作者單位:650032 昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科

雙J管預(yù)擴張輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石115例療效分析

作者單位:650032 昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科

段康，劉齊貴，王躍力，張文滔，段娟

[摘要]目的分析雙J管預(yù)擴張對輸尿管軟鏡鈥激光治療腎下盞結(jié)石療效的影響。方法對115例輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎下盞結(jié)石的患者，術(shù)前使用雙J管進行預(yù)擴張，術(shù)中觀察一次性帶鞘進鏡成功率，術(shù)后至出院前分析碎石率、并發(fā)癥發(fā)生率，出院1個月后返院拔除雙J管，拔管后1個月返院復(fù)查腹部平片，評估結(jié)石排凈率。結(jié)果雙J管預(yù)擴張期間及術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，一次性帶鞘進鏡及碎石成功率100%，術(shù)中嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約為0.87%，拔除雙J管后1個月清石率達90.4%。結(jié)論輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石，術(shù)前使用雙J管對治療側(cè)輸尿管進行預(yù)擴張，可提高碎石成功率和排石率。對于無禁忌證的2.5 cm以下的腎下盞結(jié)石患者，治療上應(yīng)首選雙J管預(yù)擴張輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。

[關(guān)鍵詞]預(yù)擴張；腎下盞；結(jié)石；軟鏡；鈥激光

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，各種碎石及配套設(shè)備在不斷地更新?lián)Q代，腎結(jié)石的治療方式也由微創(chuàng)時代進化到超微創(chuàng)時代。處于腎下盞的結(jié)石，由于其位置的特殊性，在過去傾向于使用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)取石。而近年來，隨著輸尿管軟鏡的普及，有學(xué)者提出大多數(shù)的腎下盞結(jié)石應(yīng)首選輸尿管軟鏡治療[1]。雖然軟鏡治療腎下盞結(jié)石的過程相對于經(jīng)皮腎鏡來說幾乎為無創(chuàng)，但是軟鏡術(shù)中只將結(jié)石擊碎，而不能把結(jié)石碎片完全取出，其術(shù)后排石率一直遭受詬病[2]。我們于2013年1月~2014年9月對115例大體積腎下盞結(jié)石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，并于術(shù)前對治療側(cè)輸尿管使用雙J管進行預(yù)擴張，其手術(shù)治療效果好，術(shù)后結(jié)石排凈率理想，現(xiàn)回顧分析報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料本組115例中， 男74例， 女41例， 年齡26~58歲， 平均43歲；身高158~177 cm，平均169 cm；B超檢查提示下盞單發(fā)結(jié)石31例，多發(fā)結(jié)石84例；結(jié)石大小1.5~2.5 cm，平均1.9 cm。所有患者術(shù)前均行泌尿系B超+雙腎CT平掃+靜脈尿路造影明確腎積水程度，排除盞頸口狹窄、過深、下盞角度過大、巨大積水、無功能腎等患者。其中輕度腎積水23例，余患者無腎積水。

1.2儀器設(shè)備美國順康輸尿管軟鏡DUR-8E，末端直徑F6.75，工作通道F3.6；美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司100 W大功率鈥激光，200 μm直射光纖，Wolf輸尿管硬鏡，Wolf尿道膀胱鏡；Cook輸尿管軟鏡推送鞘(長45 cm，直徑F14/12)；0.35 inch美國鎳鈦合金超滑泥鰍導(dǎo)絲；Copper雙J管。

1.3方法患者完善泌尿系B超、雙腎CT平掃、泌尿系造影明確結(jié)石大小、位置、下盞角度后，選擇Copper 4F雙J管，在表面麻醉下治療側(cè)置入雙J管?；颊咴和鈳щpJ管擴張2 w后，返院行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。術(shù)中患者取截石位，采用靜脈全身麻醉。術(shù)中先使用Wolf輸尿管硬鏡將預(yù)置雙J管取出，然后將硬鏡再次上鏡至腎盂，通過工作通道置入0.35 inch美國鎳鈦合金超滑泥鰍導(dǎo)絲，保證導(dǎo)絲進入腎盂后，退出硬鏡，經(jīng)導(dǎo)絲順行置入F14/12 Cook輸尿管軟鏡推送鞘。在保持鏡體伸直的狀態(tài)下，將軟鏡順推送鞘進入目標盞，尋及并原位擊碎結(jié)石，置入Copper 4F雙J管，留置尿管2 d，常規(guī)使用廣譜抗生素1~3 d預(yù)防感染。出院前常規(guī)復(fù)查腹平片，觀察結(jié)石粉碎情況及雙J管位置；1個月后返院拔除雙J管，拔除雙J管后1個月再次返院復(fù)查腹平片，觀察結(jié)石排凈情況。

1.4療效評價通過對推送鞘一次性置入成功率、術(shù)中尋石及碎石率、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后結(jié)石排凈率來評估分析雙J管術(shù)前預(yù)擴張的臨床意義。術(shù)中鏡下見結(jié)石粉碎后碎片直徑<3 mm且出院前復(fù)查腹平片見結(jié)石全部粉碎視為碎石成功?；颊甙纬pJ管1個月后，再次返院復(fù)查腹平片，無結(jié)石影或殘留結(jié)石直徑<3 mm且無臨床癥狀視為結(jié)石排凈。

2結(jié)果

本組患者在進行輸尿管預(yù)擴張期間，出現(xiàn)肉眼血尿47例(40.9%)，33例(28.7%)出現(xiàn)排尿疼痛，考慮為泌尿系感染引起，但無發(fā)熱、畏寒、腰痛等癥狀，均予以加大飲水量及口服抗生素后解除癥狀。

所有患者在雙J管預(yù)擴張前提下，術(shù)中一次性帶鞘進鏡成功并到達目標盞、擊碎結(jié)石成功率為100%，手術(shù)時間20~55 min，平均40 min。術(shù)中輸尿管穿孔1例(0.87%)，被認為是嚴重并發(fā)癥，予以留置雙J管1個月后痊愈。本組術(shù)中無腎盂穿孔、輸尿管撕脫及大出血情況發(fā)生。

術(shù)后104例出現(xiàn)血尿，但均于留置尿管1~4 d后消失。出院前復(fù)查腹平片，見軟鏡碎石術(shù)中雙J管放置到位，與術(shù)前腹平片對比，所有結(jié)石均尋及并擊碎。

患者出院1個月后返院拔除雙J管，囑多飲水、多運動，對年輕患者指導(dǎo)進行翻身、倒立等特殊動作。拔管1個月后再次返院復(fù)查腹平片，90.4%(104/115)的患者未見明顯結(jié)石影，5.2%(6/115)的患者腹平片見結(jié)石體積較前減少50%左右，4.3%(5/115)的患者結(jié)石減少不明顯。本組無石街、尿源性膿毒血癥等術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，完成預(yù)擴張后，行軟鏡碎石術(shù)平均住院時間為4 d。

3討論

腎結(jié)石發(fā)病率約占泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率的40%~50%，其中，因尿液結(jié)晶等成分受重力作用易沉積于腎下盞，因此，下盞結(jié)石較為常見，約占36%[3]。由于腎下盞解剖位置較為特殊，其盞頸大小、夾角、長度等因素均對碎石、取石治療造成不利影響。曾有學(xué)者提出，對于結(jié)石直徑<2 cm、下盞漏斗部長度<3 mm、下盞腎盂角度>30°的腎下盞結(jié)石，均可選擇輸尿管軟鏡治療[4-5]。

雖然目前輸尿管軟鏡的彎曲角度足以使術(shù)者探及大多數(shù)腎盞并擊碎結(jié)石，或者配合套石籃等設(shè)備將結(jié)石拖至腎盂后擊碎。但若光纖尖端不能完全貼近結(jié)石，則會導(dǎo)致碎石效率降低，并延長手術(shù)時間，最終造成術(shù)后結(jié)石排凈率不理想。我們通過臨床觀察認為，對于激光直射不能處理的結(jié)石不應(yīng)放棄手術(shù)，而是應(yīng)該嘗試利用軟鏡的被動彎曲，使光纖尖端最大限度地靠近結(jié)石，調(diào)高激光能量，在激光側(cè)射作用下粉碎或使結(jié)石松動，這可導(dǎo)致無積水和僅有少量積水的腎臟有最大可能回縮靠攏，結(jié)石可被動向盞外移動或被擠出腎盞。在此種情況下，術(shù)者極有可能獲得最佳手術(shù)視野，利用激光直射進行高效碎石完成手術(shù)。

在處理腎下盞結(jié)石時，往往會遇到僅能見到部分盞內(nèi)結(jié)石，且位置處于激光有效直、側(cè)射范圍之外的情況。在此種情況下，我們向腎內(nèi)推鏡置入更長物鏡，使軟鏡在腎內(nèi)的彎曲度加大后成功完成手術(shù)。若腎盂空間不足，可在安全壓力與時限范圍內(nèi)，嘗試加大灌洗量，將腎臟充盈后再推鏡。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，提高推送鞘的一次性置入成功率，并順利引導(dǎo)軟鏡到達目標盞，是提高碎石率的關(guān)鍵。有報道稱，配合輸尿管軟鏡推送鞘，可擴大物鏡視野，增加軟鏡活動度[6]，利于粉碎結(jié)石。進行預(yù)擴張的輸尿管周圍纖維組織增生，使輸尿管相對固定[7]，利于結(jié)石排出。

目前認為，在輸尿管軟鏡手術(shù)中使用推送鞘配合碎石，可擴大視野，降低腎盂內(nèi)壓力，增加手術(shù)安全度及效率。而軟鏡推送鞘直徑遠大于輸尿管直徑，能否成功將推送鞘置入腎盂，是軟鏡手術(shù)成功的第一步。我們認為，對于無法放置到位的軟鏡推送鞘，也需盡量將其放置到靠近腎盂的位置，這樣仍可以在一定程度上保護輸尿管，降低腎內(nèi)壓力，避免術(shù)后感染，降低手術(shù)風(fēng)險。對存在腎積水的患者進行治療側(cè)輸尿管的預(yù)擴張，可同時起到引流腎積水防止腎功能進一步惡化和擴張輸尿管的作用。為期2 w的預(yù)擴張，對于彎曲成角的輸尿管還有一定程度矯正拉直的作用，便于手術(shù)進行。

我科常規(guī)留置雙J管預(yù)擴張輸尿管2 w后進行軟鏡碎石手術(shù)，認同“在輸尿管軟鏡碎石術(shù)前使用雙J管對治療側(cè)輸尿管進行擴張，可提升術(shù)后結(jié)石排凈率[8]”的觀點。本組115例1.5~2.5 cm的腎下盞大體積結(jié)石均一次性碎石成功，碎石成功率及推送鞘放置成功率均為100%，90.4%的患者術(shù)后排凈結(jié)石，與2011年Bozkurt等[9]報道的89.2%相接近。

本組留置雙J管預(yù)擴張期間及術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0.87%，小于2013年劉齊貴[10]報道的1.4%。且在術(shù)前預(yù)擴張期間出現(xiàn)的輕微并發(fā)癥，如血尿、感染等情況，均可予以院外治療解決。因此認為，對于無禁忌證的2.5 cm以下的腎下盞結(jié)石患者，應(yīng)首選雙J管預(yù)擴張輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。

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Analysis of clinical effect of double J-tubes pre-expansion of ureter under flexible ureteroscope on 115 patients with lower caliceal renal calculi

Duan Kang, Liu Qigui, Wang Yueli, Zhang Wentao, Duan JuanDepartment of Urology, Kunming Medical University Affiliated Kunming General Hospital of Chengdu Military Command, Kunming, Yunnan, 650032, China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the effect of double J-tubes pre-expansion of ureter flexible ureteroscope with holmium laser on 115 patients with lower caliceal renal calculi. Methods Total 115 patients with lower caliceal renal calculi were selected as research subjects and flexible ureteroscope with holmium laser was applied. Before the operation, double J-tubes were applied to pre-expansion of ureter. During the operation, the success rate with one-off lithotritization with sheath under ureteroscope was observed; during hospitalization, the lithotritization rate and complication rate were analyzed; after one month since the patients left the hospital, the J-tubes were drawn out; after one month since the tubes were drawn out, the patients were reexamined and the removal rate of calculi was evaluated on the basis of the abdominal plain film. ResultsDuring and after the double J-tubes pre-expansion of ureter, no serious complications occurred. The success rate of one-off lithotritization with sheath under ureteroscope reached up to 100%, and the incidence of intraoperative complications was about 0.87%; after one month since the tubes were drawn out, the removal rate of calculi reached up to 90.4%. Conclusion In lithotritization of lower caliceal renal calculi under ureteroscope, preoperative double J-tubes pre-expansion of ureter may improve the success rate of lithotritization and removal rate of calculi. In lithotritization of lower caliceal renal calculi lower than 2.5 cm in patients without contraindication, double J-tubes pre-expansion of ureter under ureteroscope with holmium laser should be an optimal method.

[Key words]pre-expansion; lower caliceal renal calculi; flexible ureteroscope; holmium laser

(收稿日期:2014-10-22)

文章編號1004-0188(2015)04-0389-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.015

中圖分類號R 691.4

文獻標識碼A

通訊作者:劉齊貴，E-mail:iorangetao@163.com