張辰浩，王 階

(1．中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京100102;2．中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053)

辨證論治是中醫(yī)學的主要特色，它注重思辨，從宏觀上對疾病進行把握，但依賴醫(yī)者的經(jīng)驗。上世紀90年代發(fā)展起來的以生物技術(shù)為主導的微觀辨證學將經(jīng)典的辨證理論加以延伸，試圖更完整、更準確地闡明中醫(yī)病癥的實質(zhì)，對于證候的規(guī)范化研究具有重要的臨床意義。氣滯血瘀證作為中醫(yī)基本證候之一，其病證實質(zhì)的研究仍屬當前中西醫(yī)結(jié)合研究的熱點，以冠心病為代表的多種疾病氣滯血瘀證的微觀辨證不斷拓展、深化，取得了一些成果。現(xiàn)對以冠心病為代表的多種疾病，包括慢性肝炎、肝硬化、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、慢性前列腺炎、前列腺增生、閉塞性動脈硬化癥、股骨頭缺血性壞死、骨質(zhì)疏松癥、子宮內(nèi)膜異位癥、口腔扁平苔蘚等多種氣滯血瘀證的微觀辨證研究進展進行綜述。

1 冠心病

1.1 血液指標研究 內(nèi)皮細胞功能紊亂的相關(guān)指標如血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、E選擇素(SES)以及同型半胱氨酸(Hcy)是確定ACS患者冠脈斑塊存在不穩(wěn)定性的有效指標，可作為急性心血管事件的獨立危險因素。劉南等［1］研究發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀證患者TM、SES濃度高于其他3組(痰濁閉塞證組、陰血虛組、陽氣虛組)，血漿TM及SES與ACS中醫(yī)氣滯血瘀證存在一定相關(guān)性。另一研究發(fā)現(xiàn)在ACS的4種證型中，痰濁閉塞證及氣滯血瘀證的超敏C反應蛋白(hs－CRP)、白細胞介素－6(IL－6)、單核細胞趨化蛋白－1(MCY－1)、基質(zhì)金屬蛋白(MMY－9)、內(nèi)脂素 (Visfatin)、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)濃度均顯著高于陰血虛證及陽氣虛證，說明了ACS中的不同證型可能對應著炎癥反應嚴重程度的高低，即痰濁閉塞證與氣滯血瘀證患者可能發(fā)生了更加明顯的炎癥反應［2］。任毅等［3］對血瘀及兼證、非血瘀證 2組比較，發(fā)現(xiàn)血瘀證可能和大內(nèi)皮素(Big ET－1)相關(guān)，Big ET－1升高可能構(gòu)成了冠心病血瘀證的病理基礎(chǔ)。王階等［4］探討血漿組織型纖溶酶原激活物(t－PA)及纖溶酶原激活物抑制物(PAI)與不穩(wěn)定型心絞痛危險度分層和中醫(yī)證型之間的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)在4組中醫(yī)證型中，t－PA數(shù)值氣滯血瘀證最高，而PAI數(shù)值氣滯血瘀證最低，差異有統(tǒng)計學意義。丘瑞香等［5］發(fā)現(xiàn)血瘀證不同證型有不同的生化基礎(chǔ)，氣滯血瘀組低切速全血黏度、紅細胞聚集指數(shù)(AI)顯著升高，前列環(huán)素(PGI2)/血栓素(TXA2)明顯下降，可作為血瘀證微觀辨證指標。

1.2 心電圖研究 谷旭放［6］比較了冠心病心絞痛氣虛血瘀證與氣滯血瘀證平板運動試驗各指標的差異，認為氣滯血瘀證患者表現(xiàn)為總運動時間相對較長，最大運動當量相對較多;最大ST段下移毫伏數(shù)、ST段下移總和相對較小。尹承娥等［7］運用動態(tài)心電圖檢查，分析心率變異性(HRV)，對比觀察迷走神經(jīng)張力(SDNN、RMSSD、PNN50、HF)、交感神經(jīng)活性(VLF、LF)、交感與迷走神經(jīng)平衡關(guān)系(LF/HF)，探討冠心病心絞痛患者自主神經(jīng)功能紊亂與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀型組LF及LF/HF相對增高，提示氣滯血瘀型以交感與迷走神經(jīng)平衡失調(diào)為主。

1.3 冠狀動脈造影研究 王顯等［8］選擇支架植入成功的冠心病患者，觀察患者冠脈狹窄支數(shù)、狹窄程度和ACC/AHA病變分型積分值在各證型間的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn):冠脈狹窄程度氣滯血瘀者明顯較輕，且未見冠脈完全阻塞的情況，冠脈病變ACC/AHA分型氣滯血瘀證多見A、B1型病變。馬曉昌等［9］冠狀動脈造影研究發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀患者的血管病變支數(shù)較少，冠狀動脈狹窄程度較輕。

2 慢性肝炎、肝硬化

傳統(tǒng)醫(yī)學認為慢性肝炎的病因病機為邪毒熾盛，傷及陰陽，可出現(xiàn)濕熱中阻、肝腎陰虛，隨著病情的發(fā)展，久病入血，久病多瘀，邪毒逐漸侵入血分，致氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)。肝纖維化屬于肝臟疾病的中晚期，已有多項研究提示肝臟纖維化與氣滯血瘀證之間密切相關(guān)。

張健等［10］采用放射免疫法測定慢性肝病患者瘀血阻絡(luò)、濕熱中阻、肝腎陰虛的肝纖維化指標及CG水平。結(jié)果:各中醫(yī)證型組的肝纖維化3項指標均較對照組升高，以瘀血阻絡(luò)組的透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)升高最為顯著。李筠等［11］研究發(fā)現(xiàn)瘀血阻絡(luò)型肝組織Ⅳ型膠原(Ⅳ－C)陽性率高于肝郁脾虛型;肝臟Actin、CK及Ⅳ－C的增多與血瘀證密切相關(guān)。陳潤花等［12］探討了酒精性肝纖維化患者的中醫(yī)證型與肝纖4項、影像學和病理分期之間的關(guān)系，結(jié)論與上述研究相似;同時影像學檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈增寬、肝大、脾大等3個影像學指標，均以氣滯血瘀證為最常見，明顯多于其他證型。肝功能檢查方面，朱方石等［13］對6種證型肝硬化患者血清AST、ALT檢測及AST/ALT比值進行分析顯示，ALT在證型中呈臺階式波動性增高，在氣滯血瘀型為最高。分析原因考慮為氣滯血瘀型正處在代償期和失代償期的過渡，病變活動明顯，可能與中醫(yī)的正邪交爭激烈、陰陽消長、互為勝負而導致一過性陰陽盛衰的病理機制有關(guān)。

3 腫 瘤

3.1 肝癌 沈墻等［14］利用彩色多普勒對中醫(yī)不同證型原發(fā)性肝癌患者血流變化進行分析，濕瘀搏結(jié)型肝固有動脈收縮期最大血流速度顯著增高，其次為氣滯血瘀型;氣滯血瘀型與對照組及濕瘀搏結(jié)型比較，門靜脈每分鐘血流量顯著增多。原發(fā)性肝癌的骨轉(zhuǎn)移在肝癌的轉(zhuǎn)移中發(fā)生率相對較低，但尸檢檢出率較高，通常只有患者出現(xiàn)骨骼疼痛才行骨骼的影像檢查，張繼武等［15］回顧性分析了原發(fā)性肝癌骨轉(zhuǎn)移單光子發(fā)射型計算機掃描顯像圖像表現(xiàn)特點及其中醫(yī)辨證分型的構(gòu)成情況，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌骨轉(zhuǎn)移的中醫(yī)分型中以氣滯血瘀型多見，有助于提高臨床檢出率。

3.2 肺癌 胡小梅等［16］發(fā)現(xiàn)晚期非小細胞肺癌患者的細胞免疫功能與中醫(yī)證型密切相關(guān)。各證型組之間比較，按照氣滯血瘀型、肺脾氣虛型、痰濕瘀阻型、氣陰兩虛型的順序，CD4、CD4/CD8、IFN－γ 依次減少;而 CD8、IL －4 依次增多。T細胞亞群、IFN－γ、IL－4可作為晚期非小細胞肺癌患者中醫(yī)辨證分型的客觀依據(jù)。房才龍等［17］探討原發(fā)性支氣管肺癌中醫(yī)證型與外周血T淋巴細胞亞群及癌胚抗原(CEA)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀型CEA最高，各證型間及與健康人比較均有顯著性差異。T淋巴細胞亞群及CEA可作為反映肺癌患者正虛邪實病機及不同證型正虛邪實狀況的較好參考指標。

3.3 喉癌 彭桂原等［18］發(fā)現(xiàn)喉癌前病變氣滯血瘀證與血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達存在相關(guān)性，喉癌前病變中氣滯血瘀證的惡變趨勢高于痰濁凝聚證。提示VEGF可作為氣滯血瘀證的微觀指標，為中醫(yī)藥活血祛瘀法防治喉癌提供理論依據(jù)。

3.4 前列腺癌 王伊光等［19］探討前列腺癌的中醫(yī)證型及與臨床理化指標的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)不同于腎虛痰瘀互結(jié)型，腎虛氣滯血瘀型辨證與前列腺質(zhì)地、表面是否光滑、指診是否有結(jié)節(jié)、經(jīng)直腸前列腺B超低回聲結(jié)節(jié)4個方面無明確相關(guān)性，其辨證主要依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)四診。

4 免疫系統(tǒng)疾病

4.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 張峻嶺等［20］應用實時熒光定量技術(shù)觀察系統(tǒng)性紅斑狼瘡各中醫(yī)證型患者外周血單個核細胞(PBMCs)中白細胞介素10(IL－10)mRNA、白細胞介素18(IL－18)mRNA、FasRNA的表達差異。結(jié)果:3種細胞因子的mRNA表達量從氣血熱盛型、脾腎陽虛型、氣陰兩虛血瘀型到氣滯血瘀肝郁型依次遞減。分析原因可能是氣血熱盛型與脾腎陽虛型多為疾病的急性期或活動期，而氣陰兩虛血瘀型和氣滯血瘀肝郁型多處于病情較穩(wěn)定期。陳志偉等［21］將SLE患者辨證分為熱毒熾盛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀4型，同時檢測免疫學實驗指標淋巴細胞亞群、免疫球蛋白、自身抗體、補體、血清蛋白電泳(γ－G)、循環(huán)免疫復合物(CIC)等。結(jié)果:氣滯血瘀證CIC上升比例最高，有非常顯著性差異，可作為氣滯血瘀的微觀辨證指標之一。同時該證抗核糖核蛋白(RNP)抗體陽性率最高，IgA均值較高，C3下降較少，僅次于肝腎陰虛證，與脾腎陽虛證間有顯著性差異，可作為臨床辨證時的參考。研究發(fā)現(xiàn)ANA及ds－DNA雖為診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡的重要指標，但用于辨證意義不大。

4.2 干燥綜合征 馬武開等［22］運用免疫組化法檢測各證型患者舌苔上皮細胞凋亡基因 TGF－β、Fas、bax、bcl－2的陽性表達率。結(jié)果顯示陰虛內(nèi)熱型和氣陰兩虛型患者舌苔細胞凋亡基因陽性率高于氣虛失運型和氣滯血瘀患者。從病情活動指標方面，氣滯血瘀型血沉(ESR)和C反應蛋白(CRP)較高，說明病情活動期表現(xiàn)為氣滯血瘀者居多，其余各證型ESR和CRP相比較無顯著性差異。

5 泌尿外科

王伊光等［23］發(fā)現(xiàn)濕熱下注型、氣滯血瘀型慢性前列腺炎患者前列腺液白細胞介素－8(IL－8)水平均高于正常對照組，氣滯血瘀型存在局部的免疫反應異常增強的現(xiàn)象。張亞大等［24］對術(shù)后經(jīng)病理報告證實的良性前列腺增生伴慢性前列腺炎患者進行辨證分型，并對患者的證型與前列腺質(zhì)量、膀胱殘余尿量、尿流率、前列腺特異抗原(PSA)和組織形態(tài)學等進行相關(guān)性分析。發(fā)現(xiàn)與客觀指標密切相關(guān)的證型主要為腎虛證和氣滯血瘀證，這兩類患者前列腺質(zhì)量較大，尿流率較低，PSA較高。朱勇等［25］探討前列腺指診和前列腺液常規(guī)參數(shù)與慢性前列腺炎中醫(yī)證型的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀證組患者前列腺質(zhì)地與其他各組相比明顯偏硬，前列腺有壓痛的比率高于其他各組，氣滯血瘀證組患者前列腺液WBC異常比率與其他證型組相比差異有顯著統(tǒng)計學意義。前列腺長期充血可引起腺葉阻塞，引流不暢，導致炎性細胞浸潤，與中醫(yī)理論“瘀則不通”相符。

6 血管外科

馬民等［26］用流式細胞技術(shù)對閉塞性動脈硬化癥血瘀證和非血瘀證患者進行治療前后血小板活化分子顆粒膜蛋白(CD62p)基因表達的觀察。發(fā)現(xiàn)血瘀證組血小板CD62p的表達水平顯著高于非血瘀證組;氣滯血瘀組血小板CD62p的表達水平明顯高于氣虛血瘀組、陰虛血瘀組和痰濁血瘀組，提示氣滯血瘀與血小板CD62p的關(guān)系最為密切。同時發(fā)現(xiàn)行氣活血中藥可有效抑制CD62p基因的異常表達。

7 骨 科

黃宏興等［27］探討骨保護素、核因子 κB受體活化因子配體在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥不同中醫(yī)證型間變化的內(nèi)在關(guān)系。發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀組骨保護素、核因子κB受體活化因子配體含量明顯高于腎陽虛組、肝腎陰虛組、脾腎陽虛組，同時氣滯血瘀型患者年齡較大，病程較長，病情相對較重。提示腎陽虛是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的早期階段，病情較輕，而氣滯血瘀是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的晚期階段，病情相對嚴重，與中醫(yī)“久病入絡(luò)”“因虛致瘀”的理論一致。在骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變過程中，隨著證候的變化，血中骨保護素、核因子κB受體活化因子配體、雌激素以及骨密度也隨之變化，表明證候的轉(zhuǎn)變是有物質(zhì)基礎(chǔ)的，上述骨生化指標可能為量化辨證提供理論依據(jù)。

張澤玫等［28］篩選中老年股骨頭缺血性壞死患者和體檢健康的中老年人進行血液流變學指標的檢測。發(fā)現(xiàn)反映高濃稠血癥的紅細胞壓積在氣滯血瘀型中高于正常對照組;反映紅細胞聚集癥的紅細胞聚集指數(shù)在中醫(yī)3型均高于正常對照組。可見中老年股骨頭缺血性壞死患者血液的濃稠性、聚集性、黏滯性增高，與中醫(yī)的瘀血證相一致。

8 婦 科

超聲是婦科常用的檢測手段，研究發(fā)現(xiàn)某些婦科疾病的超聲特征與證型之間存在顯著相關(guān)性。劉明［29］觀察子宮內(nèi)膜異位癥患者實時B超，發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀型患者部位以子宮直腸陷凹為常見，形態(tài)以不規(guī)則積液為主。黃碧群［30］將卵巢囊腫、多囊卵巢的患者辨證分為痰濕蘊結(jié)證、氣滯血瘀證和無明顯證型，B超圖像主要分為漿液性和黏液性，在黏液性卵巢囊腫圖像構(gòu)成比例中，氣滯血瘀證與痰濕蘊結(jié)證、無明顯證型差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)合四診資料綜合分析表明，B超所見為黏液性卵巢囊腫特征，而又有少腹、乳房脹滿刺痛，舌質(zhì)紫暗，脈澀等癥者，多屬氣滯血瘀型。

魏明等［31］選擇卵巢子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)患者進行辨證分型，多因素回歸分析不同證型與血清實驗室指標的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀型、腎虛血瘀型、寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥均與磷(P)、糖類杭原125(CA125)有關(guān)，氣滯血瘀型同時與血小板計數(shù)(Plt)相關(guān)。提示不同證型的子宮內(nèi)膜異位癥可出現(xiàn)血清實驗室指標的異常改變。

9 口腔科

朱翠娣［32］發(fā)現(xiàn)口腔扁平苔蘚的中醫(yī)證型與患者的免疫功能，局部微循環(huán)改變有一定的相關(guān)性。氣滯血瘀型口腔扁平苔蘚免疫功能測定有偏亢亦有低下，微循環(huán)改變特征為血管痙攣、血流速減慢，血粘度增高，與氣滯血瘀造成經(jīng)絡(luò)阻塞、血脈不通而引發(fā)疼痛相吻合。

10 小 結(jié)

90年代以來隨著微觀辨證概念［33］的提出，其在中醫(yī)學的各個領(lǐng)域得到了廣泛的應用，對傳統(tǒng)的中醫(yī)宏觀辨證形成了很好的補充。目前，越來越多先進的現(xiàn)代化檢查診斷技術(shù)用來為中醫(yī)的現(xiàn)代化來服務(wù)，實現(xiàn)中醫(yī)的規(guī)范化、標準化。特別是對于臨床癥狀偏少的患者，微觀辨證是提高中醫(yī)辨證論治療效的一個有效途徑［34］。綜合分析上述不同疾病氣滯血瘀證的微觀辨證研究，筆者發(fā)現(xiàn)以下方面值得總結(jié)和注意:

首先，目前多數(shù)研究采用先對某一疾病進行宏觀辨證分型，再利用現(xiàn)代技術(shù)手段檢測，尋找微觀辨證和宏觀辨證的關(guān)聯(lián)，這就要求宏觀辨證要準確。由于臨床經(jīng)驗的差異，不同的研究者可能辨識出不同的臨床證型，筆者認為可參考如下方法解決:①中醫(yī)辨證分型采用公認的、權(quán)威的中醫(yī)辨證分型標準。如黃宏興等［27］結(jié)合了《中醫(yī)虛證參考標準》《血瘀證診斷標準》及《中西結(jié)合診治骨質(zhì)疏松癥》中對骨質(zhì)疏松癥進行的中醫(yī)辨證分型等作為骨質(zhì)疏松辨證分型標準。②臨床研究者應掌握統(tǒng)一的中醫(yī)臨床四診信息采集操作標準，保證不同研究者對四診信息采集的一致性。③患者入院后由2名高年資中級職稱以上的中醫(yī)臨床醫(yī)師分別進行中醫(yī)證候診斷，如有分歧者，可請示中醫(yī)主任醫(yī)師進行確認。

其次，在臨床研究設(shè)計過程中需注意中醫(yī)證候和西醫(yī)病種間的相互聯(lián)系，證候往往出現(xiàn)于疾病的特定階段而不是全程，不同的疾病出現(xiàn)該證候的階段也不完全一樣，因此，病證結(jié)合的研究，必須明確疾病所處的特定階段。

另外，進行微觀辨證時應盡量選擇特異性的微觀指標，因為其更能揭示本質(zhì)，便于重復，更為客觀，如CD62p是目前所知最能反映血小板活化的特異性指標，這樣有助于精確規(guī)范辨證，有利于深入研究、交流推廣。

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