271.9

:A

:2095-6258(2015)01-0093-03

2014-09-05)

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.01.032

江蘇省中醫(yī)藥局科技項目(LZ13016)。

蔡云菲(1988-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)婦科學(xué)方面研究。

*通信作者:夏親華，電子信箱-cyfsyq@yeah.net。