張永奎，魏宗彬，嚴(yán)鳳花

1武威市涼州醫(yī)院，甘肅 武威 733000；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)；3甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (rheumatoid ar thritis，RA)是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病［1］。RA具有發(fā)病廣泛、病程長(zhǎng)、致殘率高、不易治愈等特點(diǎn)。牟慧琴教授從醫(yī)20多年，對(duì)RA有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨牟慧琴教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)就牟慧琴教授治療RA的經(jīng)驗(yàn)小結(jié)于下：

1 兩虛相得，正虛邪實(shí)之機(jī)理獨(dú)解

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家有諸多認(rèn)識(shí)?！端貑枴け哉撈吩疲骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！薄鹅`樞·五變》篇亦云：“粗理而因不堅(jiān)者善病痹?！痹偃纭督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”。牟慧琴教授在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的發(fā)生多為平素體虛，精血虧耗，腠理空虛而感受風(fēng)、寒、濕、熱等諸邪所致，肝腎虛損，邪氣易于痹阻筋脈、筋骨關(guān)節(jié)，而致氣血不暢，營(yíng)衛(wèi)不和，筋脈、筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)疼痛、麻木、消瘦或肢體活動(dòng)不利等諸癥；同時(shí)，脾腎虧虛，人體津液不能歸于正化，濕聚成痰，導(dǎo)致氣滯血瘀痰凝，阻滯經(jīng)脈氣血的運(yùn)行而發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹、酸楚、疼痛。正氣不足是疾病發(fā)生的根本原因，而外邪侵襲是發(fā)病的重要條件。牟慧琴教授同時(shí)指出，痰、瘀在本病的病變過程中尤為重要，患者關(guān)節(jié)腫脹疼痛常與痰、瘀有關(guān)，其中關(guān)節(jié)肌肉腫脹或見皮下結(jié)節(jié)者屬痰，疼痛部位固定，夜間加重或出現(xiàn)關(guān)節(jié)處灼熱，日久不愈，關(guān)節(jié)僵硬變形者屬瘀。痰、瘀二者互為因果，可因痰致瘀，亦可因瘀致痰，正如丹溪所言：“痰滯礙血可致血瘀，血瘀積滯則致痰凝，必知痰水之壅，由瘀血使然，痰病亦可化為瘀?！碧叼瞿z結(jié)難化，使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情纏綿，腫痛難消，日久深入骨骱，侵蝕骨質(zhì)而致關(guān)節(jié)畸形［2］。因此，牟慧琴教授認(rèn)為本病的病機(jī)為正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。病理產(chǎn)物為痰濕、瘀血。

2 依據(jù)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合診治，并辯證分型

牟教授認(rèn)為RA的臨床診斷當(dāng)以臨床癥狀結(jié)合西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行綜合診斷，可有利于提高對(duì)RA診斷的準(zhǔn)確性，避免誤診。并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，據(jù)癥辨型，分證立法，將本病歸納總結(jié)為氣血兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、血虛血瘀、寒濕痹阻等5型。

3 治以攻補(bǔ)兼施，扶正為要

3.1 培補(bǔ)脾腎，祛濕化痰 牟慧琴教授認(rèn)為，本病患者機(jī)體正氣虧損，風(fēng)寒濕熱侵襲肌肉關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈，痰瘀兼夾，不能截然區(qū)分，但各有偏盛，故取烏頭湯、甘草附子湯、芍藥甘草湯、十全大補(bǔ)湯、黃芪桂枝五物湯等方義，先溫之以氣，以利祛邪。烏頭湯主治寒濕之邪侵襲關(guān)節(jié)、筋脈，凝滯不去，陽氣被遏，阻礙氣血所致之歷節(jié)。牟慧琴教授取方中烏頭之義，臨床靈活選用制附片、制川烏、制草烏，若陽虛嚴(yán)重，用制附片溫補(bǔ)命門之火；若以寒濕為主，則用制川烏或制草烏，甚者二藥合用，共奏散寒除濕之效?，F(xiàn)代研究表明烏頭湯可阻止滑膜成纖維細(xì)胞的過度增殖，在細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)水平上發(fā)揮免疫調(diào)控作用而達(dá)到抗RA的目的［3］。甘草附子湯為《傷寒論》中治療寒濕痹證的經(jīng)典方，現(xiàn)代藥理學(xué)表明此方可明顯抑制CIA大鼠足跖腫脹［4］。芍藥甘草湯為緩急柔肝之經(jīng)典方，牟慧琴教授以之養(yǎng)血柔肝，肝血足則筋脈得以濡養(yǎng)，可緩解拘急疼痛。十全大補(bǔ)湯補(bǔ)氣養(yǎng)血［5］，牟慧琴教授常用于RA氣血兩虛型治療。

RA后期常出現(xiàn)脾腎兩虛，痰濕停聚。脾主運(yùn)化食物和水液，機(jī)體氣血充足賴于脾之運(yùn)化。若脾氣運(yùn)化失常，則氣血化生無源，津液不歸正化，聚濕成痰，阻遏氣血津液運(yùn)行，則五臟六腑失于濡養(yǎng)。故牟慧琴教授常用黃芪、黨參、白術(shù)、薏苡仁、生山藥健脾益氣，其中黃芪用量30～120 g，白術(shù)、薏苡仁、生山藥均用至30 g，脾健則濕自消，痰無存。腎為先天之本，主藏精及臟腑氣化，為五臟陰陽之本，五臟之陰氣，非此不滋，五臟之陽氣，非此不發(fā)。因此，腎臟對(duì)全身臟腑功能的發(fā)揮起著極其重要的作用?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“腎者水臟，主津液”。《醫(yī)貫》云：“腎陰虛，津液不降，敗濁成痰”，并認(rèn)為“腎為生痰之源”。牟慧琴教授常用鹿角霜補(bǔ)腎壯督，制附片溫補(bǔ)命門之火，杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎壯骨，枸杞子、菟絲子平補(bǔ)腎中陰陽，腎氣盛，則全身水液代謝各循常道，五臟津液有所藏，痰濕不生。

3.2 陰陽相濟(jì)，動(dòng)靜結(jié)合 《景岳全書》有云：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而化生無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”。牟慧琴教授常在運(yùn)用溫陽藥的同時(shí)加用填精藥，使得機(jī)體在陰陽互根互用的動(dòng)態(tài)平衡中氣血得充，正氣得補(bǔ)。人體氣血以通暢為要，氣行則血行，氣滯則血瘀，在益氣養(yǎng)血的過程中常加入活血行氣之品以通利血脈，從而達(dá)到氣行血調(diào)的目的，如配伍川芎20 g，桂枝10 g。其中，川芎在《本草匯言》中提及到“川芎，雖入血分，又能祛一切風(fēng)，調(diào)一切氣”?！堕L(zhǎng)沙藥解》中提及“桂枝，入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁。善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣。舒經(jīng)脈之?dāng)伡?，利關(guān)節(jié)之壅阻。通經(jīng)絡(luò)而開痹澀，甚去濕寒”。

3.3 調(diào)和氣血，通痹消滯 RA多伴有風(fēng)邪侵襲之外因，風(fēng)邪浸淫血脈，易于損傷陰血，而血虛生燥，往往進(jìn)一步加重病情，加之祛風(fēng)濕藥物多辛溫香燥，更易傷人陰血。因此，牟慧琴教授強(qiáng)調(diào)祛風(fēng)除濕藥配伍養(yǎng)血藥在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎過程中的重要性。正如汪昂《醫(yī)方集解》言：“風(fēng)藥多燥，表藥多散，故疏風(fēng)必先養(yǎng)血”，常用當(dāng)歸、白芍、熟地黃、阿膠與藁本、羌活合用正為此意。牟慧琴教授常用活血化瘀藥與補(bǔ)氣藥相配伍，如黨參、黃芪與川芎、三七、血竭等合用，避免氣虛不能鼓動(dòng)血脈而引起血行不暢，發(fā)生瘀滯。

4 典型病例

高某，女，60歲，2012年8月2日初診，患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙腕、掌指關(guān)節(jié)疼痛，晨起時(shí)伴有雙手僵硬感，經(jīng)檢查診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，各地求醫(yī)診治未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)朋友介紹慕名前來就診。癥見四肢關(guān)節(jié)腫大，疼痛難忍，不能站立，四肢肌肉萎縮，關(guān)節(jié)處皮膚紫暗，上肢指端關(guān)節(jié)呈梭型，腕踝關(guān)節(jié)以下，皮膚觸之如置冰水中，即使夏日亦棉襖加身，舌淡苔白有齒痕，脈沉弱。中醫(yī)辨證為寒濕痹阻，兼夾痰瘀。治以散寒除濕，補(bǔ)氣和血，兼消痰化瘀通絡(luò)之法。方藥：制附片(先煎)10 g，制川烏(先煎)10 g，黨參 30 g，黃芪 100 g，當(dāng)歸 20 g，白芍 30 g，川芎 20 g，白術(shù) 30 g，生山藥30 g，干姜 30 g，桂枝 30 g，桑枝 10 g，石菖蒲 10 g，鹿角霜(先煎)20 g，生龍牡(先煎)各30 g，三七粉(沖)6 g，麥冬 30 g。5劑，水煎服，1劑 /d。2012年8月9日復(fù)診，疼痛有所緩解，續(xù)原方加入補(bǔ)腎填精壯骨之品，并輔以中藥針劑穴位注射治療，調(diào)理18個(gè)月后，手足冰涼感基本消失，關(guān)節(jié)腫大減輕，并能短距離靠墻行走。

［1］ 陸競(jìng)秋，張林杰，徐勝前，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松及其相關(guān)影響因素［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36(4):499-501.

［2］ 潘裕輝，周學(xué)平.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕中醫(yī)機(jī)制探討［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，31(1):12-13.

［3］ 劉偉棟，施旭光，曠永強(qiáng)，等.烏頭湯對(duì)RA大鼠相關(guān)細(xì)胞因子影響的研究［J］.中藥材，2009，32(8):1267-1269.

［4］ 李寶麗，唐方.中藥復(fù)方對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗炎作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)免疫學(xué)雜志，2007，23（4）:702-705.

［5］ 李文.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的漢方治療［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：中醫(yī)中藥分冊(cè)，2004，26(5):290-292.