王利新 符偉國

（復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032）

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腔內超聲在髂靜脈受壓綜合征腔內治療中的應用價值

王利新 符偉國*

（復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032）

髂靜脈受壓綜合征（May-Thurner綜合征）是一種常見的靜脈回流障礙性疾病，目前常用的術前術中診斷手段包括靜脈超聲、CT下靜脈造影、磁共振下靜脈造影、經股靜脈靜脈造影、動態(tài)靜脈測壓等，但在診斷價值及對手術的指導意義方面都存在一定的不足。腔內超聲結合超聲和腔內技術，能提供實時連續(xù)的血管及其周圍組織橫斷面圖像，有效地提高診斷的準確性，明確手術指征，并且有效地指導手術的開展，提高手術的治療效果?，F(xiàn)對腔內超聲在髂靜脈受壓綜合征腔內治療中的應用價值進行綜述。

髂靜脈受壓綜合征；靜脈造影；動態(tài)靜脈測壓；腔內超聲；腔內治療

髂靜脈受壓綜合征（May-Thurner綜合征）是由于左側髂總靜脈受橫跨前方右側髂總動脈和后方腰骶椎共同壓迫而引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，又稱為髂靜脈受壓綜合征（May-Thurner綜合征或Cockett綜合征）[1]。髂靜脈受壓引起管腔狹窄，長期與搏動的動脈相互作用可導致內膜增生，進一步加重狹窄。髂靜脈狹窄可引起下肢靜脈血流回流障礙、靜脈高壓和淤滯，導致下肢水腫、淺靜脈曲張及疼痛，而血流緩慢時容易發(fā)生下肢靜脈血栓[2-3]。

髂靜脈受壓綜合征外科治療的主要原則是通過手術解除狹窄，恢復髂靜脈血流通暢。近年來，血管腔內治療包括球囊擴張成形術和支架植入術，已逐漸成為主流的外科處理方法[4]。

1 髂靜脈受壓綜合征現(xiàn)有術前術中診斷手段及其局限性

1.1 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲（彩超）主要用于檢測髂靜脈是否通暢，明確有無血栓。由于髂靜脈位置較深，容易受到腸道氣體和腹部脂肪的影響，且受操作者技術影響較大，因此彩超對髂靜脈是否受壓的診斷價值有限[5]。

1.2 計算機斷層掃描靜脈造影（CTV）

CTV通過在靜脈相掃描獲得橫截面圖像，重建后獲得三維立體的影像，可準確測量受壓髂靜脈前后內徑并判斷受壓程度，同時能清楚顯示是否有髂股靜脈血栓形成。缺點是由于個體的循環(huán)速度和代謝時間差異較大，圖像的最佳捕捉時間和造影劑的最佳劑量較難確定[5]。

1.3 磁共振下靜脈造影（MRV）

MRV主要包括二維時間飛躍（2D-TOF MRV）和動態(tài)增強（DCE-MRV）兩種檢查方式。二維時間飛躍無需使用對比劑，但所需掃描時間較長，無法顯示淺表靜脈和小腿淺深交通靜脈，且抑制動脈的顯示，無法判斷髂靜脈受壓的原因；動態(tài)增強能獲得髂靜脈及其周圍圖像，同時結合最大信號強度投影可以更加直觀地觀察髂動靜脈解剖關系及其周圍側支血管等情況。缺點是會夸大髂靜脈受壓程度，有金屬植入物者不適合行MRV檢查[6]。

1.4 靜脈造影（Venography）

靜脈造影一般只在手術中應用，髂靜脈受壓綜合征時造影的表現(xiàn)包括：①受壓段左側髂總靜脈直徑增寬；②左髂總靜脈受壓段充盈缺損或形成分隔；③左髂總靜脈閉塞或者循環(huán)形成。

靜脈造影的優(yōu)點是直觀、可以動態(tài)觀察；缺點是具有較高的假陰性率，由于髂動脈和腰椎呈前后位壓迫髂靜

脈，在前后位造影時，有時即使髂靜脈嚴重壓迫，由于投射角度的關系，髂靜脈的顯影仍可能是正常的。同時順行性靜脈造影檢查往往會因髂靜脈受壓后的血流淤滯而導致顯示效果欠佳[4]。

1.5 靜脈測壓

動態(tài)靜脈測壓（AVP）也有一定的診斷參考價值，有研究認為，髂靜脈近端和遠端的壓力差在靜息狀態(tài)下＞2 mm Hg即可以診斷為狹窄，＞5 mm Hg表明存在閉塞，然而在髂靜脈受壓綜合征患者中AVP經常處于正常范圍內[7]。運動導致壓差增大是存在顯著狹窄的一個重要標志，在運動狀態(tài)下病變近遠端的壓力差＞3 mm Hg即可明確診斷。但是即使在運動狀態(tài)下，大部分髂靜脈受壓病變的壓力差仍僅有2～3 mm Hg。因此，陽性的AVP可以診斷髂靜脈狹窄，但是陰性的AVP結果并不能排除髂靜脈狹窄[8]。而在真正的臨床實踐過程中，這些AVP檢測結果陰性的患者在外科治療后通常能夠獲得臨床癥狀的明顯改善[4]。這些均說明AVP有較高的假陰性率。

2 腔內超聲（ IVUS）在髂靜脈受壓綜合征腔內治療中的優(yōu)勢

2.1 IVUS的基本概念

IVUS導管頂端帶有壓電晶體超聲換能器，換能器發(fā)射超聲脈沖并接受來自組織的反射信號，傳遞到圖像處理系統(tǒng)，處理后產生實時的垂直于血管長軸的二維圖像。圖像可以顯示血管的內膜、中膜和外膜，在肌性的動脈如股動脈中，三層結構非常明顯，而在靜脈中，由于中膜的肌性成分和外膜很薄，回聲較少，因此在IVUS圖像上不易顯影，內膜層則出現(xiàn)明亮的回聲圖像而容易區(qū)分。IVUS和常規(guī)的超聲一樣，探頭聲波的頻率決定了影像的質量：當頻率增加時，分辨率增加，但是探測深度（范圍）降低，反之當頻率降低時，分辨率下降，探測深度增加。適合股靜脈和髂靜脈的超聲頻率在8～12 MHz之間。超聲導管的大小一般在3～9 F之間，直徑增加，相應的探測頻率降低。靜脈的IVUS影像可以提供管腔缺損、狹窄度、靜脈毗鄰組織結構的診斷信息，管腔內血栓根據(jù)存在時間的長短產生不同的圖像。急性非閉塞性的血栓由于含有大量的紅細胞而不容易區(qū)分，慢性的血栓由于機化過程中形成的纖維而呈現(xiàn)較強的回聲[9]。

2.2 IVUS在髂靜脈壓迫腔內治療中的優(yōu)勢

2.2.1 IVUS可以提高診斷的準確性

在IVUS應用之前，廣泛采用的靜脈造影和靜脈測壓檢查均具有很高的假陰性率，從而使得部分有確定髂靜脈受壓的患者無法獲得外科干預治療。由于靜脈壓力低，外界的壓迫可致管腔呈橢圓形或者紡錘形，這種形態(tài)的狹窄在靜脈造影時由于投照角度的關系而容易被忽視[9-10]。Cockett等[11]的經典數(shù)據(jù)顯示，只有65%狹窄性病變能通過靜脈造影獲得診斷，只有63%的狹窄性病變造影時有側枝循環(huán)顯影，54%的有臨床癥狀的患者髂靜脈顯影外形平滑沒有側支，因此被誤診。Neglén等[12]比較了IVUS和經股靜脈造影對疑似髂靜脈受壓患者的診斷價值，發(fā)現(xiàn)超過1/4 的IVUS診斷狹窄度大于50%的患者在靜脈造影中是正常的；對于同一患者，IVUS測量獲得的實際狹窄度顯著大于靜脈造影獲得的數(shù)據(jù)。相比靜脈造影等傳統(tǒng)診斷手段相比，IVUS能夠有效地提高診斷的敏感性（90%），能夠有效地檢出造影時未能發(fā)現(xiàn)的病變，同時基于實時連續(xù)的橫截面圖像計算獲得的狹窄度也更為精確[14]。

2.2.2 IVUS可以明確病變的具體性質和特點

IVUS可以顯示靜脈臨近組織的壓迫，便于區(qū)分管腔是真性閉塞還是由于壓迫所致，同時IVUS實時連續(xù)的橫截面圖像有助于區(qū)分病變的性質。Pinsolle等[14]細致觀察130具尸體的腔—髂靜脈連接點，其中121具尸體的左髂總靜脈腔內存在異常結構。他將其分為5類：①嵴：雙髂總靜脈連接點處呈矢狀位的三角形垂直突向腔內的細小結構；②瓣：髂總靜脈側緣的類似燕窩的結構；③粘連：靜脈前后壁一定長度和寬度的融合；④橋：長條狀結構將管腔分為2～3個不同口徑和空間方向的部分；④束帶：隔膜樣結構使管腔形成類似篩狀的多孔狀改變。髂總靜脈內異常結構來源和意義仍存在爭論。靜脈造影由于對比劑的流動、充盈和X線投照方向上的前后重疊，無法清楚顯示具體細微的病變特點。而IVUS通過實時的橫截面圖像，可清楚顯示病變的具體特點和對血流的影響[15]。

2.2.3 IVUS 能有效指導腔內治療的開展

①IVUS可以明確手術的指征。 既往靜脈造影和靜脈測壓因本身測量缺乏足夠的準確性，且具有較高的假陰性率，因此在IVUS到來之前，髂靜脈受壓綜合征一直缺乏

確定的手術指征。IVUS測量具有可靠的準確性，IVUS測量到的靜脈狹窄度大于50%就是明確的手術治療指征[16]。

②IVUS有助于指導具體手術過程和腔內器材的選擇。在髂靜脈腔內治療過程中，IVUS可以顯示有無靜脈臨近組織的壓迫，便于區(qū)分管腔是真性閉塞還是由于壓迫所致，有助于指導選擇不同性質的球囊和支架。可以在一定程度上判斷有無血栓和是否陳舊，對于存在新鮮血栓者，同時需要考慮是否進行溶栓。這些基于IVUS的信息有助于制定合理的治療方案。

③有助于準確選擇支架的尺寸。 靜脈造影由于是同向重疊的影像，無法準確地測定病變的長度，髂靜脈病變實際上的長度常會超過術者在影像學上判讀的數(shù)據(jù)。通常的原則是超過測定的病變兩端5 mm釋放支架以達到完全覆蓋病變的目的，但是在大多數(shù)情況下支架延長5 mm釋放仍不足以充分地覆蓋病變。因髂靜脈受壓的常見病變位置位于左側髂總靜脈近分叉處，如果近端延長過長可能導致支架在下腔靜脈內過多，有影響對側靜脈回流的風險；同時準確地選擇支架的直徑也非常重要，支架直徑過小病變擴張不足，影響遠期通暢率，過大則刺激內膜增生同樣會影響遠期通暢率。而IVUS由于可以連續(xù)獲得垂直于病變長軸的橫截面圖像，可以清楚地獲得病變起止段的信息，因此有助于選擇合適長度的支架。同時可以通過圓周、不同角度橫徑等比較測量，從而獲得準確的內徑參數(shù)[17]。

④IVUS有助于指導支架是否擴張完全和貼壁。 在支架釋放和球囊擴張后，靜脈造影由于圖像重疊的關系，無法鑒別支架貼壁的情況和支架是否充分擴開。支架貼壁不良及支架未充分擴張都會降低遠期通暢率。IVUS由于橫截面掃描的關系，支架本身和靜脈內膜在超聲下都是高回聲，可以清楚地看到支架的形態(tài)和支架有無貼壁，以判斷是否需要選用更大的球囊再次進行擴張，以提高長期治療效果[18]。

⑤IVUS有助于減少術中造影劑用量和射線量。IVUS由于能夠準確測量病變的長度、直徑，明確病變的性質和位置，因此可以大幅度地減少造影劑的用量，這對腎功能不全者具有獨到的優(yōu)勢。髂靜脈壓迫治療過程中IVUS需要觀察的范圍相對局限，同時IVUS容易區(qū)分雙側髂靜脈分叉和髂內髂外靜脈分叉兩個解剖標志，術中只要少量X線透視定位即可確定病變的位置，避免反復造影和測壓過程中產生的輻射，有效地保護了術者和患者本人。

2.3 IVUS的局限性

IVUS 在髂靜脈壓迫的腔內治療過程中具有獨特的優(yōu)勢，但是也有一定的局限性。首先，IVUS是一種基于超聲的診斷工具，需要一定的超聲診斷知識；同時IVUS是基于血管周圍橫斷面的圖像，掌握具體的解剖標志并不容易，熟悉IVUS需要一個較長的學習過程。其次是IVUS超聲導管價格昂貴，廣泛應用尚存在一定的經濟因素限制。

[1] Brazeau NF, Harvey HB, Pinto EG, et al.May-Thurner syndrome: diagnosis and management.Vasa, 2013, 42:96-105.

[2] 趙渝，李德衛(wèi)，時德，等.髂靜脈受壓綜合征的解剖基礎.中國實用外科雜志, 2003，23：745-746.

[3] 畢偉，李清懷，王濤，等.青春期髂靜脈綜合征25例報告.中國實用外科雜志, 2006，26：455-455.

[4] Neglen P.Chronic deep venous obstruction: definition, prevalence, diagnosis, management.Phlebology, 2008, 23:149-157.

[5] Ibrahim W, Al Safran Z, Hasan H, et al.Endovascular management of May-Thurner syndrome.Ann Vasc Dis, 2012, 5:217-221.

[6] McDermott S, Oliveira G, Ergul E, et al.May-Thurner syndrome: can it be diagnosed by a single MR venography study? Diagn Interv Radiol, 2013, 19:44-48.

[7] Neglen P, Raju S.Detection of outflow obstruction in chronic venous insufficiency.J Vasc Surg, 1993, 17:583-589.

[8] Mahnken AH, Thomson K, De Haan M, et al.CIRSE

standards of practice guidelines on iliocaval stenting.Cardiovasc Intervent Radiol, 2014, 37:889-897.

[9] Mc Lafferty RB.The role of intravascular ultrasound in venous thromboembolism.Semin Intervent Radiol, 2012, 29:10-15.

[10] Neglen P, Berry MA, Raju S.Endovascular surgery in the treatment of chronic primary and post-thrombotic iliac vein obstruction.Eur J Vasc Endovasc Surg, 2000, 20:560-571.

[11] Cockett FB, Thomas ML, Negus D.Iliac vein compression.--Its relation to iliofemoral thrombosis and the postthrombotic syndrome.Br Med J, 1967, 2:14-19.

[12] Neglen P, Raju S.Intravascular ultrasound scan evaluation of the obstructed vein.J Vasc Surg, 2002, 35:694-700.

[13] Raju S, Darcey R, Neglen P.Unexpected major role for venous stenting in deep refux disease.J Vasc Surg, 2010, 51:401-408.

[14] Pinsolle J, Videau J.Anomalies of the iliocaval junction.Interpretation of Cockett's syndrome based on 180 dissections.Chirurgie, 1982, 108:451-458.

[15] Forauer AR, Gemmete JJ, Dasika NL, et al.Intravascular ultrasound in the diagnosis and treatment of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome.J Vasc Interv Radiol, 2002, 13:523-527.

[16] Neglen P.Chronic venous obstruction: diagnostic considerations and therapeutic role of percutaneous iliac stenting.Vascular, 2007, 15:273-280.

[17] 桑宏飛， 李曉強， 姜坤，等血管腔內超聲在髂靜脈受壓綜合征診治中的應用.中華普通外科雜志, 2015, 30：407-408.

[18] Raju S, Neglen P.High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease: a permissive role in pathogenicity.J Vasc Surg, 2006, 44:136-143.

符偉國，Email：fu.weiguo@zs-hospital.sh.cn