劉念，黃小華，董國(guó)禮，楊雄雄

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川南充 637000，2.南充市中醫(yī)醫(yī)院，四川南充 637000)

胰膽管系統(tǒng)疾病是臨床常見(jiàn)病，主要有膽石癥、膽囊炎、膽囊癌、胰腺炎、胰腺癌、肝硬化等，其治療手段除常規(guī)的內(nèi)科治療外，外科手術(shù)為重要的治療方法之一。許多胰膽管手術(shù)的意外損傷和并發(fā)癥都與解剖關(guān)系的復(fù)雜和變異有關(guān)［1－2］。近年來(lái)隨著腹腔鏡外科和肝臟移植外科手術(shù)的開展，特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥發(fā)生率已達(dá)5.1%，主要包括膽囊管漏、膽道梗阻、肝總管或膽總管結(jié)扎不當(dāng)所致的遲發(fā)型膽管狹窄等［3－4］，導(dǎo)致這些并發(fā)癥的重要原因之一就是對(duì)膽道系統(tǒng)解剖及解剖變異的認(rèn)識(shí)不足。隨著磁共振胰膽管水成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)技術(shù)的不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用，認(rèn)識(shí)及重視胰膽管系統(tǒng)解剖組成、變異類型及其MRCP技術(shù)正確顯示胰膽管系統(tǒng)解剖變異應(yīng)用及其發(fā)展具有重要的臨床意義。

1 胰膽管系統(tǒng)解剖及變異的定義及類型

1.1 胰膽管系統(tǒng)的組成

胰膽管系統(tǒng)主要由膽道系統(tǒng)、胰管系統(tǒng)和胰膽管匯合部組成。膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)膽道和肝外膽道系統(tǒng)兩部分，起自肝內(nèi)的毛細(xì)膽管，其終末端與胰管匯合后開口于十二指腸乳頭。肝內(nèi)膽道系統(tǒng)包括肝段膽管、肝葉膽管和肝內(nèi)左、右肝管;肝外膽道系統(tǒng)是指走出肝門之外的膽道系統(tǒng)，包括左肝管、右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管［5］。胰膽管匯合部在解剖結(jié)構(gòu)上是指Oddi括約肌所在區(qū)域，包括胰膽管下端匯合處及Vater壺腹部［6］。胰膽管系統(tǒng)變異包括先天性變異、后天性變異及解剖變異。先天性變異包括膽管囊腫、膽管閉鎖、胰腺分離等病變［2］。后天性變異主要是由于多次膽道手術(shù)或右上腹膽管周圍臟器腫瘤性病變及炎癥性病變等(如胰腺炎及膽囊炎等)所致的胰膽管狹窄，最多見(jiàn)的原因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作所致的胰膽管炎癥。先天性變異及后天性變異不在本綜述范圍內(nèi)，在此不做進(jìn)一步綜述。解剖變異一般指膽道系統(tǒng)的長(zhǎng)度、走行狀態(tài)及匯入部位異常［2］。胰膽管系統(tǒng)解剖變異主要包括異常的膽管連接或副肝管、異常膽囊管連接、膽管囊腫與胰管的異常連接等［7］。研究發(fā)現(xiàn)［2］膽道系統(tǒng)變異發(fā)生率較高，變異率為42.3%，其中41%為解剖變異:肝內(nèi)膽管解剖變異占21%，肝外膽管變異占8.8%;1.3%為先天變異。

1.2 肝內(nèi)、外膽管解剖變異的定義及類型

臨床上習(xí)慣將肝內(nèi)膽管分為三級(jí):即一級(jí)膽管(左、右肝管)，二級(jí)膽管(肝葉膽管)，三級(jí)膽管(肝段膽管)［8］。肝內(nèi)膽管為正常形態(tài)者較多見(jiàn)，占57.6%［8］。左肝管在肝門處位于肝門靜脈左支橫部的前上方，此處有從左側(cè)匯入的左外上、下段肝管和連于前端的左內(nèi)葉肝管。右肝管于肝門靜脈右支的前上方分為右前、右后葉肝管。大約60%的左、右肝管在肝門處匯合成肝總管［2］，下行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，并在韌帶內(nèi)與膽囊管匯合成膽總管［9］。

肝內(nèi)、外膽管的解剖變異的分型不盡相同，根據(jù)不同的匯合方式，其分類標(biāo)準(zhǔn)也不同［10－12］。Huang等［10］于1996年提出了一種膽管解剖變異的分類標(biāo)準(zhǔn)，它依據(jù)右后肝管的匯入方式定義了5種不同的變異類型:A1型即左右肝管正常匯合;A2型即右前支膽管、右后支膽管和左肝管共同匯合;A3型即右后支膽管匯入左肝管;A4型即右后支膽管匯入肝總管;A5型即右后支膽管匯入膽囊管。

Choi等［11］通過(guò)膽管造影研究將肝內(nèi)膽管分成7種分支類型:1型，即右前支膽管和右后支膽管匯入右肝管之后，左、右肝管匯成肝總管(右前支膽管主要分布于肝V和Ⅷ段，右后支膽管主要分布于肝Ⅵ和Ⅶ段);2型，即右前支、右后支膽管和左肝管于同一位置匯入肝總管，形成三角分支;3型根據(jù)右后支膽管的不同匯入方式又細(xì)分為3種亞型，3A為右后支膽管匯入左肝管后，再與右前支膽管匯合成肝總管，3B為右后支膽管直接匯入肝總管，3C為右后支膽管匯入膽囊管;4型，右前、后支膽管匯成右肝管后再匯入膽囊管;5型，即存在副肝管，并依據(jù)副肝管的走形分為5A和5B兩個(gè)亞型，5A為副肝管匯入肝總管，5B為副肝管匯入右肝管;6型，肝Ⅱ、Ⅲ段膽管分別匯入右肝管或肝總管;7型為不屬于以上六種分型或復(fù)雜分型的。其中最常見(jiàn)的變異類型為3A型，右后支膽管直接匯入左肝管，約占11%，其次為2型，右前、右后支膽管和左肝管于同一位置匯入肝總管，約占10%;其他變異類型較少見(jiàn)［11］。

此后研究者［12－13］又提出的一些新的更詳細(xì)的膽管解剖變異的分類方法，并且從中發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)和種族人群的膽管變異的發(fā)生率是存在差異的。到目前為止，有關(guān)肝內(nèi)膽管變異的研究?jī)H限于葉級(jí)膽管，尚沒(méi)有文獻(xiàn)對(duì)段級(jí)膽管的變異做出系統(tǒng)明確的評(píng)價(jià)［14］。

1.3 膽囊管的解剖變異定義及類型

膽囊管連接于膽囊和肝外膽管，膽囊管從膽囊頸向左后下方走行，多從肝總管右側(cè)匯入，與肝總管匯合成膽總管。膽囊管與肝總管相遇后立即進(jìn)行匯合者較少見(jiàn)，多數(shù)膽囊管與肝總管相遇后平行下降一段距離，然后再匯合［15］。

膽囊管變異是一種常見(jiàn)的膽道解剖變異，占18% ～23%［16］，其中膽囊管匯入部位的變異占5.0% ～22.7%［17］。膽囊管解剖變異主要包括:膽囊管低位或異位匯入肝總管;膽囊管過(guò)短或缺如(膽囊管長(zhǎng)度小于5 mm);膽囊管過(guò)長(zhǎng)(膽囊管長(zhǎng)度大于40 mm);膽囊管粗大(膽囊管直徑大于5 mm)。根據(jù)膽囊管的長(zhǎng)度、數(shù)目、匯入膽管部位、形式及角度等不同形式，其分類標(biāo)準(zhǔn)亦不同［18－19］。Morita等［18］將膽囊管變異類型分為:(1)膽囊管中位匯入肝外膽管的左側(cè)壁;(2)膽囊管中位匯入肝外膽管的右側(cè)壁;(3)膽囊管低位匯入肝外膽管的左側(cè)壁;(4)膽囊管低位匯入肝外膽管的右側(cè)壁;(5)膽囊管高位匯入肝外膽管的右側(cè)壁。張序昌等［19］在以前的分類基礎(chǔ)上根據(jù)膽囊管形態(tài)、走行、匯入肝外膽管的部位以及角度和相互關(guān)系又提出了更為全面的分型標(biāo)準(zhǔn):膽囊管匯入左、右肝管分叉處為I型;Ⅱ型為膽囊管低位匯入肝總管，匯入點(diǎn)為肝總管長(zhǎng)度/膽總管長(zhǎng)度＞1;Ⅲ型為膽囊管旋前或旋后繞過(guò)肝總管，然后匯入其左側(cè);IV型為膽囊管與肝總管并行2 cm以上;V型為短膽囊管(長(zhǎng)度＜5 mm);Ⅵ型為膽囊管呈負(fù)角度匯入肝總管;Ⅶ型為其他特殊類型，如膽囊管囊狀擴(kuò)張、膽囊管匯入右側(cè)副肝管、膽囊管匯入左或右肝管、雙膽囊管等罕見(jiàn)變異。此種變異分類方式較為全面、系統(tǒng)。其中IV型變異類型最多見(jiàn)，占34%，且常合并Ⅱ型和 Ⅲ型［19］。此外，還有一些類似的分類標(biāo)準(zhǔn)［15，20］，因此不再贅述。

膽囊管的解剖變異給膽道手術(shù)帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)，容易引起術(shù)中膽道損傷。通過(guò)MRCP可觀察膽囊管的長(zhǎng)度、內(nèi)徑、走行以及匯入部位，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)膽囊管的各種解剖變異。

1.4 膽總管的解剖變異定義及類型

膽總管分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段。大多數(shù)膽總管壁內(nèi)段在斜穿十二指腸腸壁前先與主胰管匯合成2～3 cm的共同通道并略膨大，形成Vater壺腹，然后開口于十二指腸乳頭;也有部分膽總管與主胰管分別開口進(jìn)入十二指腸。膽總管的變異主要包括無(wú)膽總管(即肝總管和膽囊管不匯合，不形成膽總管 ，兩管分別開口于十二指腸)，膽總管開口異位(開口于幽門部、胃底、十二指腸水平部)，雙膽總管等［21］。其中雙膽總管中有一支膽總管多發(fā)育扭曲或走行異常。目前文獻(xiàn)對(duì)膽總管變異的報(bào)道較少［21－22］，有待進(jìn)一步研究。

1.5 胰管的解剖變異定義及類型

胰腺和胰管的先天性異常和正常變異主要包括異位胰腺、胰腺分裂、環(huán)形胰腺、胰腺形態(tài)變異、胰腺囊腫及胰管變異等。本文主要闡述胰管的變異類型［23］。目前有關(guān)胰管的形態(tài)學(xué)研究文獻(xiàn)報(bào)道較少，亦無(wú)統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)［23－24］。

有研究者［25］根據(jù)胰腺的 Wirsung管、Santorini管和膽總管的相互關(guān)系，及其與十二指腸的關(guān)系將胰管系統(tǒng)分為四種類型:A型，Wirsung管是主胰管，引流到十二指腸大乳頭，Santorini為副胰管，閉塞或缺如;B型，Wirsung管是主胰管，引流到十二指腸大乳頭，Santorini為副胰管，且通過(guò)小乳頭開口于十二指腸;C型，Santorini管構(gòu)成主胰管，引流到十二指腸小乳頭，Wirsung管構(gòu)成副胰管，閉塞或引流到十二指腸大乳頭;D型，不屬于前三型者歸入此型。

1.6 胰膽管匯合部解剖變異的定義及類型

膽總管與胰管于十二指腸降部的壁內(nèi)匯合成乏特氏(Vater’s)壺腹，開口于十二指腸大乳頭。乏特氏壺腹又稱肝胰壺腹，由膽管、胰管及其共同通道和十二指腸大乳頭組成，是膽總管、胰管末端連接十二指腸乳頭交匯處的一個(gè)特定解剖部位。乏特氏壺腹在解剖學(xué)上屬于肝外膽道的一部分，但常被看作一個(gè)獨(dú)立的解剖結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)普遍認(rèn)為壺腹部有三個(gè)解剖學(xué)組成成分:共同通道、膽管的十二指腸壁內(nèi)段、胰管的十二指腸壁內(nèi)段。

胰膽管匯合部解剖變異主要指胰膽管匯合異常(pancreaticobiliarymaljunction，PBM)，即胰管和膽管在十二指腸壁外合流的先天性異常，常形成過(guò)長(zhǎng)的共同通道［26］。目前胰膽管匯合異常有多種不同的分型標(biāo)準(zhǔn):Yamauchi等［27］根據(jù)胰及膽管的匯合方式的主次分為:膽胰型(B－P型)，即膽總管匯入主胰管形成共同通道，此型多合并有膽管擴(kuò)張;胰膽型(P－B型)，即主胰管匯入膽總管，多合并有膽道結(jié)石。Todeni等［28］根據(jù)膽胰管的匯合角度將PBM分為四型:(1)直角匯入型(符合B-P型);(2)銳角匯入型(符合P－B型);(3)復(fù)雜匯入型;(4)正常角度型。隨后研究者［29］根據(jù)膽管、胰管和十二指腸的不同匯合形式、有無(wú)共同管，將胰管、膽管分為正常匯合型(無(wú)共同管型)和異常匯合型(有共同管型)。正常匯合型分為A、B兩型:A型，膽總管和主胰管于十二指腸壁內(nèi)并行且共同開口于十二指腸;B型，主胰管和膽總管分別開口于十二指腸大乳頭。異常匯合型分為B－P型和P－B型兩種類型:B－P型(膽胰型)，指膽總管連接于主胰管于十二直腸壁外形成共同通道，共同管≥10 mm;P－B型(胰膽型)指主胰管連接于膽總管于十二直腸壁外形成共同通道，共同管≥10 mm。主胰管與膽總管在十二指腸壁外匯合者占82.7%，在壁內(nèi)匯合者占17.3%，匯合角度絕大部分為銳角(45°左右)［24］。目前許多研究者［24］關(guān)注主胰管和膽總管匯合的角度，并認(rèn)為在正常人和急性胰腺炎患者中是有差異的，但這是否作為胰膽管解剖變異的范圍仍未闡明。

2 胰膽管系統(tǒng)解剖變異與相關(guān)疾病的研究

胰膽管系統(tǒng)的解剖變異與胰膽管系統(tǒng)疾病的發(fā)生有密切的關(guān)系，同時(shí)對(duì)臨床手術(shù)治療有重要意義。通常情況下胰膽管系統(tǒng)解剖變異本身不發(fā)生臨床癥狀，但是可以引起諸如炎癥、結(jié)石及黃疸等并發(fā)癥［30］。研究表明［30］，肝段肝管解剖變異較正常狀態(tài)下更易發(fā)生肝段肝管結(jié)石。膽囊管的解剖變異可以引起膽汁淤滯導(dǎo)致功能紊亂，增加諸如結(jié)石、炎癥相關(guān)疾病的發(fā)生率［15］，膽囊管低位匯入與膽總管結(jié)石有一定相關(guān)性［31］。膽囊管低位匯入在術(shù)后可引起膽囊管殘端過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)1.0 cm)或殘余膽囊，致使臨床癥狀仍然存在或結(jié)石復(fù)發(fā)。研究表明［32］膽總管轉(zhuǎn)角大小與膽總管結(jié)石有相關(guān)性，較小的膽總管轉(zhuǎn)角可促進(jìn)膽總管結(jié)石的發(fā)生。

胰管變異與胰腺炎的發(fā)生有相關(guān)性，胰管的不同類型與胰腺炎的發(fā)生率也不同;C型和D型胰管系統(tǒng)較A型和B型更容易發(fā)生胰腺炎，Ⅱ型和Ⅲ型變異的主胰管相對(duì)粗直，管腔內(nèi)壓較低，可能較其它類型更易發(fā)生胰腺炎［24－25］。

研究已經(jīng)表明胰膽管匯合異常與許多膽、胰腺疾病和肝臟損傷(如先天性膽總管囊腫、膽石癥、膽囊炎、膽囊癌、胰腺炎、胰腺癌、肝硬化等)密切相關(guān)［33］。異常匯合的急性胰腺炎發(fā)病率明顯高于正常，其中B－P型異常匯合類型急性胰腺炎的發(fā)病率最高［34］。共同通道長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)、胰膽管匯合角度過(guò)大與急性胰腺炎的發(fā)生可能存在關(guān)聯(lián)性［34］。

3 MRCP顯示胰膽管系統(tǒng)解剖及變異的應(yīng)用

磁共振胰膽管成像(MRCP)是一種非侵襲性，且可多方位顯示胰膽管樹的影像學(xué)檢查方法，目前已廣泛用于臨床評(píng)價(jià)胰膽管系統(tǒng)疾病。MRCP序列可由多種脈沖序列獲得，不同的序列獲得圖像的時(shí)間及質(zhì)量有差異［30］，序列以快速自旋回波(fast spin-echo，F(xiàn)SE)序列較常見(jiàn)。FSE序列包括 2D MRCP及3D MRCP。目前MRCP主要采用傳統(tǒng)的2D SSFSE序列，雖然該序列成像快，獲得一幅圖像即可得到整個(gè)胰膽管樹情況，但對(duì)于無(wú)明顯擴(kuò)張的胰管和高位膽管分支不能提供全面的信息;而3D FRFSE序列相對(duì)2D SSFSE序列有較高的信噪比和更好的薄層連續(xù)圖像，采集的原始數(shù)據(jù)經(jīng)最大密度投影(maxi-mum-intensity-projection，MIP)重建圖像，但其所需掃描時(shí)間較長(zhǎng)［35］。有學(xué)者［36］認(rèn)為，3DMRCP顯示膽道系統(tǒng)變異的匯入部位準(zhǔn)確性優(yōu)于2D MRCP;2D MRCP對(duì)于顯示含結(jié)石的膽囊管優(yōu)于MIP圖像。與術(shù)中解剖相比，MRCP對(duì)膽囊管影像分型的符合率為96.2%［20］。由于ERCP及T管造影有相當(dāng)比例的胰管并不顯影，因此無(wú)法對(duì)胰膽管合流部的解剖進(jìn)行分析研究［34］。但是MRCP能清晰地看到活體狀態(tài)下的膽管、胰管及其匯合情況，為胰膽管合流部的研究提供了良好條件。MRCP對(duì)胰膽管解剖的精確顯示在評(píng)估臨床侵襲性手術(shù)前及術(shù)后中均有非常重要的價(jià)值及不可或缺的地位［37］。

4 總結(jié)與展望

隨著MRCP技術(shù)的發(fā)展，對(duì)胰膽管系統(tǒng)疾病檢出率的增加，以及對(duì)胰膽管系統(tǒng)解剖變異的深入研究，明確胰膽管解剖變異與胰膽管系統(tǒng)疾病的關(guān)系具有非常重要的作用。胰膽管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要是由于其變異類型較多，且分型標(biāo)準(zhǔn)不一，不利于常規(guī)手術(shù)操作。解剖變異的存在可能會(huì)給手術(shù)帶來(lái)麻煩，副肝管、膽囊管低位匯合等變異會(huì)增加術(shù)中膽管損傷發(fā)生的幾率，造成嚴(yán)重后果。此外，胰膽管系統(tǒng)的解剖變異也會(huì)增加相應(yīng)疾病的發(fā)生率，為胰膽管系統(tǒng)疾病的病因研究奠定了堅(jiān)實(shí)的解剖基礎(chǔ)。MRCP早期發(fā)現(xiàn)胰膽管系統(tǒng)解剖變異，有望通過(guò)手術(shù)預(yù)防或減少某些疾病的發(fā)生。

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