舒 暢方 坤

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 血管外科，長(zhǎng)沙 410011）

?專家論壇?

復(fù)雜主動(dòng)脈夾層全程修復(fù)的挑戰(zhàn)與策略

舒 暢*方 坤

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 血管外科，長(zhǎng)沙 410011）

主動(dòng)脈夾層；全程修復(fù)；胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；治療策略

自胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）應(yīng)用于急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的治療以來(lái)，其有效性及安全性已被廣泛證實(shí)和認(rèn)可，該技術(shù)以成功封堵夾層初始破口、真腔擴(kuò)張為主要治療目的[1-2]。我國(guó)血管外科醫(yī)師在不斷探索和創(chuàng)新中，積累了大量成功病例和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，然而絕大部分主動(dòng)脈夾層不單單存在初始破口，在TEVAR術(shù)后仍存在遠(yuǎn)端再破口、主動(dòng)脈重塑不完全等需要解決的問(wèn)題[3-4]。故此，筆者綜合目前TEVAR技術(shù)的進(jìn)展和個(gè)人的臨床治療體會(huì)，對(duì)主動(dòng)脈夾層全程腔內(nèi)修復(fù)的經(jīng)驗(yàn)及策略進(jìn)行淺析。

1 全程修復(fù)概念的提出

對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層常規(guī)行TEVAR封堵初始破口后而言，若一期手術(shù)成功封堵破口無(wú)Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生，在中遠(yuǎn)期隨訪中支架遠(yuǎn)端將會(huì)出現(xiàn)如下幾種轉(zhuǎn)歸：①支架遠(yuǎn)端無(wú)再破口，支架覆蓋段及支架遠(yuǎn)端假腔完全血栓化，此種情況發(fā)生比例較少；②支架遠(yuǎn)端存在多個(gè)再破口，封堵初始破口后再破口轉(zhuǎn)為入口，此處假腔壓力持續(xù)增大，遠(yuǎn)期出現(xiàn)假腔破裂或遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成，此種情況較為常見(jiàn)，2003年Nienaber[6]報(bào)道1/3 的B 型夾層患者近端手術(shù)后5 年內(nèi)遠(yuǎn)端出現(xiàn)明顯的瘤樣擴(kuò)張，且需再手術(shù)處理[5]，近期INSTEAD研究結(jié)果中也將主動(dòng)脈遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張作為主要研究終點(diǎn)不良事件；③支架在遠(yuǎn)端或近端錨定區(qū)的非限制性擴(kuò)張，導(dǎo)致支架移位、內(nèi)漏、近端逆撕、遠(yuǎn)端破入假腔、或假性動(dòng)脈瘤形成，需要再次手術(shù)處理；④夾層累及分支動(dòng)脈，TEVAR術(shù)后分支動(dòng)脈返血導(dǎo)致Ⅱ型內(nèi)漏，如常見(jiàn)的左鎖骨下動(dòng)脈及腹腔干。

除外假腔內(nèi)完全血栓化者，以上②～④3種轉(zhuǎn)歸均可能帶來(lái)災(zāi)難性后果，亦成為影響主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)后預(yù)后的主要原因。為預(yù)防出現(xiàn)上述主動(dòng)脈夾層支架遠(yuǎn)端的不良轉(zhuǎn)歸，甚至在一期處理中即啟動(dòng)早期預(yù)防措施，筆者提出“全程修復(fù)”概念，冀望通過(guò)輔助腔內(nèi)技術(shù)及改良的手術(shù)方法及策略，提高TEVAR手術(shù)患者中遠(yuǎn)期存活率，并使其遠(yuǎn)期主動(dòng)脈形態(tài)重塑趨于理想。

2 全程修復(fù)復(fù)雜主動(dòng)脈病變的腔內(nèi)技術(shù)

從形態(tài)學(xué)上來(lái)講，腔內(nèi)手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層的終極目的為封堵所有破口使之達(dá)到治愈，而主動(dòng)脈存在弓部分支、內(nèi)臟分支、髂動(dòng)脈等重要分支區(qū)域，夾層累及分支區(qū)域?yàn)門(mén)EVAR手術(shù)覆蓋破口的禁區(qū)，這也成為了主動(dòng)脈夾層全程修復(fù)的最大技術(shù)挑戰(zhàn)。

目前，為攻克這些分支區(qū)域，各個(gè)中心相繼報(bào)道了豐富多樣的新技術(shù)及新方法，現(xiàn)作簡(jiǎn)單介紹： ①限制性裸支架，針對(duì)直型胸主動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端對(duì)真腔的過(guò)度擴(kuò)張，采用限制性裸支架，使支架覆蓋段更順應(yīng)血管的自然漸細(xì)變化。②煙囪技術(shù)，在主動(dòng)脈弓部，可擴(kuò)展近端錨定區(qū)，保留左頸總動(dòng)脈和無(wú)名動(dòng)脈血流，同時(shí)采用煙囪技術(shù)可對(duì)一期TEVAR術(shù)后的Ⅰ型內(nèi)漏進(jìn)行再次處理，筆者曾采用煙囪技術(shù)成功治療弓部Ⅰ型內(nèi)漏3例，其中1例為5年前TEVAR術(shù)后支架移位并過(guò)度擴(kuò)張的84歲患者，在無(wú)名動(dòng)脈及左

頸總動(dòng)脈內(nèi)分別植入雙煙囪支架，近端錨定于升主動(dòng)脈末端。在內(nèi)臟分支區(qū)域，筆者也曾采用雙腎動(dòng)脈煙囪支架對(duì)腹主動(dòng)脈再發(fā)破口的病例進(jìn)行了治療。 ③開(kāi)窗技術(shù)，目前對(duì)TEVAR術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈的保留可嘗試采用開(kāi)窗技術(shù)，體內(nèi)原位開(kāi)窗及體外開(kāi)窗均可，開(kāi)窗成功后常規(guī)植入分支動(dòng)脈支架以維持通暢血流。 ④分支支架，在現(xiàn)有條件下的研究和應(yīng)用多為左鎖骨下動(dòng)脈的單分支支架，國(guó)內(nèi)亦有多中心臨床試驗(yàn)開(kāi)發(fā)Castor單分支支架。 ⑤部分覆膜支架，對(duì)于破口位于內(nèi)臟分支開(kāi)口附近的病變，可采用帶膜部分覆蓋破口，而裸支架區(qū)域錨定于分支開(kāi)口處以避免使其犧牲。⑥多層裸支架，作為一種解決遠(yuǎn)端累及內(nèi)臟分支區(qū)域的方法，根據(jù)局部血流動(dòng)力學(xué)的理論依據(jù)曾一度被作為研究熱點(diǎn)， 但具有一定的局限性。⑦Kissing支架技術(shù)，對(duì)于遠(yuǎn)端如腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈存在多個(gè)再破口且真腔直徑小的病例，分叉型覆膜支架難以撐開(kāi)且存在難以到達(dá)髂支的挑戰(zhàn)，Kissing覆膜支架不失為適宜的選擇。筆者近期收治一例主動(dòng)脈夾層患者，降主動(dòng)脈至髂動(dòng)脈全程多個(gè)破口，降主動(dòng)脈第一破口采用傳統(tǒng)TEVAR手術(shù)，二期在內(nèi)臟分支區(qū)域接多層裸支架，腹主動(dòng)脈段釋放直型覆膜支架，雙側(cè)髂動(dòng)脈接Kissing支架套于其中，完成所有破口的成功覆蓋。⑧PDA/VSD封堵器：對(duì)于主動(dòng)脈支架覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈后Ⅱ型內(nèi)漏的病例，視返流量的大小可予以PDA或VSD封堵器進(jìn)行封堵。⑨Candy-plug技術(shù)，在常規(guī)釋放主動(dòng)脈帶膜支架于真腔后，于假腔內(nèi)植入類似糖果包裝紙的血管塞（即兩端大中間窄的覆膜支架），該技術(shù)用于阻止TEVAR術(shù)后假腔遠(yuǎn)端至近端的逆向血流，促使假腔內(nèi)血栓化[7]。⑩Knickerbocker技術(shù)，采用特制的主動(dòng)脈覆膜支架，其支架中段有一段直徑較大的擴(kuò)張區(qū)域，而遠(yuǎn)端直徑正常，釋放后在擴(kuò)張區(qū)域行球囊擴(kuò)張以使真腔壓迫假腔，使假腔縮窄，目的與Candy-plug技術(shù)相似，減少假腔逆向返血，促進(jìn)血栓化[8]，目前尚無(wú)商品化的該類支架，筆者曾使用改良的Knickerbocker技術(shù)治療1例慢性主動(dòng)脈夾層，術(shù)后假腔返血消失，得到滿意效果。

3 多時(shí)相全程修復(fù)的策略

主動(dòng)脈夾層全程修復(fù)是同期完成還是分期進(jìn)行？即全程修復(fù)的時(shí)機(jī)選擇，主要依賴于以下幾個(gè)因素：①夾層處于急性期還是慢性期；②支架覆蓋的長(zhǎng)度；③遠(yuǎn)端再破口大小及數(shù)量；④主要分支動(dòng)脈的供血來(lái)源，是否存在灌注不良綜合征；⑤患者的基本身體條件是否耐受一期的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。然而，在臨床上更為關(guān)注的是同期進(jìn)行全程修復(fù)術(shù)后脊髓缺血而截癱的問(wèn)題。

從解剖因素上來(lái)講，覆膜支架覆蓋的長(zhǎng)度越長(zhǎng)，截癱的發(fā)生率越高。因此，若TEVAR手術(shù)中胸主動(dòng)脈覆蓋長(zhǎng)度＞200 mm，或左鎖骨下動(dòng)脈被封堵，建議分期考慮處理遠(yuǎn)端再破口，以期待建立足夠的脊髓側(cè)支循環(huán)，并且在總體干預(yù)方案中應(yīng)保留左鎖骨下動(dòng)脈或腹腔干其中一支。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者提出，TEVAR術(shù)支架植入前仔細(xì)評(píng)估胸腰段脊髓的供血情況也十分重要，若該段發(fā)出的腰動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈因夾層累及而閉塞，導(dǎo)致截癱的可能性也將升高。

若遠(yuǎn)端存在較大破口，則在TEVAR術(shù)初始破口封堵后，遠(yuǎn)端破口轉(zhuǎn)為流入口，分期處理再破口則遠(yuǎn)端破裂的機(jī)會(huì)變大，因此建議若能全程修復(fù)則同期一并處理。也有少數(shù)的病例，遠(yuǎn)端再破口比較小或著多個(gè)再破口支架形成入口-出口的局部平衡狀態(tài)，假腔無(wú)增大趨勢(shì)，建議嚴(yán)格藥物降壓治療，密切隨訪。值得強(qiáng)調(diào)的是，在同期還是分期的問(wèn)題上，應(yīng)該個(gè)體化分析，評(píng)估截癱和遠(yuǎn)端破裂兩者獲益/風(fēng)險(xiǎn)比是十分重要的。

4 累及重要分支動(dòng)脈病變的圍術(shù)期處理

主動(dòng)脈夾層累及重要的分支動(dòng)脈，導(dǎo)致灌注不良綜合征的原因主要有靜力型（漂浮內(nèi)膜堵塞分支動(dòng)脈開(kāi)口或分支動(dòng)脈處假腔血栓化造成分支動(dòng)脈真腔狹窄）和動(dòng)力型（真假腔壓力梯度升高導(dǎo)致分支動(dòng)脈真腔受壓供血減少）兩種機(jī)制，當(dāng)出現(xiàn)急性靶器官缺血癥狀時(shí)，應(yīng)盡早恢復(fù)分支動(dòng)脈灌注。對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層，假腔內(nèi)通常未完全血栓形成，假腔壓力持續(xù)升高，采用帶膜支架腔內(nèi)封堵第一破口減低了假腔內(nèi)壓力，一方面降低了破裂的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也使分支動(dòng)脈被壓縮的真腔血流量增加，改善分支動(dòng)脈缺血。也有學(xué)者報(bào)道單獨(dú)采用腔內(nèi)內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)恢復(fù)分支動(dòng)脈真腔供血，或TEVAR聯(lián)合裸支架/覆膜支架植入內(nèi)臟動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腎下腹主動(dòng)脈以擴(kuò)張受壓真腔[9-10]。

然而主動(dòng)脈夾層患者主動(dòng)脈分支開(kāi)口處的血流動(dòng)力學(xué)十分復(fù)雜，而且TEVAR封堵第一破口術(shù)后分支動(dòng)脈開(kāi)口

部真假腔的血流變化受到遠(yuǎn)端破口數(shù)量、位置，血壓變化，解剖因素等多方面影響[10]，筆者認(rèn)為無(wú)論是靜力型還是動(dòng)力型分支動(dòng)脈受累， TEVAR隔絕第一破口以降低假腔內(nèi)壓力目前仍然是首選措施，多數(shù)患者分支動(dòng)脈灌注得以改善，在釋放主動(dòng)脈支架血管后應(yīng)再次主動(dòng)脈造影評(píng)估內(nèi)臟動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腎動(dòng)脈供血情況，并根據(jù)靶器官缺血臨床表現(xiàn)決定是否對(duì)分支動(dòng)脈進(jìn)行血運(yùn)重建或支架擴(kuò)張。需要強(qiáng)調(diào)的是，主動(dòng)脈夾層合并灌注不良綜合征一旦確診應(yīng)盡快進(jìn)行干預(yù)，否則靶器官缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能出現(xiàn)腸缺血壞死、下肢缺血壞死、不可逆轉(zhuǎn)的脊髓缺血及急性腎功能不全，甚至多器官功能障礙等不良后果，若超過(guò)治療“時(shí)間窗”，即使再次開(kāi)通灌注，功能也難以恢復(fù)，甚至出現(xiàn)再灌注損傷，加重缺血壞死。

筆者所在中心近期收治173例B型主動(dòng)脈夾層合并灌注不良綜合征患者，其中急性腎衰竭36例， 30例行血液透析治療；腹腔干累及23例，單純腸系膜上動(dòng)脈嚴(yán)重缺血38例，均表現(xiàn)為明顯腹痛，多伴惡心、嘔吐，27例伴轉(zhuǎn)氨酶增高，18例伴淀粉酶增高；單側(cè)下肢嚴(yán)重缺血31例，均表現(xiàn)為患側(cè)股動(dòng)脈以下動(dòng)脈搏動(dòng)消失，患肢皮溫下降；截癱12例。所有患者均于動(dòng)脈缺血癥狀出現(xiàn)2～72小時(shí)內(nèi)行TEVAR，術(shù)前合并急性腎衰竭的31例患者，腎功能于術(shù)后1～9天恢復(fù)正常；2 例術(shù)后次日腎功能開(kāi)始好轉(zhuǎn)，29例術(shù)后經(jīng)血液透析3～7 天后腎功能恢復(fù)正常。內(nèi)臟動(dòng)脈和下肢嚴(yán)重缺血的患者于術(shù)后1～14天逐漸恢復(fù)血供，癥狀好轉(zhuǎn)。截癱的患者術(shù)后4小時(shí)～2天內(nèi)下肢肌力開(kāi)始恢復(fù)，但其中1例自主小便功能未恢復(fù)，留置導(dǎo)尿管[11]。

隨著腔內(nèi)新器械和新技術(shù)的不斷創(chuàng)新與實(shí)踐，主動(dòng)脈夾層的修復(fù)將不僅僅局限于單一破口封堵，希望通過(guò)全程修復(fù)的策略和技術(shù)，達(dá)到理想的主動(dòng)脈重塑的目的，提高主動(dòng)脈夾層TEVAR手術(shù)整體的遠(yuǎn)期生存率。

[1] Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al.Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection.N Engl J Med, 1999,340:1546-1552.

[2] Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement.N Engl J Med, 1999,340:1539-1545.

[3] Shu C, He H, Li QM, et al.Endovascular repair of complicated acute type-B aortic dissection with stentgraft: early and midterm results.Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011,42:448-453.

[4] Sakaguchi G, Komiya T, Tamura Nobushige, et al.Patency of distal false lumen in acute dissection:extent of resection and prognosis.Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007, 6:204-207.

[5] Nienaber CA, Eagle KA.Aortic dissection:new frontiers in diagnosis and management:Part II: therapeutic management and follow-up.Circulation, 2003,108:772-778.

[6] Fattori R, Montgomery D, Lovato L, et al.Survival after endovascular therapy in patients with type B aortic dissection: a report from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD).JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6:876-882.

[7] I.Andacheh, M.Knowles, C.Timaran, et al.The “Candy-Wrap” plug technique: outcomes of false lumen embolization in aortic dissection.Annals of Vascular Surgery, 2015, 29, 5, 872

[8] K?lbel T, Sebastian W, Christina L, et al.addressing persistent false lumen flow in chronic aortic dissection: the knickerbocker technique.J Endovasc Ther, 2014,21:117-122.

[9] Narita K, Akutsu K, Yamamoto T, et al.Simultaneous fenestration with stent implantation for acute limb ischemia due to type b acute aortic dissection complicated with both static and dynamic obstructions [J].Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2012,18:158-161.

[10] Uchida N, Shibamura H, Katayama A, et al.Surgical strategies for organ malperfusions in acute type B aortic dissection.Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2009,8:75-78.

[11] 舒暢， 羅明堯，李全明.合并嚴(yán)重并發(fā)癥的Stanford B 型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志， 2010，24：1044-1046.

*通信作者：舒暢，E-mail: changshucsu@163.com