劉 輝，覃冬菊，徐建江，王雪飛，李明哲，陶 屹

(1.上海市浦東醫(yī)院，上海 200120；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉療效觀察

劉 輝1，覃冬菊1，徐建江2，王雪飛1，李明哲1，陶 屹1

(1.上海市浦東醫(yī)院，上海 200120；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

目的 探討帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的療效。方法 選擇復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者57例(57只眼)，根據(jù)治療方法不同分為2組:單純組28例(28只眼)行單純翼狀胬肉切除術(shù)，帶蒂組29例(29只眼)行帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)，比較2組術(shù)后復(fù)發(fā)率、角膜創(chuàng)面完全上皮化時間及有無并發(fā)癥。結(jié)果 隨訪6～12個月，單純組治愈15只眼，復(fù)發(fā)13只眼，復(fù)發(fā)率為46%，角膜創(chuàng)面完全上皮化時間為(4.80±0.24)d，3例(3只眼)出現(xiàn)炎性肉芽腫發(fā)生率為11%，未出現(xiàn)感染、眼球運動障礙等并發(fā)癥。帶蒂組治愈23只眼，復(fù)發(fā)6只眼，復(fù)發(fā)率為21%，角膜創(chuàng)面完全上皮化時間為(4.60±0.78)d，1例(1只眼)出現(xiàn)炎性肉芽腫，無其他并發(fā)癥。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而炎性肉芽腫發(fā)生率及角膜創(chuàng)面完全上皮化時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)能顯著降低復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，且角膜創(chuàng)面修復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

翼狀胬肉；復(fù)發(fā)；結(jié)膜移植；結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位

翼狀胬肉是一種最常見的眼表疾病，表現(xiàn)為球結(jié)膜下纖維血管組織慢性增生，其頭部呈三角形進(jìn)行性侵襲生長至角膜，造成美觀缺陷、甚至視力損害。該病主要的治療方法是手術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的迅速進(jìn)展，絲裂霉素C的使用、生物羊膜移植、角膜緣干細(xì)胞移植等技術(shù)陸續(xù)被嘗試應(yīng)用于翼狀胬肉手術(shù)中，但如何有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率仍是治療的熱點和難題。筆者比較了單純翼狀胬肉切除術(shù)與帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效，以探討最安全、復(fù)發(fā)率最低的手術(shù)方式。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年7月—2014年1月在上海市浦東醫(yī)院眼科就診復(fù)發(fā)性翼狀胬肉病例57例(57只眼),根據(jù)治療方法不同分為2組:單純組28例(28只眼)，男13例(13只眼)，女15例(15只眼);年齡45～78歲,平均60.5歲;胬肉組織侵入角膜2.5～4.5 mm，平均3.5 mm。帶蒂組29例(29只眼)，男14例(14只眼)，女15例(15只眼);年齡49～81歲,平均63.7歲;胬肉組織侵入角膜2.5～5.0 mm，平均3.5 mm。所有病例均先行翼狀胬肉切除，且患者無嚴(yán)重干眼、沙眼等其他眼表疾病及眼部手術(shù)史，術(shù)前淚液分泌功能檢查均正常。2組患者性別、年齡、翼狀胬肉組織大小等相關(guān)因素具有可比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)前3 d開始局部點左氧氟沙星及普拉洛芬滴眼液，每日3次，以減輕炎癥和充血。所有翼狀胬肉的切除均在Carl Zeiss手術(shù)顯微鏡下由我科高資歷醫(yī)師按同一種方法步驟熟練操作完成，縫線均采用10-0美國進(jìn)口優(yōu)式品牌尼龍縫線。單純組行單純翼狀胬肉切除術(shù)：手術(shù)在局部麻醉和手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉后用開瞼器開瞼，2%利多卡因1 mL注入胬肉體部結(jié)膜下，沿胬肉體兩側(cè)邊緣外1 mm放射狀剪開，再將球結(jié)膜向內(nèi)眥部方向小心分離至淚阜部，潛行分離時盡量不帶結(jié)膜下組織，分離胬肉體部與鞏膜的粘連，并在近半月皺襞處離斷體部。用有齒鑷向上提起胬肉體部，以持針器或顯微剪將胬肉頭部自角膜上鈍性逆行剝離下來。清除角膜緣與鞏膜表面殘留的胬肉組織，但為防止破壞角膜緣上皮功能，角膜緣處不易過分清理。注意盡量保證角膜創(chuàng)面平整光滑，若翼狀胬肉侵犯角膜較深，可用刀片刮除或用顯微鑷撕去。暴露鞏膜創(chuàng)面，燒灼止血。間斷對位縫合上方及下方結(jié)膜瓣各1針，暴露鞏膜裸區(qū)3～4 mm。帶蒂組行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)：翼狀胬肉切除方法同上。根據(jù)切除后結(jié)膜缺損區(qū)的情況選擇在下方角膜緣后2 mm處作平行切口，行結(jié)膜瓣翻轉(zhuǎn)180°，覆蓋于鞏膜裸區(qū)。淚阜側(cè)結(jié)膜瓣采用連續(xù)縫合法，角膜緣側(cè)間斷縫合于淺層鞏膜上，最后殘存2 mm鞏膜裸露區(qū)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，用繃帶輕度加壓包扎2 d，術(shù)后第2天換藥，局部滴復(fù)方妥布霉素眼藥水每日3～4次，并在裂隙燈顯微鏡下觀察結(jié)膜、角膜創(chuàng)面和移植片愈合情況。7～10 d拆球結(jié)膜縫線，繼續(xù)滴眼藥3～4周，每周遞減1次。術(shù)后隨訪6～12個月，隨訪時間依次為術(shù)后2 d、4 d、7 d、14 d、1個月、2個月、3個月、6個月、1年。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較2組角膜創(chuàng)面完全上皮化時間、復(fù)發(fā)率，以及有無感染、眼球運動障礙、炎性肉芽腫、移植片脫落或排斥等并發(fā)癥。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考Prabhasawat等[1]提出的分級標(biāo)準(zhǔn)，將手術(shù)部位外觀同正常結(jié)膜結(jié)構(gòu)，或僅見鞏膜表面血管擴張，但未見纖維組織增生定為治愈；出現(xiàn)纖維血管組織增生但未超過角膜緣定為復(fù)發(fā)傾向；出現(xiàn)纖維血管組織增生且超過角膜緣定為真性復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，組間胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率及手術(shù)并發(fā)癥(炎性肉芽腫)發(fā)生率的比較均采用2檢驗，角膜創(chuàng)面完全上皮化時間的比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后3 d內(nèi)均有不同程度的移植片充血水腫、異物感和刺痛，3～5 d后不適癥狀逐漸減輕。術(shù)后隨訪6～12個月，單純組治愈15只眼，復(fù)發(fā)13只眼(真性復(fù)發(fā)者7只眼，復(fù)發(fā)傾向者6只眼)，復(fù)發(fā)率為46% ，角膜創(chuàng)面完全上皮化時間為(4.80±0.24)d，3例(3只眼)出現(xiàn)炎性肉芽腫,發(fā)生率為11%，未出現(xiàn)感染、眼球運動障礙等并發(fā)癥。帶蒂組治愈23只眼，復(fù)發(fā)6只眼(真性復(fù)發(fā)者3只眼，復(fù)發(fā)傾向者3只眼)，復(fù)發(fā)率為21%，角膜創(chuàng)面完全上皮化時間為(4.60±0.78)d，1例(1只眼)出現(xiàn)炎性肉芽腫,發(fā)生率為3%，出現(xiàn)感染、眼球運動障礙、移植片脫落或排斥等并發(fā)癥。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.24，P<0.05)，而炎性肉芽腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.31，P>0.05)，角膜創(chuàng)面完全上皮化時間比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.22，P>0.05)。

3 討 論

翼狀胬肉的發(fā)生機制迄今尚不清楚，目前認(rèn)為可能與種族、性別、年齡、遺傳、地域差異及所處的生活環(huán)境，如紫外線、粉塵、風(fēng)沙等有關(guān)[2]。某些血管生長因子，如VEGF、SPARC、MMP-3、血管生成素等，可能也參與了翼狀胬肉的發(fā)生和發(fā)展[3-5]。研究表明手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)也可能誘導(dǎo)血管生長因子和殘留的成纖維細(xì)胞活化，導(dǎo)致纖維血管組織增生，從而促使翼狀胬肉的復(fù)發(fā)[6]。為了降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，現(xiàn)階段已嘗試探索的手術(shù)方式，主要包括翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植、局部應(yīng)用絲裂霉素C、翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植、β射線、纖維蛋白膠替代縫線治療等。各種方式所報道的術(shù)后復(fù)發(fā)率差別較大，有的方法甚至還存在一定的局限性和不良反應(yīng)，如生物羊膜存在異體組織溶解無功能、且取材和保存麻煩，絲裂霉素可能引起角膜溶解穿孔、鞏膜潰瘍壞死，而纖維蛋白膠費用昂貴、潛在感染風(fēng)險等問題[7]。因此，探索一種安全易行、復(fù)發(fā)率低的翼狀胬肉手術(shù)方法成為研究重點。胡曉耘[6]采用單純結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉有效率為93.8%。朱大勇等[8]觀察了帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植聯(lián)合絲裂霉素C與單純帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植治療翼狀胬肉的療效，術(shù)后追蹤觀察6～36個月，結(jié)果單純帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植組復(fù)發(fā)率為14.81%，而帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植聯(lián)合絲裂霉素組復(fù)發(fā)率為3.39%。本研究結(jié)果顯示,行帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)的患者復(fù)發(fā)率為21%,明顯低于單純翼狀胬肉切除術(shù)組的46%。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果有所差異，分析可能的原因為：①手術(shù)對象不完全是復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；②手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧及采取的結(jié)膜瓣移植方法有差異；③患者所處的生活環(huán)境及術(shù)前胬肉的生長情況有所不同；④術(shù)后的隨訪時間不相同。

在本研究中，帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)組角膜創(chuàng)面完全上皮化時間短于帶蒂組，僅1例(1只眼)出現(xiàn)炎性肉芽腫，無感染、眼球運動障礙、移植片脫落或排斥等并發(fā)癥。表明帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)有助于重建眼表解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其正常的生理功能，并構(gòu)建角結(jié)膜屏障，具備以下優(yōu)勢：①帶蒂結(jié)膜瓣系帶血供健康球結(jié)膜，轉(zhuǎn)位后能快速成活，在角膜和結(jié)膜之間構(gòu)成柵欄與屏障，從而有效地阻止胬肉的復(fù)發(fā)；②術(shù)后顏色變化較輕，避免了瘢痕收縮對眼球外觀的影響；③帶蒂結(jié)膜瓣較游離結(jié)膜瓣更易操作，對于結(jié)膜菲薄的患者，結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位可以避免結(jié)膜的破裂；④經(jīng)轉(zhuǎn)位后帶蒂結(jié)膜瓣上的血管改變了原來的血供方向，同時結(jié)膜瓣緊密縫合并與鞏膜緊貼，能有效地抑制球結(jié)膜下組織的異常增生，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

另外，通過總結(jié)手術(shù)失敗病例，并對其術(shù)中、術(shù)后情況加以分析后，本研究認(rèn)為帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植治療翼狀胬肉時應(yīng)注意以下幾點：①盡量將翼狀胬肉組織切除干凈，避免殘留，尤其是胬肉頭部與正常結(jié)膜連接部位的筋膜組織，因為本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的胬肉組織最易從移植片的上方或下方邊緣再次長入。朱秀梅等[9]的研究亦證實了翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)絕大多數(shù)起始于結(jié)膜瓣上下縫合連接處的原翼狀胬肉的殘留結(jié)膜。②結(jié)膜瓣和移植片取材時盡量不要帶結(jié)膜下的筋膜組織。③不要過度燒灼止血，僅對一些粗大迂曲的血管進(jìn)行點狀輕度燒灼，對一些細(xì)小的毛細(xì)血管可不予處理，以防止鞏膜壞死和減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)[10-11]。④移植片固定縫合要緊密，四個角要固定在淺層鞏膜上，若移植片過小或與植床角結(jié)膜緣對位縫合不緊密，容易導(dǎo)致炎性肉芽增生或植入性上皮囊腫。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)膜瓣移植后，靠鼻側(cè)的結(jié)膜辦往往愈合延遲，容易出現(xiàn)肉芽組織增生，因此在對位縫合鼻側(cè)結(jié)膜辦時采用連續(xù)縫合，這樣既能減少了縫線刺激，又能促使結(jié)膜辦密閉好愈合快，若炎性肉芽腫發(fā)生要及早予以徹底剪除。

綜上所述，帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)取材方便，來源穩(wěn)定，安全有效，是較好的翼狀胬肉手術(shù)方式，在翼狀胬肉尤其是復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的治療中值得推廣應(yīng)用。

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覃冬菊，E-mail：qindongju@pudonghospital.org

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃資助項目(PWRq2011-15)

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2014-07-05