倪 冷 劉昌偉李擁軍 鄭月宏 劉 暴 葉 煒 曾 嶸 宋小軍 陳躍鑫 邵 江

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730）

?臨床論著?

主髂動(dòng)脈閉塞腔內(nèi)治療技巧及療效

倪 冷 劉昌偉*李擁軍 鄭月宏 劉 暴 葉 煒 曾 嶸 宋小軍 陳躍鑫 邵 江

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730）

目的：探討主髂動(dòng)脈閉塞腔內(nèi)治療的臨床療效及操作技巧。

方法：選擇2012年06月至2014年06月共收治主髂動(dòng)脈硬化閉塞患者220例，男性189例，女性31例，平均年齡（64±7）歲。TASC-II分級(jí)：A級(jí)38例（17.2%），B級(jí)57例（25.9%），C級(jí)53例（24.1%）D級(jí)72例（32.8%）。所有患者均行主髂動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療。

結(jié)果：283條肢體接受腔內(nèi)治療，其中2例行單純球囊擴(kuò)張術(shù)，10例行置管溶栓后二期支架植入，其余271例行一期支架植入術(shù)。26例患者因病變累及腹主動(dòng)脈下段或髂動(dòng)脈開口行雙髂動(dòng)脈對(duì)吻支架植入?？傮w技術(shù)成功率為97.2%（275/283）。成功開通的275條肢體共植入359枚支架，其中球擴(kuò)式支架50枚，自膨式支架303枚，覆膜式支架6枚，術(shù)后患肢踝臂指數(shù)（ABI）（0.85 ± 0.26）較術(shù)前（0.51 ± 0.12）有顯著提升（P<0.05）。220例患者共發(fā)生9例介入相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率為4.1%，包括急性支架內(nèi)血栓2例（0.9%）、髂動(dòng)脈破裂1例（0.45%）、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞1例（0.45%）、穿刺部位并發(fā)癥5例（2.3%）。術(shù)后平均隨訪時(shí)間21個(gè)月，一期及二期通暢率分別為84.9%及98.3%。僅1例行膝上截肢，保肢率為99.5%。

結(jié)論：腔內(nèi)治療對(duì)于主髂動(dòng)脈閉塞是一種安全、有效同時(shí)具有較高遠(yuǎn)期通暢率的治療方法，術(shù)前對(duì)病變進(jìn)行充分評(píng)估、制定個(gè)體化手術(shù)方案、術(shù)中規(guī)范及輕柔操作是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

動(dòng)脈閉塞性疾?。恢鼢膭?dòng)脈；腔內(nèi)治療

Objective:To discuss the techniques and outcomes of endovascular treatment for aortoiliac artery occlusive disease.

Methods:220 cases with aortoiliac artery occlusive disease undergone endovascular interventions were retrospectively reviewed from June 2012 to June 2014.Among these patients, males are 189 cases.The average age is (64 ± 7) yrs.According to TASC-ⅠⅠ classifcation, there are 38 cases (17.2%) in type A, 57 cases (25.9%) in type B, 53 cases (24.1%) in type C and 72 cases (32.8%) in type D.All the patients underwent endovascular treatments.

Results:Among 283 limbs that having been received endovascular treatments, 2 cases received PTA, 10 cases underwent catheter-directed thrombolysis and secondary stenting, and the other 271 cases received primary stenting.Kissing technique was used in 26 cases with aortoiliac artery occlusion.Total technique success rate is 97.2% (275/283).359 stents were implanted in 275 limbs including 50 balloon-expanded stents, 303 self-expanded stents and 6 covered stents.Ankle-brachial index ( ABⅠ ) increased from (0.51 ± 0.12) to (0.85 ± 0.26), there was a signifcant difference (P<0.05).Nine procedure-related major complications requiring additional endovascular or surgical treatment, the ratio of which is 4.1%.Encountered in 220 patients, there were 2 acute in-stent thrombosis (0.9%); 1 iliac artery rupture

(0.45%); 1 distal embolism (0.45%); 5 puncture-associated complications (2.3%).After 21 months follow-up, the primary patency and secondary patency is respectively 84.9% and 98.3%.1 case received major amputation and limb salvage rate was 99.7%.

Conclusions:Endovascular therapy is an effective, safe and feasible method in treating aortoiliac artery occlusive disease with high patency rate.The keys of successful treatment include evaluation for the lesions comprehensively, making personal surgical plan before operations and carefully operation during the procedure.

腔內(nèi)治療已成為動(dòng)脈硬化性主髂動(dòng)脈病變的首選治療方式。我院自2012年06月至2014年06月共收治220例行腔內(nèi)治療的主髂動(dòng)脈病變患者，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

基本資料：共220例主髂動(dòng)脈閉塞患者（283條肢體）接受血管腔內(nèi)治療。其中男性189例（85.9%），女性31例（14.1%），男女比6:1。年齡46～85歲，平均年齡（64±7）歲?；颊甙殡S疾病及危險(xiǎn)因素包括：高血壓143例（65%）、糖尿病84例（38.2%）、高血脂44例（20%）、吸煙167例（75.9%）、冠心病57例（25.9%）、腦血管疾病57例（25.9%）、腎功能不全6例（2.7%）。

下肢缺血程度Rutherford分級(jí)：3級(jí)164例（74.5%），4級(jí)26例（11.8%），5級(jí)30例（13.6%）。根據(jù)術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，病變累及部位為：髂總動(dòng)脈99例（其中8例同時(shí)累及腹主動(dòng)脈），髂外動(dòng)脈44例，髂總及髂外同時(shí)受累140例。其中狹窄性病變182條肢體（64.3%），閉塞性病變101條肢體（35.7%）。TASC-II分級(jí)：A級(jí)38例（17.2%），B級(jí) 57例（25.9%），C級(jí) 53例（24.1%）D級(jí) 72例（32.8%）。術(shù)前患肢踝臂指數(shù)（ABI）：0.51±0.12。

研究方法：

① 圍手術(shù)期處理：術(shù)前口服單一抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）至少1周；術(shù)后6周常規(guī)給予雙抗治療（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d），6周后根據(jù)情況給予單抗或雙抗治療。圍術(shù)期常規(guī)給予他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療。

② 入路的選擇：髂動(dòng)脈狹窄性病變多選擇同側(cè)股動(dòng)脈逆行入路或?qū)?cè)股動(dòng)脈“翻山”入路，合并腹主動(dòng)脈病變或髂動(dòng)脈“齊頭”閉塞性病變多選擇肱動(dòng)脈入路，非“齊頭”閉塞性病變可選擇對(duì)側(cè)“翻山”或肱動(dòng)脈入路。如行雙髂動(dòng)脈對(duì)吻支架（Kissing技術(shù)）需穿刺雙股動(dòng)脈或取肱-股聯(lián)合入路。

③ 腔內(nèi)治療方法：首選真腔內(nèi)開通，如真腔開通失敗，則經(jīng)內(nèi)膜下途徑開通或采用雙球囊撕裂開通病變。狹窄性病變直接行支架植入，對(duì)于閉塞性病變，在導(dǎo)絲通過病變后，先使用小球囊（3～4 mm）預(yù)擴(kuò)張，支架植入后再選擇接近支架直徑的球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用檢驗(yàn)，以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共283條肢體接受腔內(nèi)治療，其中2條肢體行單純球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA），10條肢體置管溶栓后行二期支架植入，余271條肢體一期行支架植入術(shù)。26例患者行雙髂動(dòng)脈Kissing支架。212例患者（275條肢體）病變成功開通，技術(shù)成功率為97.2%（275/283）。成功開通的275條肢體中，273條肢體（2例未植入支架）共植入359枚支架，其中球擴(kuò)式支架50枚，自膨式支架303枚，覆膜式支架6枚。術(shù)后患肢ABI為（0.85 ± 0.26），較術(shù)前明顯提高（P=0.037）。44例因同側(cè)股腘動(dòng)脈閉塞行一期處理，其中28例行股淺動(dòng)脈支架植入術(shù)，5例行單純股淺動(dòng)脈PTA，6例行股腘人工血管旁路術(shù)，3例行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，1例行股動(dòng)脈切開取栓術(shù)，另1例行股動(dòng)脈置管溶栓術(shù)。

220例患者共發(fā)生9例（4.1%）腔內(nèi)治療相關(guān)并發(fā)癥。2例（0.9%）術(shù)中出現(xiàn)急性支架內(nèi)血栓，均通過導(dǎo)管溶栓好轉(zhuǎn)；1例（0.45%）術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)髂動(dòng)脈破裂，行覆膜支架植入后好轉(zhuǎn)；1例（0.45%）術(shù)中發(fā)生

遠(yuǎn)端股動(dòng)脈閉塞，立即行股動(dòng)脈切開取栓后好轉(zhuǎn)；穿刺相關(guān)并發(fā)癥5例（2.3%）（包括急性肱動(dòng)脈血栓2例，肱動(dòng)靜脈瘺1例，肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)血腫1例，穿刺處股動(dòng)脈夾層1例），均通過再次手術(shù)或介入治療好轉(zhuǎn)。

共185例患者接受門診或電話隨訪，隨訪率為84.1%（185/220），隨訪時(shí)間3～34個(gè)月，平均（21.3±15.4）個(gè)月。影像學(xué)檢查提示有28例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞，一期通暢率為84.9%。TASC-II A/B級(jí)病變一期通暢率87.5%（70/80），TASC-II C/D級(jí)病變一期通暢率82.9%（87/105），兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異（P=0.383）。發(fā)生再狹窄或閉塞的28例患者中，13例患者因缺血癥狀較輕，未行再次干預(yù)，12例通過再次腔內(nèi)治療（單純PTA或輔助支架植入）血流改善，僅3例支架后閉塞未開通，二期通暢率為98.3%。148例（79.6%）患者臨床癥狀有不同程度改善，1例因患肢缺血壞死行膝上截肢，保肢率為99.5%。

3 討論

隨著腔內(nèi)治療技術(shù)及器械的不斷進(jìn)步，目前腔內(nèi)治療已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為主髂動(dòng)脈閉塞性病變的首選治療方式[1-2]。Sergio等[3]回顧性總結(jié)了1712例主髂動(dòng)脈支架植入病例，術(shù)后1年一期通暢率高達(dá)93.4%。另有報(bào)道，髂動(dòng)脈閉塞患者裸支架植入術(shù)后 5年通暢率在55%～85%[4]。即便對(duì)于TASC-II C/D級(jí)病變，腔內(nèi)治療也可獲得較好的預(yù)后，Ye等[5]行系統(tǒng)性回顧分析結(jié)果顯示TASC-II C/D級(jí)病變腔內(nèi)治療術(shù)后12個(gè)月通暢率分別為89.6%及87.3%。本組病例中TASC-II C/D級(jí)主髂動(dòng)脈病變患者，病變開通后缺血癥狀均有不同程度改善，隨訪期間TASC-II C/D級(jí)病變一期通暢率82.9%，同TASC-II A/ B級(jí)病變（87.5%）無顯著差異。

主髂動(dòng)脈長段閉塞（CTO）腔內(nèi)治療最關(guān)鍵的步驟為導(dǎo)絲如何順利通過病變段，由于內(nèi)膜下通過有導(dǎo)致動(dòng)脈破裂出血、引發(fā)夾層以及導(dǎo)絲不能回到真腔從而擴(kuò)大病變等缺點(diǎn)，因此最佳的通過方式為經(jīng)真腔內(nèi)通過。對(duì)病變血管充分的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估、選擇合適的入路、術(shù)中根據(jù)情況選擇合適的介入器材是決定導(dǎo)絲順利通過病變段的關(guān)鍵。入路的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果而定，對(duì)于髂總動(dòng)脈齊頭閉塞通常選擇經(jīng)肱動(dòng)脈入路，這樣可避免股動(dòng)脈逆行入路引起腹主動(dòng)脈下段夾層，對(duì)于主髂動(dòng)脈閉塞或髂總動(dòng)脈齊頭病變預(yù)計(jì)行雙髂動(dòng)脈支架的病例多采取肱、股動(dòng)脈或股、股動(dòng)脈雙入路。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)可選擇導(dǎo)絲與椎動(dòng)脈導(dǎo)管、多功能導(dǎo)管或球囊輔助通過病變段，在通過閉塞病變段過程中，術(shù)者應(yīng)根據(jù)手感以及導(dǎo)絲形態(tài)判斷是否真腔內(nèi)通過，如果導(dǎo)絲成袢通過通常說明導(dǎo)絲在內(nèi)膜下走形，可以改變方向再次嘗試。

對(duì)于髂動(dòng)脈CTO病變，除少數(shù)病例為動(dòng)脈硬化性完全閉塞外，大多數(shù)病例均是在局限性重度狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上繼發(fā)形成長段血栓，只要通過起始段鈣化較重的病變段以后，導(dǎo)絲通常會(huì)順利通過病變段，但在后續(xù)治療的選擇上有一定技巧。如果閉塞段新鮮血栓成分較多，如直接行球囊擴(kuò)張及裸支架植入，球囊的擠壓及裸支架網(wǎng)眼的切割作用容易造成血栓塊的脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。因此，在此種情況下，可先植入溶栓導(dǎo)管行溶栓治療，將大量血栓溶解后再行支架植入，這樣不但降低TASC分級(jí)，縮短支架長度，同時(shí)可避免術(shù)中遠(yuǎn)端栓塞。對(duì)于預(yù)計(jì)血栓成分不多的情況下，直接行覆膜支架植入也是一種不錯(cuò)的選擇。此外，有學(xué)者提出，覆膜支架可阻止增生的內(nèi)膜自裸支架網(wǎng)眼長入血管腔，因此可防止支架植入后再狹窄，多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明對(duì)于TASC-II C/D級(jí)病變，覆膜支架植入術(shù)后18個(gè)月通暢率明顯高于裸支架，而對(duì)于TASC-II B級(jí)病變兩者無顯著差異[6]。

主髂動(dòng)脈閉塞腔內(nèi)治療相關(guān)并發(fā)癥主要包括髂動(dòng)脈破裂/出血、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、急性支架血栓形成、腹主動(dòng)脈末端夾層以及穿刺相關(guān)并發(fā)癥（假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、穿刺點(diǎn)血腫等）。本組患者介入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%，與目前國際報(bào)道的發(fā)生率4.5%基本接近[7-9]。髂動(dòng)脈破裂出血是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，髂動(dòng)脈CTO病變、血管鈣化較重以及后擴(kuò)張球囊直徑過大容易發(fā)生擴(kuò)張時(shí)破裂。一旦發(fā)現(xiàn)髂動(dòng)脈破裂，在穩(wěn)定生命體征的前提下，應(yīng)立即使用大球囊阻斷破口，在此基礎(chǔ)上行覆膜支架植入。術(shù)中遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞發(fā)生率約在4.9%，多發(fā)生在鈣化較重或血栓成分較多的長段閉塞性病變[7]，因此在導(dǎo)絲導(dǎo)管通過CTO病變的過程中應(yīng)格外小心，動(dòng)作輕柔。我們的經(jīng)驗(yàn)是最好選擇細(xì)導(dǎo)絲配合小球囊（直徑<4 mm）通過病變段。一旦發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，可根據(jù)情況選擇術(shù)中溶栓、血

栓抽吸、輔助球囊擴(kuò)張及切開取栓等方法解除栓塞。穿刺部位相關(guān)并發(fā)癥主要與穿刺及止血技術(shù)欠佳有關(guān)，其中肱動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率較高，這與肱動(dòng)脈口徑偏細(xì)、壓迫止血困難等因素有關(guān)。提高穿刺技術(shù)、術(shù)后確切的壓迫止血以及使用較大口徑血管鞘（8 F以上）時(shí)盡量切開肱動(dòng)脈可減少該類并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腔內(nèi)治療已成為主髂動(dòng)脈閉塞病變治療的主流，對(duì)于長段CTO病變通暢率仍較高。而術(shù)前對(duì)于病變充分評(píng)估、選擇合理的治療方案、術(shù)中仔細(xì)操作預(yù)防腔內(nèi)治療相關(guān)并發(fā)癥是主髂動(dòng)脈閉塞腔內(nèi)治療成功的關(guān)鍵。

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Techniques and outcomes of endovascular treatment for aortoiliac artery occlusive disease

NI Leng, LIU Chang-wei, LI Yong-jun, ZHENG Yue-hong, LIU Bao,YE Wei,ZENG Rong,SONG Xiao-jun, CHEN Yue-xin, SHAO Jiang.
(Department of Vascular Surgery, Peking Union Medical College Hospital, CAMS andPUMC, Beijing 100730 , China )

Peripheral arterial occlusive disease; Aortoiliac artery; Endovascular therapy

*劉昌偉，E-mail：liucw@vip.sina.com