賈義和，曾令鋒，周 平

病例 女，95歲，平素體質(zhì)好，無高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)性疾病。主因外敷藥酒致左下肢皮膚潰爛3 w入院。入院時，體溫37.8℃，脈搏72次/min，呼吸20次/min，血壓146/65 mmHg，胸片、心電圖未見明顯異常。血常規(guī)：WBC 10.8×109/L，N 0.79； 腎功：BUN 8.2 mmol/L，Cr 136 μmol/L；肝功無異常，大小便常規(guī)無明顯異常。入院后給予傷口換藥、TDP照射，靜滴0.9%生理鹽水100 ml+頭孢噻肟鈉3.0 g，左氧氟沙星0.2 g，5%葡萄糖100 ml+丹參20 ml。21：00左右醫(yī)囑給予佐匹克隆3.75 mg（7.5 mg/片）口服，護士執(zhí)行醫(yī)囑時交代不夠清楚，導(dǎo)致患者服用了7.5 mg。21：50左右，醫(yī)生查房時，發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)、推之不醒，觸診大動脈搏動存在，聽診心音無明顯變化，心率68次/min，律齊，未聞及病理性雜音，壓眶反射消失，測血壓105/55 mmHg。初步診斷：深昏迷狀態(tài)；低血壓（過敏性休克待排）；腦梗死可能。立即給予心電監(jiān)護、吸氧、留置尿管，建立靜脈通道，5%葡萄糖250 ml+多巴胺60 mg靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，同時建第2通道給予甘露醇125 ml快速靜滴，納洛酮0.4 mg靜推，隨后納洛酮0.8 mg+5%葡萄糖250 ml靜滴維持。0.5 h后，患者仍處于深昏迷狀態(tài)，血壓繼續(xù)下降為90/50 mmHg左右，給予低分子右旋糖酐500 ml靜滴，間羥胺20 mg加入多巴胺組中靜滴，滴速約30滴/min可維持血壓在110/60 mmHg左右。1 h后，患者仍意識不清，但壓眶有反應(yīng)，四肢無意識活動，心跳有力，心率75次/min左右，呼吸平穩(wěn)，繼續(xù)監(jiān)測生命體征、查生化、維持血壓、促醒等處理?；颊哂诘? d凌晨4：00左右清醒，意識恢復(fù)，無特殊不適。檢查頭顱CT示：輕度腦水腫征象。繼續(xù)治療1 w后出院。出院診斷：左下肢感染；藥物（佐匹克?。﹪?yán)重不良反應(yīng)。

討論 患者上午8：00左右入院，入院治療后病情平穩(wěn)。21：00給予佐匹克隆口服，服藥后即入睡，無特殊不適，直至醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)昏迷，考慮為佐匹克隆不良反應(yīng)所致。佐匹克隆為速效催眠藥，具有鎮(zhèn)靜催眠和肌肉松弛作用，能延長睡眠時間，提高睡眠質(zhì)量，其作用于苯二氮卓受體，但結(jié)合方式不同于苯二氮卓類藥物，因其強大的催眠作用而被廣泛應(yīng)用于各種失眠癥。佐匹克隆口服吸收迅速，其常規(guī)劑量為7.5 mg，每晚睡前服用。老年人首次用3.75 mg，必要時服7.5 mg，其不良反應(yīng)與服用劑量及患者的敏感性有關(guān)。本例服用7.5 mg后導(dǎo)致深昏迷、低血壓反應(yīng)實為罕見，可能與劑量偏大、對該藥超敏性有關(guān)。另外，也可能是患者超高齡、腎功能明顯下降，對藥物的代謝和排泄有明顯影響，從而導(dǎo)致上述罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。從本例得到以下教訓(xùn)：（1）對于超高齡患者，各種藥物均要從小劑量開始，特別是首次使用。（2）護士執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格細(xì)致，要有防止差錯的預(yù)見性。本例護士在發(fā)藥時如果嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，給予3.75 mg（半片），而不是讓患者自己將整片藥掰一半使用，該差錯可能就不會發(fā)生了。（3）發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，要準(zhǔn)確判斷，及時恰當(dāng)處理是救治成功的關(guān)鍵。患者超高齡，服藥后出現(xiàn)昏迷、低血壓，藥物引起過敏性休克當(dāng)時不能排除，但又無休克其他表現(xiàn)，心肺聽診無特殊，通過一般血管活性藥物能穩(wěn)住血壓并能順利撤除，當(dāng)時考慮患者高齡，沒有使用腎上腺素，給予對癥處理恢復(fù)了生命體征。通過治療性回顧，可基本排除過敏性休克，但佐匹克隆引起類似不良反應(yīng)未見文獻報道，其具體發(fā)生機理還有待進一步研究。