徐倫山，陳廣鑫，許民輝

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)外科，重慶400042）

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，始終伴隨著每一個(gè)醫(yī)療行動(dòng)。醫(yī)生論醫(yī)患關(guān)系的根本在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，患方安全而后醫(yī)方才安全，進(jìn)而社會(huì)和諧。隨著社會(huì)發(fā)展，人民生活水平的提升，醫(yī)患關(guān)系日益成為全社會(huì)關(guān)注的話題。神經(jīng)外科疾病具有突然發(fā)病、病情變化快、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、治療效果不確定及住院費(fèi)用高等特點(diǎn)，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛[1]?！叭笔侵高M(jìn)修生、研究生以及規(guī)培生，既往在校學(xué)習(xí)缺乏系統(tǒng)的人文素質(zhì)教育，剛進(jìn)入臨床，顧此失彼，對(duì)醫(yī)患關(guān)系處理不當(dāng)容易引發(fā)糾紛。對(duì)“三生”進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系的再教育是擺在醫(yī)學(xué)院校面前一個(gè)具有現(xiàn)實(shí)意義的課題。本文介紹本科針對(duì)“三生”在醫(yī)患關(guān)系再教育實(shí)踐中的一些嘗試和經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 敬畏心意識(shí)的養(yǎng)成

朱熹說：“君子之心，常懷敬畏”。敬畏是人類對(duì)待事物的一種態(tài)度，“敬”指“恭恭敬敬”，做事嚴(yán)肅認(rèn)真，免犯錯(cuò)誤；“畏”形容“戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢”。只有心存敬畏，才能有如履薄冰的謹(jǐn)慎態(tài)度；才能有戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的戒懼意念[2]。這里形容醫(yī)生，尤其是外科醫(yī)生特別合適，養(yǎng)成意識(shí)靠潛移默化，長時(shí)間的積累和沉淀才可達(dá)到。離不了每次交班會(huì)的說教和強(qiáng)調(diào)，和許多進(jìn)修生、研究生交談，透露出來很多醫(yī)生將醫(yī)患糾紛歸因于醫(yī)院大小，級(jí)別的不同，而忘卻了是大醫(yī)院敬畏心意識(shí)強(qiáng)的緣故。敬畏心意識(shí)的養(yǎng)成包括以下3個(gè)方面。

1.1 對(duì)生命的敬畏 生命的珍貴在于它的短暫性和不可輪回性，生命只有一次，決不能漠視，不能因職業(yè)原因每天面對(duì)生與死而麻木。死亡是大多數(shù)醫(yī)患糾紛的主因，每個(gè)生命最終會(huì)走向死亡，但死得突然意外，或遺憾也常常發(fā)生，并可誘發(fā)醫(yī)患糾紛。神經(jīng)外科高風(fēng)險(xiǎn)在于很多患者會(huì)由于病情本身或醫(yī)療操作不當(dāng)瞬間自主呼吸停止死亡，使本可能逆轉(zhuǎn)的病情變?yōu)椴豢赡妗ＤX海里必須有死亡或可能死亡這個(gè)概念，才可能對(duì)患方病情變化中的每個(gè)主訴予以足夠的重視；才可能及時(shí)檢查、及時(shí)處置、及時(shí)匯報(bào)。意外的死亡最容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛，甚至演變?yōu)槿后w事件。

1.2 對(duì)醫(yī)療法律規(guī)章制度的敬畏 各種規(guī)章制度是血的教訓(xùn)換來的，三查七對(duì)、手術(shù)核查制度、三級(jí)檢診制度、查房制度、請(qǐng)示匯報(bào)制度、值班制度等等，一時(shí)的疏忽即可釀成不可逆的嚴(yán)重后果。手術(shù)開錯(cuò)患者、開錯(cuò)側(cè)別，并非偶發(fā)事件。核心醫(yī)療規(guī)章制度必須有時(shí)刻嚴(yán)格遵守的意識(shí)，形成自覺。

1.3 對(duì)醫(yī)患糾紛后果的敬畏 醫(yī)患糾紛的后果輕則影響科室聲譽(yù)以及個(gè)人前途等，重則造成群體事件，影響社會(huì)穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)患者及其家屬打砸醫(yī)院[3]，毆打、殺害醫(yī)務(wù)人員的惡性案件。

2 依法行醫(yī)

在法律框架下應(yīng)用扎實(shí)的臨床知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)于患者，是權(quán)利也是義務(wù)。法律一方面用來約束醫(yī)療行為，同時(shí)又是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的武器。醫(yī)療行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)，神經(jīng)外科更是如此，必須以法律武器來保護(hù)自己。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生相關(guān)法律知識(shí)嚴(yán)重匱乏，醫(yī)療法制意識(shí)較為淡薄[4]。本科“三生”亦如此，缺乏系統(tǒng)的法律課程培訓(xùn)，大多仍按傳統(tǒng)師傅帶徒弟般傳承治病救人，已經(jīng)不符合當(dāng)前形勢(shì)。無證牽涉及非法行醫(yī)，但也不是雙證齊全就合法了。安排“三生”旁聽法庭醫(yī)療案件訴訟是規(guī)范依法行醫(yī)的有效措施，同時(shí)科室在日常工作中不斷強(qiáng)化點(diǎn)評(píng)，促使“三生”時(shí)常以法律警醒自己在工作中合法行使權(quán)利，認(rèn)真履行義務(wù)。

2.1 熟悉病歷書寫規(guī)范，并貫穿于整個(gè)病歷書寫過程 病歷除傳統(tǒng)意義上的教學(xué)檔案功能外，更為重要的是法律文書，是證明醫(yī)生依法行醫(yī)的證據(jù)。如果病歷書寫存在瑕疵，相當(dāng)于證明自己有錯(cuò)。由于工作量增大的緣故，病歷書寫成為“三生”最容易忽視的環(huán)節(jié)。除發(fā)揮三級(jí)檢診功效外，“三生”基本功的培訓(xùn)尤為重要和根本。

2.2 告知義務(wù)，并將告知病歷化 有創(chuàng)性操作和手術(shù)必須在如實(shí)告知知情同意后才可實(shí)施，當(dāng)存在多種治療方案可供選擇時(shí)告知。病情存在突然變化時(shí)需要告知。從侵權(quán)法角度，違反告知義務(wù)需要承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

3 從道德層次，責(zé)任心和良好的職業(yè)道德養(yǎng)成

光依靠法律規(guī)章制度，是做不好醫(yī)療工作的，法律只設(shè)定底線，并未強(qiáng)求做好。選擇醫(yī)療行業(yè)，就必須謹(jǐn)記“醫(yī)者仁心”，“醫(yī)乃仁術(shù)”，“健康所系，性命相托”。醫(yī)療技術(shù)再高，如果沒有責(zé)任心和職業(yè)道德，難以獲得患方信任，于醫(yī)療安全上也是危險(xiǎn)的[5]。時(shí)常告誡“三生”需要有普外科不見屁不放心，泌尿外科不見尿液不放心，神經(jīng)外科醫(yī)生要有意識(shí)不醒不放心的責(zé)任心。任何不慎都可能給患方造成永久的損傷，重則傷殘，家庭失去頂梁柱之險(xiǎn)。灌輸無論刮風(fēng)下雨、逢年過節(jié)都查看患者的傳統(tǒng)給“三生”，將他們對(duì)責(zé)任心的感悟、對(duì)職業(yè)道德的認(rèn)識(shí)傳授給學(xué)生[6]。

4 培養(yǎng)良好的溝通能力

目前國內(nèi)外均將溝通技能作為醫(yī)方基本技能之一[7]。醫(yī)患溝通的目的，在于告知獲得同意，獲得患方的信任和同意；獲得理解，對(duì)醫(yī)療局限性的理解，對(duì)醫(yī)患雙方共同治療疾病的理解。語言的溝通能夠理解患方的苦楚，同情患方，能夠糾正患方的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)或過高的期望，能夠掌握患者的心理，也能夠獲得患方對(duì)醫(yī)方的意見。很多糾紛的苗頭可以通過良好的溝通得以化解。部分患方存在的心理障礙也能得以及時(shí)疏解。醫(yī)者施醫(yī)，幫助患者恢復(fù)健康，重在幫助，有些醫(yī)療外的問題或困難，也可以通過溝通予以幫助。

5 醫(yī)療技術(shù)精益求精為本

醫(yī)生不是牧師，醫(yī)院也不是教堂，患方到醫(yī)院的目的最終仍然是診斷和治療，基于癥狀基礎(chǔ)上的診斷和治療仍然是未來一段時(shí)間醫(yī)療的重點(diǎn)。醫(yī)學(xué)存在未知，仍然有提升的空間，需要人類進(jìn)一步探索。外科手術(shù)有如藝術(shù)，雖然程序化，但不可重復(fù)，高超的科學(xué)素養(yǎng)、精益求精的醫(yī)療作風(fēng)，是成就外科醫(yī)生的基本功，外科醫(yī)生的手常常成為直接決定患者生死的分水嶺[8]，必須將醫(yī)療技術(shù)的繼續(xù)教育作為畢生的追求。微創(chuàng)和盡量少的副損傷是方向，當(dāng)前的神經(jīng)外科理念為精準(zhǔn)神經(jīng)外科，需要各層次醫(yī)生發(fā)揮聰明才智[9]。聽神經(jīng)瘤手術(shù)為神經(jīng)外科的高風(fēng)險(xiǎn)、高難度手術(shù)，理想狀態(tài)下是全切腫瘤保全面神經(jīng)是每一位聽神經(jīng)瘤術(shù)者的追求。全切且沒有副損傷發(fā)生醫(yī)患糾紛的概率就小，不能全切或出現(xiàn)并發(fā)癥甚至死亡，則潛在醫(yī)患糾紛的可能性就大。

6 堅(jiān)持團(tuán)隊(duì)意識(shí)

每例患者的痊愈，肯定不是某個(gè)個(gè)體的一己之力，必定是一個(gè)團(tuán)隊(duì)努力的結(jié)果，團(tuán)隊(duì)中每一個(gè)成員的努力有助于克服流程中的瑕疵。必須讓每一位“三生”清楚請(qǐng)示匯報(bào)制度和木桶理論[10]，將請(qǐng)示匯報(bào)制度和木桶理論貫穿于他們整個(gè)成長過程。手術(shù)相關(guān)的事無小事，必須請(qǐng)示匯報(bào)；圍術(shù)期的情況必須匯報(bào)；病情變化必須匯報(bào)；出現(xiàn)意外情況、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療糾紛苗頭必須匯報(bào)；把握性不大的時(shí)候必須請(qǐng)示匯報(bào)；二次手術(shù)患者必須請(qǐng)示匯報(bào)，且必須請(qǐng)高級(jí)職稱醫(yī)生再次手術(shù)。木桶的短板可經(jīng)過培訓(xùn)和請(qǐng)示匯報(bào)制度得以彌補(bǔ)。

通過培訓(xùn)再教育將“三生”武裝成具有敬畏心意識(shí)，懂法，責(zé)任心強(qiáng)，善于溝通，具有團(tuán)隊(duì)精神，精益求精的醫(yī)務(wù)人員，并代代相傳，是最終確保醫(yī)療安全、將醫(yī)患糾紛降低到最低，促進(jìn)社會(huì)和諧的有效手段。

[1] 穆玉龍，楊紅雨.神經(jīng)外科醫(yī)患溝通的特點(diǎn)及技巧[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25（7）：68-69.

[2] 李春.重塑醫(yī)學(xué)人文價(jià)值構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（8）：109-110.

[3] 方針強(qiáng)，張艮甫，李坤.重視和加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患關(guān)系教育[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2005，14（3）：187-188.

[4] 黃飛，姚萍，劉凱.醫(yī)學(xué)生法制教育路徑探析[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2012，10（1）：43-45.

[5] 路魚涓，唐林龍，徐中明，等.新醫(yī)改背景下醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)現(xiàn)狀及對(duì)策[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（16）：1657-1659.

[6] 趙洪雯，孫巖，劉宏，等.醫(yī)學(xué)生的“醫(yī)患關(guān)系學(xué)”教育探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（36）：3737-3738.

[7] 李玲，卿平，黃進(jìn).我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28（7）：1108-1110.

[8] 孫福川，季星彤，高漢.外科醫(yī)生的職業(yè)精神[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，29（1）：53-55.

[9] 蔣宇鋼，向軍.神經(jīng)外科高新技術(shù)應(yīng)用中的人文問題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009，30（7）：2-4.

[10] 唐朝暉.為了生命的重托[J].中國職工教育，2007（4）：17-18.