李 斌，吳曉勇，陳一松，熊 猛，郭宗科

(1. 東南大學附屬江陰醫(yī)院，江蘇 江陰 214400；2. 東南大學附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009)

面動脈蒂折疊穿支皮瓣修復鼻翼缺損的研究

李 斌1，吳曉勇1，陳一松1，熊 猛2，郭宗科2

(1. 東南大學附屬江陰醫(yī)院，江蘇 江陰 214400；2. 東南大學附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009)

目的 探討面動脈蒂折疊穿支皮瓣一次性修復鼻翼缺損達到形態(tài)相對完美的可行性。方法 選取20例鼻翼缺損患者臨床資料，根據(jù)治療方法不同對病例進行回顧性分組，分為鼻唇溝任意皮瓣組(A組)和面動脈蒂折疊穿支皮瓣組(B組)各10例，對2組皮瓣存活、皮瓣外觀、皮瓣修復后感覺等方面進行比較。結果B組病例皮瓣全部存活，術后隨訪4個月～2年，瘢痕不明顯，修復鼻翼無變形，外觀形態(tài)滿意，無臃腫，部分保留神經(jīng)皮支患者，修復即刻鼻翼感覺已良好，未保留皮神經(jīng)者皮瓣感覺在半年后逐漸恢復，患者對手術效果較為滿意。A組8例皮瓣存活，2例皮瓣末端稍有壞死。4例部分存活，未存活上皮清除后通過自身上皮化修復創(chuàng)面。A組2例病例因術后修復鼻翼臃腫行再次修復，3例鼻翼稍臃腫但未再修復。所有病例修復鼻翼即刻均無感覺，半年后感覺逐漸恢復，創(chuàng)口瘢痕不明顯。結論 鼻唇溝穿支皮瓣血供可靠、蒂長轉移范圍大、修復區(qū)域廣，皮瓣厚薄適宜，外在皮膚襯里同時修復，修復后鼻翼形態(tài)滿意，避免了術后皮瓣臃腫二次修復的問題，同時保留了外鼻的感覺功能。面動脈蒂折疊穿支皮瓣是修復鼻翼全層缺損較為理想的方法。

鼻唇溝；折疊皮瓣；鼻翼缺損；穿支皮瓣；面動脈

鼻翼缺損臨床上主要見于外傷、燒傷和鼻翼腫塊切除后的組織缺損，較為常見。鼻翼皮膚松動性小，鼻翼創(chuàng)面往往較難直接縫合，部分能勉強縫合，但對鼻形態(tài)影響較大。鼻翼缺損修復要求較高，不僅需要供區(qū)組織的色澤、質地和厚度盡可能接近受區(qū)，而且要維持鼻的三維形態(tài)和通氣功能。鼻翼缺損修復方法很多，常見的有游離皮片移植、耳郭復合組織移植、遠位帶蒂皮瓣移植、局部皮瓣、鼻唇溝皮瓣移植。上述移植方法均有顯著的局限性和嚴格的臨床指征，2014年3—9月，筆者使用鼻唇溝穿支皮瓣修復鼻翼缺損，特別是使用面動脈蒂皮瓣一次性修復鼻翼外在皮膚和襯里，避免二次整形，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時期江陰醫(yī)院收治鼻翼缺損患者20例。其中男13例，女2例；年齡16～62 歲。缺損原因：燒傷和外傷后瘢痕攣縮 15 例，外傷或咬傷后當即手術2 例，腫塊或黑痣切除創(chuàng)面修復3 例。缺損范圍從部分鼻翼至單側鼻翼范圍不等，組織缺損深度均為鼻翼全層。使用鼻唇溝任意皮瓣(A組)和面動脈蒂皮瓣(B組)各10例。2組患者在年齡、性別、缺損原因、缺損深度、缺損范圍上具有可比性。本手術上報東南大學附屬江陰醫(yī)院倫理委員會，并審批通過?；颊咝g前均交代手術方法，告訴面動脈蒂折疊穿支皮瓣的優(yōu)缺點，做好手術失敗預案，患者自愿選擇手術方法，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 鼻唇溝任意皮瓣手術法 根據(jù)鼻翼缺損的部位、大小、形狀,設計蒂在下緣的鼻唇溝皮瓣，皮瓣蒂部內(nèi)側緣靠近缺損鼻翼外側緣。使用1%利多卡因局部浸潤麻手術區(qū)，設計上臂內(nèi)側與皮瓣同等大小中厚皮瓣，切取之，上臂創(chuàng)口對位縫合，所切取皮片放置備用。鼻翼缺損區(qū)域徹底清創(chuàng)，沿設計皮瓣周緣切開皮膚和皮下組織，分離掀起皮膚組織形成皮瓣，所形成創(chuàng)面止血后對位縫合，備用中厚皮片縫合至皮瓣背面，旋轉皮瓣至鼻翼缺損區(qū)，并與周邊創(chuàng)口縫合。患側鼻孔碘仿紗布加壓填塞，上臂和鼻外側創(chuàng)口金霉素眼膏外涂，凡士林紗布覆蓋，無菌紗布包扎。術后口服抗生素5d，隔日創(chuàng)口雙氧水清洗。

1.2.2 面動脈蒂皮瓣手術法 術前用多普勒超聲血管顯像儀沿面動脈走行體表投影(內(nèi)毗下方1.5cm到口角水平的連線，可向下頜骨前緣適當下延)檢測并標記血管干及穿支點位置，根據(jù)鼻翼缺損的位置、大小、形狀設計皮瓣，皮瓣內(nèi)至少包含1個以上的血管束穿支。麻醉成功以后，鼻翼缺損區(qū)域徹底清創(chuàng)，沿設計皮瓣周緣切開皮膚和皮下組織，分離皮瓣時特別謹慎，勿損傷穿支血管束，多穿支同時存在時，選取有利于皮瓣轉移且口徑相對較粗的1組予以保留，感覺神經(jīng)皮支應盡保留。修剪皮瓣下方脂肪減輕皮瓣臃腫，皮瓣末端根據(jù)設計折疊形成襯里，旋轉皮瓣到鼻翼缺損區(qū)，皮瓣與周邊缺損對位縫合?；紓缺强椎夥录啿技訅禾钊?，創(chuàng)口金霉素眼膏外涂，凡士林紗布覆蓋，無菌紗布包扎。術后口服抗生素5d，隔日創(chuàng)口雙氧水清洗。

2 結 果

B組皮瓣全部存活，術后隨訪4個月～2年，瘢痕不明顯，修復鼻翼無變形，外觀形態(tài)滿意，無臃腫，部分保留神經(jīng)皮支患者，修復即刻鼻翼感覺已良好，未保留皮神經(jīng)者皮瓣感覺在半年后逐漸恢復，患者對手術效果較為滿意。A組8例皮瓣全部存活，2例皮瓣末端稍有壞死。未存活上皮清除后通過自身上皮化修復創(chuàng)面。A組2例因術后修復鼻翼臃腫行再次修復，3例鼻翼稍臃腫但未再修復，所有病例修復鼻翼即刻均無感覺，半年后感覺逐漸恢復，創(chuàng)口瘢痕不明顯。

3 討 論

鼻翼缺損臨床較為常見，由于鼻翼的特殊組織結構和外形，所以鼻翼缺損的修復要求很高。多年來，在醫(yī)療科研工作者的努力下發(fā)現(xiàn)并應用一些修復方法，其中一些取得了很好的臨床效果，但目前的每種修復方法多有顯著的自身局限性。游離皮片移植主要適用于單純的鼻翼外側皮膚缺損，創(chuàng)周組織血運良好，一般要求軟骨膜完整，同時皮片修復區(qū)域常有一定的凹陷，彈性欠佳。

耳郭復合組織色澤、厚度、質地和組織結構等方面與鼻翼相似，而且創(chuàng)面修復后形態(tài)變化極小，對外鼻外凸的形態(tài)保持效果較好，而且手術能夠Ⅰ期完成[1]，因此在修復鼻翼方面有獨到的優(yōu)勢。但該術式弊端也非常突出，因為供區(qū)組織取自耳郭，如果耳郭組織取得過多，耳郭創(chuàng)面的修復就比較困難，如勉強修復，耳郭變形也較大。另外，多數(shù)學者認為移植物寬度不宜超過1.5cm,寬度超過1.5cm移植物易發(fā)生缺血壞死，而且復合組織任何一點與受區(qū)的距離大于0.5cm就有發(fā)生缺血的可能[2-5]。逆行島狀皮瓣耳郭復合組織瓣修復鼻翼缺損，該手術方法最大的優(yōu)點是無需吻合血管，但因為血管蒂較長，通過額和鼻部，手術顯得冗繁，沒有得到推廣。吻合血管的逆行顳淺動脈耳郭復合組織瓣皮瓣有充足的血供，可修復較大的鼻翼缺損，同時血管蒂走行不經(jīng)鼻背，鼻背條件不影響手術效果，適用面較廣[6]，但對血管吻合技術要求高。

皮瓣修復方面。局部皮瓣適用于面積小于1.0cm的鼻翼皮膚缺損。額部皮瓣包括額部皮瓣直接轉移和預擴張額部皮瓣轉移2種。額部皮瓣直接轉移因皮瓣創(chuàng)面肯定要植皮已較少使用。預擴張額部皮瓣轉移主要用于修復鼻部下1/2區(qū)域大面積缺損，特別是外鼻再造。

顳部皮瓣主要是顳淺血管為蒂的顳部島狀皮瓣，皮瓣蒂部較短是該皮瓣最大的缺點[7]。耳后皮瓣蒂部較長，血供不恒定，皮下隧道較長，增加了術后皮瓣壞死的可能性。遠位常用的有上臂內(nèi)側皮瓣[8]、前臂皮瓣[9]、帶蒂示指背側皮瓣[10]、胸三角薄皮瓣[11]等。此類皮瓣設計操作方便，但是術后固定姿勢難受以及要求固定時間2周以上，斷蒂后往往還需2～3次修復，讓患者不易接受，使用很少。

鼻唇溝皮瓣包括隨意型皮瓣、軸型皮瓣及研究中的面動脈蒂皮瓣。鼻唇溝皮瓣因為與鼻唇部位置鄰近，色澤、質地相近，血供豐富，并且供瓣區(qū)切口相對隱蔽等優(yōu)點因而被長期應用。切取該處1.5～3.0cm寬皮膚后，切口可直接拉攏縫合[12]。任意皮瓣的蒂要保留適當?shù)膶挾?，長寬比一般不超過(2～4)∶1，這樣可增加蒂部的小動靜脈穿支，相應增加皮瓣的血流量和靜脈回流，保留完整的真皮下血管網(wǎng)皮下脂肪的厚度，以2～4mm較為合適。鼻唇溝軸型皮瓣主要由含有面動脈眶下動脈、面橫動脈分支供血動脈和靜脈的皮瓣構成[13]。相對任意皮瓣而言，皮瓣血供更得到保證，切取修復范圍更大。但軸型皮瓣形態(tài)較臃腫，多需Ⅱ期手術修整。

鼻唇溝區(qū)血供主要來源分為以下 4種類型：①以面動脈為主型,約占3/4;②以眶下動脈為主型;③以面橫動脈為主型;④多源性(眶下動脈、面橫動脈、面動脈、內(nèi)毗動脈等)。面橫動脈、眶下動脈多于頰部穿出皮下，均進人鼻唇溝下 3/4區(qū)[14]，它們構成了鼻唇溝任意皮瓣的血供基礎。面動脈在面部發(fā)出許多分支，起自前壁的前組分支有下唇動脈、上唇動脈、上唇動脈鼻翼支、鼻外側動脈，終支走行于上唇方肌的內(nèi)毗頭時即改名為內(nèi)毗動脈[15]。Hofer等[16]于2005年采用乳膠法解剖10側面動脈發(fā)現(xiàn)從下頜骨前緣到鼻翼外緣分布的有3～9個穿支動脈，起點口徑為0.6～1.8mm,穿支長度為13～51mm。由于面橫動脈、眶下動脈多于頰部穿出皮下，可見此處分支多為面動脈分出。該穿支動脈與其他穿支有相似的特點，可以形成穿支皮瓣。皮瓣靜脈回流問題認為類似指端島狀皮瓣由包繞指端的纖維脂肪組織回流，D’Arpa[17]在面動脈穿支周圍分布較多數(shù)量的靜脈穿支，為皮瓣提供了靜脈回流;另外，動靜脈穿支間有感覺神經(jīng)皮支，為皮瓣的神經(jīng)移植和術后感覺恢復提供了理論和臨床支持[18]。

曾有學者針對面動脈的走行分布做過解剖研究，但結果均不盡相同。面動脈終止于口角以下8%，口角與鼻翼之間15%，鼻翼以上77%[19]。Niranjan等[20]報道增加了雙重型和下頜下型。吳鏑等[21]發(fā)現(xiàn)了鼻翼外側型和全面型。筆者也曾研究發(fā)現(xiàn)了鼻背型[22]。雖然各種解剖發(fā)現(xiàn)得出的分型不盡相同，但均有如下特點：①面動脈終于內(nèi)眥者為絕大多數(shù);②每一研究發(fā)現(xiàn)的新的不同分型所占比例均較少;③面動脈走行分布總體穩(wěn)定，但變異種類很多，變異總數(shù)所占比例小。因面動脈為血供的皮瓣在臨床使用中已較常見，考慮到面動脈存在的多種變異，臨床皮瓣設計中不可過于按經(jīng)驗，以減少設計誤差和手術風險。

面動脈穿支皮瓣近年來由部分學者提出，也有使用面動脈穿支皮瓣修復面部缺損的零星報道[16，23]。面動脈從下頜骨前緣到終止處，分布有3～8支，平均5.6支穿支，分支基本分布在下頜骨至鼻翼區(qū)間段，動脈起始點口徑為0.5～1.9mm，平均1.3mm，穿支長度為14～55mm，平均25.4mm。在下頜骨至鼻翼區(qū)間分布有唇、鼻翼等對面部形態(tài)和功能有重要意義的器官組織，該區(qū)間面動脈相對穩(wěn)定的穿支數(shù)量、穿支部位、穿支長度和直徑為穿支皮瓣的使用提供了解剖支持，為唇、鼻翼甚至口腔組織缺損的修復提供了理想的組織來源。臨床使用該區(qū)域穿支作為皮瓣血供時注意選擇靠近修復部位，直徑較大，旋轉方便的穿支更利于創(chuàng)面的修復。

本研究結果顯示，鼻唇溝穿支皮瓣設計范圍較大，可從內(nèi)毗下方1.5cm到口角水平,還可向下頜骨前緣適當下延。但由于穿支血管相對細小，手術分離血管及神經(jīng)時最好在顯微鏡下進行。因鼻唇溝穿支皮瓣是多穿支皮瓣，臨床應用時常選取有利于皮瓣轉移和血供較好的血管予以保留，感覺神經(jīng)皮支在不影響蒂部轉移時應盡量保留，有助于早期恢復受區(qū)的皮膚感覺。皮瓣形成后可適當修剪皮下脂肪和蒂部纖維脂肪組織，減輕皮瓣臃腫，有利于受區(qū)形態(tài)恢復和鼻翼襯里形成。穿支皮瓣具有血供可靠、轉移范圍大、皮瓣厚薄適宜，修復后鼻翼形態(tài)滿意的優(yōu)點。盡管分離血管稍費時，但避免了術后皮瓣臃腫二次修復的問題[18]。而折疊皮瓣更是可同時修復鼻翼外側皮膚和襯里的問題，可使整個手術Ⅰ期完成。因此面動脈蒂皮瓣是修復鼻翼全層缺損較為理想的方法，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.018

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1008-8849(2015)24-2670-03

2014-10-15