作者單位:650032 昆明,昆明醫(yī)科大學(xué)、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

降纖酶聯(lián)合抗凝治療51例頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作的療效分析

作者單位:650032 昆明,昆明醫(yī)科大學(xué)、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

白永杰，劉詩(shī)翔

[摘要]目的了解降纖酶聯(lián)合抗凝聯(lián)合治療頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的臨床療效。方法選擇我院2013年6月～2014年9月收治的101例頻發(fā)TIA患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組予以降纖酶靜脈滴注聯(lián)合低分子肝素鈣皮下注射治療，對(duì)照組予以低分子肝素鈣皮下注射治療，此外，兩組均給予相應(yīng)控制血壓、血脂、血糖，改善循環(huán)。入院及治療結(jié)束時(shí)分別檢測(cè)患者的血流變學(xué)、纖維蛋白原(Fg)和D-二聚體(DD)濃度，并按照腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)評(píng)，比較兩組治療效果的差異。結(jié)果觀察組總有效率(88.2%)顯著高于對(duì)照組(52.0%)(P<0.05)。治療過(guò)程中，觀察組有2例低分子肝素鈣注射處局部紫斑，無(wú)鼻腔、消化道出血等相關(guān)不良反應(yīng)；對(duì)照組1例出現(xiàn)進(jìn)展性腦卒中死亡。余未見(jiàn)明顯出血等相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)論降纖酶聯(lián)合抗凝治療頻發(fā)TIA效果明顯，不良反應(yīng)小，有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]降纖酶；抗凝；短暫性腦缺血發(fā)作；療效分析

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)指局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血造成的短暫的神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀常不超過(guò)1 h，且無(wú)腦梗死證據(jù)[1]。臨床癥狀一般持續(xù)10~20 min，大多1 h內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24 h。無(wú)神經(jīng)功能缺損癥狀，CT、MRI等影像學(xué)檢查無(wú)明顯責(zé)任病灶[2],其病因及發(fā)病機(jī)制至今不明。頻發(fā)TIA常致腦梗死，而對(duì)于TIA的診療雖然不斷有新的指南出現(xiàn)，但在診治過(guò)程中仍有部分患者出現(xiàn)進(jìn)展性卒中、出血轉(zhuǎn)化及TIA反復(fù)發(fā)作，不少患者對(duì)于現(xiàn)有治療效果仍不理想。為了能使患者取得更好治療效果，更多獲益，我科2013年6月~2014年6月采用降纖酶聯(lián)合抗凝治療51例TIA，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)經(jīng)詳詢病史并行神經(jīng)系統(tǒng)查體和顱腦CT或MRI檢查，除外大灶腦梗死或腦出血；(3)入組前10 d有2次以上發(fā)作；(4)年齡<75歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有出血性疾病、出血傾向及過(guò)敏體質(zhì)；(2)近期外傷及手術(shù)史；(3)有嚴(yán)重高血壓、心肝肺等臟器功能障礙者；(4)拒絕參加本研究者。

1.2病例資料共納入101例入住我科的患者，按照住院序號(hào)采取隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，分組前已患者家屬或其監(jiān)護(hù)人告知相關(guān)獲益及風(fēng)險(xiǎn)，并取得其書(shū)面同意；本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組51例，男30例，女21例；前循環(huán)(頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng))TIA 29例，后循環(huán)(椎基底動(dòng)系統(tǒng))TIA 22例；年齡40~70(58±4.3)歲。對(duì)照組50例，男33例，女17例；前循環(huán)TIA 30例，后循環(huán)TIA 20例；年齡38~65(53±3.9)歲。兩組間年齡、性別、病變等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3治療方法兩組均給予奧扎格雷鈉80 mg + 氯化鈉注射液250 ml靜滴，1次/d，連續(xù)7 d；針對(duì)并發(fā)疾病(如高血壓、糖尿病等)予以相應(yīng)的處理。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予低分子肝素鈣5000 IU皮下注射，1次/d，連續(xù)7 d；觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，入院后予以降纖酶(北京賽生藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040927)治療，第1次10 U +0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，0.5~1 h滴完，1次/2 d；以后每次5 U，連用3次。7 d 后了解兩組臨床療效。

1.4觀察指標(biāo)分別檢測(cè)并記錄兩組治療前后血常規(guī)、肝腎功、出凝血時(shí)間、血液流變學(xué)、纖維蛋白原、D-二聚體(DD)濃度變化及相關(guān)不良反應(yīng)等。

1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[4]：基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少≤17%；惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加>18%以上；死亡。總有效=基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較觀察組51例中，基本痊愈30例(58.82%)，顯著進(jìn)步7例(13.73%)，進(jìn)步8例(15.69%)，無(wú)變化6例(11.76%)，惡化0例(0.00%)，死亡0例(0.00%); 對(duì)照組50例中，基本痊愈11例(22.00%)，顯著進(jìn)步7例(14.00%)，進(jìn)步11例(22.00%)，無(wú)變化15例(30.00%)，惡化5例(10.00%)，死亡1例(2.00%)。兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0．05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較全部患者治療前后的血液常規(guī)、肝腎功、凝血指標(biāo)變化不明顯；治療后觀察組的全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、D-二聚體水平較治療前均明顯下降(P<0.01)，且明顯優(yōu)于治療后對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3不良反應(yīng)治療后均檢查頭顱CT，無(wú)腦出血征象。治療過(guò)程中，觀察組2例出現(xiàn)低分子肝素鈣注射處局部紫斑，無(wú)鼻腔、消化道等出血及其他不良反應(yīng)；對(duì)照組1例出現(xiàn)進(jìn)展性腦卒中死亡。

3討論

近來(lái)研究證實(shí)，TIA患者如果癥狀超過(guò)1 h，大多神經(jīng)影像檢查可發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)的腦部小梗死灶[5]。目前TIA發(fā)病機(jī)制大致有：微栓子[6]、血流動(dòng)力學(xué)變化、血管痙攣、頸部血管壓迫、血液成分改變等學(xué)說(shuō)，但尚未達(dá)成共識(shí)。有研究提示，早期抗凝治療可降低頻發(fā)TIA患者發(fā)生完全性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[7]，其結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道的早期抗凝治療可以明顯降低完全腦卒中的發(fā)生率一致[8]。低分子肝素可通過(guò)降低血小板聚集能力、促進(jìn)血流、降低血黏度、增加細(xì)胞表面電荷，發(fā)揮抗凝抗栓效應(yīng)，改善血液高凝狀態(tài)[9]。降低纖維蛋白原(Fg)水平是改善TIA短期預(yù)后的關(guān)鍵措施。降纖酶主要作用機(jī)理[10]是：降低血液中Fg濃度，并使纖維蛋白多聚體降解為單體，抑制血栓形成；促使組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator,TPA)釋放,減低纖溶酶原激活物抑制劑(plasminogen activator inhibitor, PAI)的活性，增加纖維蛋白溶酶活性，增強(qiáng)纖溶活性；減低血漿黏度，紅細(xì)胞聚集沉降受限，使紅細(xì)胞通透性及變形能力提高；消耗血栓形成的底物而發(fā)揮抗凝作用。

目前對(duì)TIA發(fā)作的治療仍以內(nèi)科藥物治療為主，基于此，本研究對(duì)頻發(fā)TIA患者采取降纖酶結(jié)合抗凝治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率(88.2%)顯著高于對(duì)照組(58.0%)，且未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。從血液流變學(xué)指標(biāo)分析，治療后觀察組的全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、D-二聚體水平較治療前均明顯下降(P<0.01)，且明顯優(yōu)于治療后對(duì)照組(P<0.05),表明降纖酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療頻發(fā)TIA，可顯著改善血流變學(xué)指標(biāo)，增強(qiáng)抗凝抗血栓效能，增加治療的有效率。

綜上所述，應(yīng)用降纖酶聯(lián)合抗凝治療頻發(fā)TIA可明顯提高療效，改善血黏度及抗凝抗栓，且安全性好，值得臨床推廣。

表1　兩組療效比較(例)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

表2　治療前后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，①P<0.01；與治療后對(duì)照組比較，②P<0.05

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(收稿日期:2015-01-13)

文章編號(hào)1004-0188(2015)04-0410-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.023

中圖分類號(hào)R 743.31

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

通訊作者:劉詩(shī)翔，E-mail：shixiang222@126.com