張 楠，王志強，張 嵐，孫 玫

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·短篇論著 ·

改進密閉氣道吸痰技術在重癥肺炎患者中的應用

張 楠，王志強，張 嵐，孫 玫

目的 對比密閉氣道和改進密閉氣道吸痰技術在重癥肺炎患者中的應用效果。方法 選取2013年1月—2014年1月天津醫(yī)科大學總醫(yī)院收治的17例機械通氣超過24 h的重癥肺炎患者，按照入院順序單雙號分為觀察組9例和對照組8例?；颊呔扇“葱栉档姆绞?，對照組給予常規(guī)吸痰法，觀察組給予試驗改進的密閉氣道吸痰技術，帶管期間每天記錄患者的第一次吸痰的情況。檢測患者安全性指標：能否耐受，吸痰前及吸痰后的即刻心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)，有無氣道黏膜損傷；效果指標：單次吸痰量，24 h吸痰次數及痰液總量，吸痰徹底情況；預后指標：氣管插管時間，ICU入住時間。結果 共記錄121例次吸痰情況，其中對照組57例次，觀察組64例次。兩組患者吸痰前及吸痰后HR、MAP、SpO2及吸痰耐受性、黏膜出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組24 h吸痰總量和痰鳴音得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組單次吸痰量高于對照組，24 h吸痰次數少于對照組(P<0.05)。兩組氣管插管時間和ICU入住時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 改進密閉氣道吸痰技術安全性穩(wěn)定，效果好，同時減少了臨床護理的工作量，提高護士工作效率，減少了患者因吸痰操作而增加的恐懼感，達到了護患均滿意，可在臨床推廣應用。

肺炎；密閉氣道；吸痰

張楠，王志強，張嵐，等.改進密閉氣道吸痰技術在重癥肺炎患者中的應用[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(11)：1333-1336.[www.chinagp.net]

Zhang N，Wang ZQ，Zhang L，et al.Application of improved closed endotracheal suction on patients with severe pneumonia[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1333-1336.

表1 兩組患者一般資料比較

注：-無此數值；BMI=體質指數，APACHEⅡ=急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ

重癥肺炎患者的病死率為27%～67%[1-3]，在救治護理中，盡快排除氣管內分泌物是治療的關鍵之一[4]。氣道吸痰技術是清除氣道分泌物、保證氣道引流通暢的一項重要操作。為了避免開放式吸痰時患者出現(xiàn)的焦慮、緊張，痰液濺出等危險[5]，密閉式吸痰在上世紀80年代研發(fā)并開始應用。按照美國呼吸治療學會(AARC)機械通氣患者人工氣道吸引指南(2010版)的推薦，筆者所在醫(yī)院從2012年1月開始應用密閉式吸痰管，成人患者使用7.5號氣管插管配以12號密閉式吸痰管，負壓采用“成人<150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)”，即<0.02 MPa。采用淺度吸引避免氣道黏膜損傷。但在操作過程中沒有開放式吸痰效果好，甚至經密閉式吸痰后，迅速斷開呼吸機給予開放式吸痰，仍能吸出中等量痰液。因此，本研究改進了密閉式吸痰的方法，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2014年1月天津醫(yī)科大學總醫(yī)院收治的17例機械通氣超過24 h的重癥肺炎患者，其中男11例，女6例；年齡(60.9±17.9)歲?；颊呔炇鹬橥鈺?。重癥肺炎的診斷標準符合美國感染疾病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)2007年發(fā)表的成人社區(qū)獲得性肺炎處理的共識指南[6]。患者均同時存在呼吸衰竭、腎衰竭、循環(huán)衰竭，其中5例合并血液循環(huán)衰竭，3例合并肝衰竭，1例合并胃腸功能障礙。排除標準：(1)氣道出血者；(2)血小板低于20×109/L者；(3)有慢性阻塞性肺疾病病史者；(4)肺部腫瘤者。按照入院順序單雙號分為觀察組9例和對照組8例。兩組患者性別、年齡、體質指數(BMI)、急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、Ramsay評分、呼吸機PEEPe設定值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 材料 使用7.5號氣管插管(維力醫(yī)療器械股份有限公司)，12號密閉式吸痰管(太平洋醫(yī)材股份有限公司)；Drager多功能重癥監(jiān)護儀一臺；痰液收集器一個。

1.3 吸痰方法 患者均采取按需吸痰的方式，遇有吸痰指征時吸痰。吸痰指征包括[7-8]：主訴有痰，有嗆咳，或插管內看見痰液涌動；聽診大氣道有痰鳴音；流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變和/或氣道內明顯的大水泡音；容量控制模式時氣道峰壓增加或壓力控制模式時潮氣量減少；氧合和/或血氣分析狀況惡化。吸痰采用密閉式裝置，分別與患者氣管插管、呼吸機Y型管、負壓吸引裝置三條通道相連接，0.9%氯化鈉溶液作為沖洗液連接密閉式吸痰管沖水口，評估有吸痰指征后，按呼吸機智能吸痰鍵給予純氧吸入，同時開啟吸引器，調整負壓(0.02 MPa)，按壓控制閥，用0.9%氯化鈉溶液試沖并潤滑吸痰管內壁，沖洗后先關水止后放松控制閥，在密閉吸痰管尾端與負壓吸引裝置之間連接集痰器，便于收集吸出痰液的量。吸痰前均評估胸骨上方痰鳴音情況。帶管期間每天記錄患者的第一次吸痰的情況。

1.3.1 常規(guī)吸痰法 對照組給予常規(guī)吸痰法，置密閉式吸痰管至氣管插管末端開口處，進管41 cm時(氣管插管總長33 cm加上密閉式吸痰管輔助裝置8 cm)，打開通路閥，迅速旋轉提拉密閉式吸痰管，遇有痰液過多或過于黏稠時稍有停留，15 s內將吸痰管拉出至標注黑色指示線位置，取下集痰器，按壓控制閥，用0.9%氯化鈉溶液沖洗導管內壁附著的痰液，沖洗后先關水止，再放松控制閥。操作過程中隨時觀察生命體征，若有病情變化及時終止吸痰。

1.3.2 改進吸痰法 觀察組給予試驗改進的密閉氣道吸痰技術，將密閉式吸痰管快速置于氣管插管末端開口處，進管41 cm時，打開通路閥，保持吸痰管深淺位置不變，使用Drager多功能重癥監(jiān)護儀上的計時鍵，記錄時間，持續(xù)負壓吸引5 s后，再旋轉提拉密閉式吸痰管，10 s內將吸痰管拉出至標注黑色指示線位置，余處理同常規(guī)吸痰法。

1.4 監(jiān)測指標

1.4.1 安全性指標 主觀指標：觀察吸痰過程中有無明顯嗆咳癥狀，判斷能否耐受?？陀^指標：吸痰前及吸痰后即刻的心率(HR)，平均動脈壓(MAP)，血氧飽和度(SpO2)；有無氣道黏膜損傷，表現(xiàn)為吸痰后期肉眼可見痰中帶血絲。

1.4.2 效果指標 單次吸痰量；24 h吸痰次數及痰液總量；吸痰徹底情況，采用吸痰后聽診胸骨上方痰鳴音計分法評定：痰鳴音未減輕(1分)，痰鳴音減輕(2分)，痰鳴音消失(3分)。

1.4.3 預后指標 氣管插管時間，ICU入住時間。

2 結果

共記錄121例次吸痰情況，其中對照組57例次，觀察組64例次。

2.1 兩組安全性指標比較 兩組患者吸痰前及吸痰后HR、MAP、SpO2及吸痰耐受性、黏膜出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2、3)。

2.2 兩組效果指標比較 兩組24 h吸痰總量和痰鳴音得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組單次吸痰量高于對照組，24 h吸痰次數少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

2.3 兩組預后指標比較 兩組氣管插管時間和ICU入住時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

3 討論

3.1 安全性 重癥肺炎患者病情危重，因此患者的吸痰操作均是在血流動力學的監(jiān)測下進行。本研究采用密閉式淺度吸痰的方法，0.02 MPa負壓吸引，兩組操作前后的HR、MAP、SpO2無明顯差異，即使觀察組在吸痰管置于氣管插管末端時停留了5 s的負壓吸引，也未增加患者的嗆咳、黏膜出血，認為兩種吸痰操作都是同樣安全的，密閉式吸痰對生命體征影響小，與國內外研究結果相一致[9-10]。本研究原納入病例中有1例患者臨終前2 d的脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測儀(PICCO)監(jiān)測：血管外肺水指數18 ml/kg，心指數1.8 L·min-1·(m2)-1，提示嚴重心力衰竭，肺水腫，因此連續(xù)2 d經氣道吸出1 500 ml血性液體，并非氣道黏膜損傷，因其數值特殊，排除在統(tǒng)計之外。

表2 兩組患者血流動力學指標比較

注：HR=心率，MAP=平均動脈壓，SpO2=血氧飽和度

表4 兩組患者效果指標比較

表3 兩組患者安全性指標比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of safety indicators between the two groups

組別例次耐受性黏膜出血對照組5753(93.0)1(1.7)觀察組6459(92.1)1(1.6)χ2值0.28-P值0.570.93

注：-為無此數值

Table 5 Comparison of prognosis indicators between the two groups

組別例數氣管插管時間ICU入住時間對照組86.4±2.710.0±5.7觀察組96.1±3.0 9.6±6.0 t值-0.5-0.6P值0.5620.682

3.2 增加吸引時間，達到良好的吸痰效果 痰液中除水分、異物、細菌外還含有一種酸性糖蛋白[11]，其與痰液的pH值、鈣離子、細菌的DNA等共同影響痰液黏稠度。按照泊肅葉定律，流阻R與液體的黏滯系數η成正比。液體的黏滯系數越大，流阻就越大。因此吸引流阻大(黏稠度大)的痰液，所需負壓值相對更高[12]。然而，負壓過大，可導致氣管痙攣、顱內壓上升、氣道黏膜損傷；負壓過低，造成痰液不易吸凈，達不到清理呼吸道的目的[13]。按照指南及任璐璐等[14]建議采用-150 mm Hg的負壓，在該負壓狀態(tài)下吸痰間隔時間長，效果好。牛頓第二定律：物體的加速度a與物體所受的合外力F成正比。而加速度是速度的變化量Δv與發(fā)生這一變化所用時間Δt的比值，即F合=mΔv/Δt，合外力與作用時間成反比，因此想增加黏稠痰液的吸痰效果，在負壓(-150 mm Hg)一定的基礎上，增加作用時間[15]，即可達到引起黏性液體流動的效果。觀察組插管至吸引位置時，保持位置不變，接負壓持續(xù)吸引5 s，可明顯增加單次吸痰的效果，在24 h痰液總量無差異性的基礎上，吸痰操作的間隔時間是增加的，即24 h內吸痰次數明顯減少。應用大氣道聽診法評定，氣道清理效果無差異，觀察組增加5 s的插管遠端吸引，多吸出來的是大氣道底部的痰液，而對于胸骨上方大氣道痰液的吸引效力是一樣的。在臨床實際工作中護士吸痰操作次數的減少，可提升護士的工作效率，也降低了清醒患者對吸痰操作的恐懼感，患者的滿意率也在提高，24 h吸痰總量是無差異的，醫(yī)生對改進的密閉吸痰方法也是認可的。

3.3 對預后的影響需擴大樣本量 重癥肺炎患者肺部感染嚴重，呼吸道分泌物及痰液增多。因此，加強氣道管理，有效吸痰，清除細菌、真菌、病毒等微生物，防止氣道痙攣、氣道黏膜損傷，解除肺膨脹不全在治療中的地位不言而喻[16-17]。本研究中觀察組氣管插管時間及ICU入住時間的均數都有下降，但無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量有一定關系，需要進一步擴大樣本量，提供更有說服力的研究結果。

綜上所述，改進的吸痰法，通過5 s的插管遠端固定位置的持續(xù)吸引，在保證吸痰過程安全的基礎上，能夠及時、有效的清除大氣道底端的分泌物。此外，吸痰操作次數的減少，提升了護士的工作效率，達到護士的滿意；降低了清醒患者對吸痰操作的恐懼感，患者的滿意率也在提高，24 h吸痰總量是無差異的，醫(yī)生對改進的吸痰方法也是認可的。但根據黏性流體的運動規(guī)律：當流體流過鈍體時，物體后部表面附近的流體受到阻滯、減速，并從表面分離，從而形成低壓旋渦區(qū)(即尾流)和壓差阻力。也就是還有一部分痰液并不能完全被吸出。改進的吸痰方法，5 s的時間對于大量黏痰的患者是否充足，是否需要依據上次吸痰的時間、痰量、黏稠程度[12]指導下次吸痰，有待進一步考察。此外，應與醫(yī)生配合，盡可能降低痰液黏稠度，如：補充容量，化痰藥物及霧化，氣管滴藥，翻身拍背，排痰機，咳痰機輔助治療等，以稀釋、引流痰液，利于痰液的排出，提高重癥肺炎患者氣道管理的質量，最終提高其治愈率。

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修回日期：2015-02-07)

(本文編輯：賈萌萌)

Application of Improved Closed Endotracheal Suction on Patients With Severe Pneumonia

ZHANGNan，WANGZhi-qiang，ZHANGLan，etal.

TianjinMedicalUniversityGeneralHospital，Tianjin300052，China

Objective To compare application effect of closed endotracheal suction method and improved closed endotracheal suction method of sputum suction on patients with severe pneumonia.Methods This study enrolled 17 patients with severe pneumonia who were admitted into the Tianjin Medical University General Hospital and received mechanical ventilation for more than 24 h from January 2013 to January 2014 and assigned them into observation group(n=9)and control group(n=8)according to odd and even number in admission order.Sputum suction was conducted when patients needed.Control group was treated with general sputum suction method，and observation group was treated with the closed endotracheal suction method improved by trials.During mechanical ventilation period，condition of first suction of each subject in each day was recorded.Indicators of safety were examined，including instant heart rate(HR)and mean arterial pressure(MAP),oxygen saturation(SpO2)before and after suction，tolerability and damage of mucous membrane in airway；indicators of effect were examined，including amount of single sputum suction，the total amount and times of sputum suction in 24 h and thorough sputum sanction；indicators of prognosis were examined，including length of trachea cannula and length of stay in ICU.Results Conditions of 121 cases of suction were recorded，57 for control group and 64 for observation group.There were no significant differences between the two groups in the instant HR and MAP,SpO2before and after suction，tolerability and incidence of mucous membrane bleeding(P>0.05).There were no significant differences between the two groups in the total amount of sputum suction in 24 h and score in coarse rales(P>0.05).Observation group was higher than control group in amount of single sputum suction and lower than control group in the total times of sputum suction in 24 h(P<0.05).There were no significant differences between the two groups in length of trachea cannula and length of stay in ICU(P>0.05).Conclusion The improved method of closed endotracheal suction has a safe and steady effect.It reduces work amount in clinical nursing，improves work efficiency of nurses and also reduces the fear of patients for suction operation.This method can lead to the satisfaction of nurses and patients.Therefore，its clinical application should be promoted.

Pneumonia；Closed airway；Sputum suction

300052天津市，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院

R 563.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.026

2014-08-16；