趙堂海,郭明金,解遠峰,戰(zhàn)激光,張 杰,逄曉軍,秦少華
我院從2005年3月~2013年3月應用導管接觸溶栓(CDT)治療四肢損傷后動脈血栓形成152例,效果滿意,報道如下。
1 一般資料 本組152例,男性115例,女性37例;年齡18~65歲,平均(34±8)歲。發(fā)病部位:股淺動脈34例,腘動脈81例,肱動脈20例,尺/橈動脈17例。血栓形成至就診時間4h~18d,平均(6±3)d。入院時肢體遠端動脈均未觸及搏動;肢體遠端出現(xiàn)發(fā)紺或花斑22例,指/趾濕性壞疽15例,就診時間均在12d以上。發(fā)病誘因:肢體外傷史78例;肢體軍事訓練傷43例;肢體慢性損傷31例。
2 手術方法 均在局部麻醉、數(shù)字減影血管造影(DSA)監(jiān)視下手術。動脈穿刺成功后即對病變段血管造影,選擇略長于血栓段的溶栓導管,導管放置到位后,首先通過脈沖噴射技術注入尿激酶20萬U,保留溶栓導管回病房,24h持續(xù)泵入尿激酶40萬U、肝素1.25萬U;生理鹽水20mL+尿激酶20萬U,溶栓導管內(nèi)快速推注,1次/12h。溶栓過程中,如癥狀體征改善良好,進行造影復查,溶栓滿意者拔出導管;如癥狀體征加重,則立即造影了解情況,調整導管位置繼續(xù)溶栓;如血栓難以溶解徹底,病變處殘留狹窄,以球囊導管對狹窄段血管進行擴張成形(PTA),PTA后再次造影檢查,如殘留狹窄仍>50%,則于相應部位安置自膨式裸支架。
3 療效判定 治愈:肢體遠端動脈搏動完全恢復,疼痛消失,皮溫、皮色恢復正常,肢體功能正常,造影顯示阻塞部位血流通暢,至少有一支動脈灌注到手或足部;有效:肢體疼痛、皮溫、皮色有改善,但仍有程度不等的缺血性臨床表現(xiàn)或肢體功能障礙,造影顯示阻塞部位血流部分通暢;無效:肢體遠端動脈搏動未恢復,疼痛、皮溫、皮色無改善甚至惡化,造影顯示患肢血運無改善,需行截肢術[1]。
4 結果 導管溶栓時間為1~7d,平均(4±1.5)d。治愈105例(69.1%),就診時間為4h~15d;有效30例(19.7%),就診時間為72h~18d;無效17例(11.2%),就診時間為12~18d,其中一期截肢15例(9.8%)。術前已有發(fā)紺或花斑的22例,治愈3例,有效10例,無效9例;術前濕性壞疽的15例,7例轉為干性壞疽,另8例無效一期截肢。23例(15.1%)術后發(fā)生小腿骨筋膜室綜合征,行骨筋膜室切開減壓術,20例治愈,3例有效。
肢體的缺血程度與缺血時間成正比,超出耐受限度,將出現(xiàn)不可逆性壞死。但越來越多的學者認為發(fā)病時間并不完全是手術的絕對指征,只要身體狀況允許,無大片壞疽,都要積極爭取手術,以挽救肢體、降低截肢平面、增加截肢后創(chuàng)面的愈合[2]。本組72h以內(nèi)就診的52例患者均治愈;就診時間在12~18d,肢體遠端已出現(xiàn)發(fā)紺、花斑或濕性壞疽的37例患者,亦有5例(13.5%)治愈,15例(40.5%)有效,說明早期治療是影響預后的重要因素,但不是惟一因素。
四肢損傷后繼發(fā)動脈血栓形成,如采用目前常用的Fogarty導管取栓術可能會加重動脈壁的損傷,引起更加嚴重的后果。而完全腔內(nèi)的CDT技術則顯示出一定優(yōu)勢,CDT治療后,栓子兩端的血栓溶解,血流可經(jīng)過溶栓導管的近端側孔流到遠端側孔,臨時性起到“隧道”作用為遠端肢體供血。經(jīng)過溶栓治療后,沒有被溶解的殘留血栓所造成管腔局限性狹窄或閉塞,采用PTA或PTA+支架置入將血栓擠壓到血管壁上,可快速開通遠端血供。CDT主要的優(yōu)點是:操作簡單、創(chuàng)傷小、適宜于戰(zhàn)時部隊傷病員的救治與后送;導管不直接接觸動脈壁而對血管內(nèi)膜的損傷小;溶栓過程中可隨時造影了解血管開通情況而調整治療方向等[3]。
出血是CDT治療過程中最常見的并發(fā)癥,預防的關鍵是對凝血進行動態(tài)監(jiān)測,使活化部分凝血酶時間維持在正常值2.0~2.5倍,并據(jù)此調整溶栓藥物的劑量,多可有效預防。小腿骨筋膜室綜合征一旦發(fā)生要盡快行切開減壓術,切莫拖延,否則會導致急性腎功能衰竭、截肢甚至危及生命。
[1]陳國平,顧建平,何旭,等.急性下肢動脈缺血的解剖部位、性質與介入溶栓治療的療效分析[J].臨床放射學雜志,2011,30(5):711-715.
[2]Limtungturakul S,Wongpraparut N,Pornratanarangsri S,et al.Early experience of catheter directed thrombolysis for acute limb ischemia of native vessels and bypass graft thrombosis in Thai patients[J].J Med Assoc Thai,2011,94(S1):S11-18.
[3]Karnabatidis D,Spiliopoulos S,Tsetis D,et al.Quality improvement guidelines for percutaneous catheter-directed intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy for acute lower-limb ischemia[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2011,34(6):1123-1136.