龐 燕

(河北省宣化縣人民醫(yī)院，河北宣化075100)

排卵障礙是引起女性不孕的重要原因，其中下丘腦－垂體－卵巢軸系功能失調(diào)是導致排卵功能障礙的主要原因?？肆_米芬是臨床應用的一線促排卵藥物，其可從下丘腦－垂體－卵巢三個層面調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌功能，增強雌二醇(E2)的正反饋作用，增加促卵泡素(FSH)、黃體生成素(LH)的釋放，誘發(fā)LH峰，從而達到促進排卵的目的［1］。但克羅米芬與宮頸雌激素受體(ER)結(jié)合后，會造成宮頸黏液變稠，影響精子穿行，且損傷子宮內(nèi)膜容受性，不利于提高妊娠率［2］。戊酸雌二醇可改善機體由于應用克羅米芬造成的雌激素分泌不足，促進子宮內(nèi)膜生長，從而改善子宮內(nèi)膜容受性。本研究探討了在應用戊酸雌二醇基礎上加用中藥補腎活血法對克羅米芬促排卵周期子宮內(nèi)膜容受性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2009年2月—2013年10月收治的80例排卵障礙性不孕癥患者，均符合排卵障礙性不孕癥的西醫(yī)診斷標準［3］:結(jié)婚同居2年以上，未避孕而未受孕，或曾妊娠分娩、流產(chǎn)后2年以上未再受孕;月經(jīng)紊亂;卵巢發(fā)育不良、多囊卵巢綜合征或高泌乳素血癥者;經(jīng)陰道細胞學檢查、子宮內(nèi)膜檢查及激素水平測定等確診。均符合中醫(yī)腎虛挾瘀型辨證標準［4］，表現(xiàn)為月經(jīng)量少色淡或色黯有塊，伴有腰酸，四肢不溫，帶下清稀，舌體淡胖或有瘀點，苔薄白，脈沉細或弦細。近3個月內(nèi)無克羅米芬及激素類藥物應用史;年齡20～35歲，已婚并有生育要求;患者自愿接受本研究治療方案，簽署知情同意書，并能按時復診。排除治療期間同時服用其他激素、中藥或影響排卵藥物者，既往應用克羅米芬促排卵治療效果不佳者，腫瘤或生殖器官器質(zhì)性病變引起不孕者，有內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者，合并有嚴重心肝腎等臟器功能不全者，過敏體質(zhì)及對本研究使用藥物過敏者。按照隨機平行分組法分為2組:聯(lián)合組40例，年齡21～35(29．8±3．4)歲;不孕年限2 ～7(4．5 ±1．8)年;原發(fā)性不孕 13例，繼發(fā)性不孕27例;妊娠次數(shù)0～5(2．1±0．8)次。西藥組40例，年齡20～33(28．7±4．1)歲;不孕年限 3～10(4．6 ±1．5)年;原發(fā)性不孕15例，繼發(fā)性不孕25例;妊娠次數(shù)0～7(2．4±1.1)次。2組年齡、病程、不孕類型及妊娠次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予克羅米芬促排卵治療，予克羅米芬50 mg/次口服，1次/d，自月經(jīng)周期第5天開始(無月經(jīng)者任意一天開始)，連用5 d。在此基礎上，西藥組于月經(jīng)第5天開始服用戊酸雌二醇(補佳樂，DELPHARM Lille S．A．S．生產(chǎn)，國藥準字J20100009)1 mg/d。聯(lián)合組在西藥組治療基礎上于月經(jīng)開始第5天加用自擬中藥固宮助孕湯，方藥組成:熟地 15 g、肉蓯蓉 10 g、菟絲子 10 g、旱蓮草10 g、女貞子 10 g、丹參12 g、制首烏15 g、香附6 g、澤蘭10 g、仙靈脾10 g。偏腎陽虛者加鹿角霜、巴戟天、仙茅，偏腎陰虛者加生山藥、山茱萸、當歸、白芍、龜板，脾腎兩虛者加白術、茯苓、黨參、炙甘草，肝郁不舒者加柴胡、郁金、當歸、白芍，血瘀較重者加五靈脂、延胡索、蒲黃、川芎、當歸，夾痰濕者加石菖蒲、茯苓、陳皮、半夏、竹茹。1劑/d，水煎300 mL，分早晚2次服用。2組均在排卵日(B超檢查顯示優(yōu)勢卵泡消失日)停服上述藥物。

1.3 觀察指標 ①采用彩色超聲診斷儀，從患者月經(jīng)周期第8天開始每隔1 d進行1次陰道B超卵泡發(fā)育情況檢測，在優(yōu)勢卵泡直徑達到14 mm時改為每日行陰道B超檢測，當卵泡成熟時(即至少1個優(yōu)勢卵泡直徑超過18 mm，部分卵泡內(nèi)壁可見半月形突起)，觀察并記錄子宮動脈阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、收縮期峰流速(Vmax)、平均流速(Vmean)及子宮內(nèi)膜厚度、類型情況，所有血流測量3～5個心動周期。②觀察子宮內(nèi)膜類型。按照Gonen等［5］陰道超聲子宮內(nèi)膜形態(tài)學分型，A型:呈三線型，在子宮中心縱切面有三條線型強回聲;B型:內(nèi)膜與周圍肌層等回聲，中線回聲可見但不強;C型:內(nèi)膜與周圍肌層相比為均勻的強回聲。A型內(nèi)膜達8 mm以上則妊娠成功率更高。③隨訪6個月，分別觀察記錄臨床妊娠(早期B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)孕囊、胚芽或胎心)、生化妊娠(卵泡排出后血HCG或尿HCG一度出現(xiàn)陽性后逐步消退)、異位妊娠(受精卵在子宮體腔意外著床)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15．0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組排卵日子宮內(nèi)膜發(fā)育情況比較 2組治療前子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型(A型、B+C型)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05);2組治療后子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜A型比例均明顯增高(P均＜0．05)，且聯(lián)合組改善情況明顯優(yōu)于西藥組(P均＜0．05)。見表1。

表1 2組排卵日子宮內(nèi)膜發(fā)育情況比較

2.2 2組排卵日子宮黏膜下血流情況比較 治療前2組HCG日子宮黏膜下血流RI、PI、Vmax及Vmean比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05);2組治療后RI、PI均較治療前明顯降低(P均＜0．05)，且聯(lián)合組降低更加明顯(P均＜0．05);2組治療前后 Vmax、Vmean比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均 ＞0.05)。見表2。

表2 2組排卵日子宮黏膜下血流情況比較(±s)

表2 2組排卵日子宮黏膜下血流情況比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0．05;②與西藥組比較，P ＜0．05。

組別 n 時間 RI PI Vmax/(cm/s) Vmean/(cm/s)聯(lián)合組 40 治療前治療后0．83±0．15 0．58±0．09①②1．48±0．52 0．97±0．21①②7．03±1．25 7．12±0．98 4．36±2．12 4．54±2．59西藥組 40 治療前治療后0．85±0．22 0．64±0．12①1．50±0．48 1．21±0．18①7．01±0．18 7．08±0．76 4．41±2．25 4．58±2．62

2.3 2組隨訪6個月后妊娠結(jié)局比較 隨訪6個月，聯(lián)合組臨床妊娠率及生化妊娠率均明顯高于西藥組(P均＜0．05)，2組均未見異位妊娠者。見表3。

表3 2組隨訪6個月后妊娠結(jié)局比較例(%)

3 討 論

目前研究發(fā)現(xiàn)，排卵期卵泡成熟，內(nèi)膜≥9 mm者受孕率明顯高于7 mm者，若內(nèi)膜在排卵期≤6 mm則視為內(nèi)膜發(fā)育不良［6］。另外隨著子宮內(nèi)膜由A型向B/C型轉(zhuǎn)化，妊娠率逐漸下降，這與子宮內(nèi)膜厚度及容受性高低有關［7］。

克羅米芬為當前臨床治療排卵障礙性不孕癥的首選藥物，其具有微弱的雌激素活性，又有“抗雌激素”作用，可阻斷雌激素對垂體分泌促性腺激素的抑制作用。臨床試驗證實，本品可促進人的垂體前葉分泌促性腺激素，從而誘發(fā)排卵。臨床實踐表明［8］，克羅米芬促排卵成功率在80%以上，但妊娠率僅為30%左右。在克羅米芬促排卵周期治療中，黃體早期進行子宮內(nèi)膜活檢，發(fā)現(xiàn)部分子宮內(nèi)膜黃體功能不足、分泌不良或增生不良，黃體高峰期子宮內(nèi)膜活檢則表現(xiàn)為內(nèi)膜基質(zhì)發(fā)育不良、腺體稀少、內(nèi)膜薄弱，成熟度延遲3～7 d，提示克羅米芬在促排卵治療中可導致子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，影響宮頸黏液質(zhì)量從而影響妊娠成功率［9］。已知子宮內(nèi)膜的周期性變化需要雌、孕激素聯(lián)合作用，而雌、孕激素的受體(ER、PR)是雌、孕激素發(fā)揮作用的橋梁。有研究證實，克羅米芬促排卵周期排卵時子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果與正常周期相比，促排卵周期ER、PR含量均明顯低于自然周期;黃體早期和晚期的內(nèi)膜活檢中均發(fā)現(xiàn)PR受體含量降低［10］。因此可以認為克羅米芬促排卵治療的高排卵率、低妊娠率還可能與藥物對子宮內(nèi)膜組織學及雌、孕激素受體的影響有關。戊酸雌二醇為天然雌二醇，目前已證實在克羅米芬促排卵治療中適當?shù)貞帽酒房筛纳谱訉m內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。

中醫(yī)學認為，女子不孕與腎、沖任不調(diào)等密切相關。腎主骨生髓，化生精血，為胎元種植的基礎;沖任為陰脈之海，與經(jīng)帶胎產(chǎn)諸多疾病均有關。腎封藏有力、沖任統(tǒng)血充足，則胎元容易培育，反之則造成不孕。這種認識與現(xiàn)代醫(yī)學認為的胚胎著床不孕機制相似。腎虛不能封藏精血，胞宮痰瘀阻滯則造成胎宮失養(yǎng)、胎元無以維系，這與現(xiàn)代醫(yī)學中子宮內(nèi)膜容受功能不謀而合。針對于此，中醫(yī)學可采用補腎活血法治療子宮內(nèi)膜容受性受損，同時還有利于形成良好的胎元培育環(huán)境，提高妊娠成功率［11］。本研究所采用的自擬固宮助孕湯方中熟地、肉蓯蓉、菟絲子、制首烏補益肝腎、益精血、暖宮助孕，丹參、香附活血行氣，澤蘭化瘀利水。全方共奏益腎填精、活血行瘀之功，可調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，培育生殖之本，改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，促進子宮內(nèi)膜修復，改善子宮內(nèi)膜容受性，從而提高臨床妊娠率?，F(xiàn)代藥理學研究證實，熟地、首烏、菟絲子等補腎益精類藥物具有性激素樣作用，可促進卵巢及宮體發(fā)育成熟，調(diào)節(jié)性腺軸，從而改善受孕環(huán)境;丹參、香附、澤蘭等活血行氣之品具有改善血液流變學作用，可抑制機體血栓形成，減輕血液高凝狀態(tài)，改善子宮內(nèi)膜微循環(huán)，促進子宮內(nèi)膜發(fā)育［12－13］。

本研究結(jié)果證實，治療后聯(lián)合組不論從子宮內(nèi)膜厚度方面，還是子宮內(nèi)膜A型所占比例方面改善程度均明顯優(yōu)于西藥組，表明戊酸雌二醇聯(lián)合中藥在改善子宮內(nèi)膜容受性方面效果優(yōu)于單純戊酸雌二醇;聯(lián)合組內(nèi)膜厚度增長幅度明顯高于西藥組，提示加用中藥治療后可有效糾正克羅米芬對子宮內(nèi)膜的損傷，改善子宮內(nèi)膜組織生長及維持正常容受性;聯(lián)合組治療后A型所占比例遠高于西藥組，提示中藥治療可促進子宮內(nèi)膜類型向A型轉(zhuǎn)化，更利于形成良好的妊娠環(huán)境;治療后聯(lián)合組子宮黏膜下血流RI、PI較治療前、同期西藥組明顯降低，提示加用中藥后可改善內(nèi)膜血流激素調(diào)節(jié)，促進舒張期血流灌注，有利于改善子宮內(nèi)膜肌層生長狀況，為胚胎著床提供良好環(huán)境。

綜上所述，戊酸雌二醇聯(lián)合中醫(yī)補腎活血法對克羅米芬促排卵子宮內(nèi)膜容受性有明顯改善作用，可有效調(diào)節(jié)子宮內(nèi)環(huán)境，促進患者子宮內(nèi)膜生長，從而提高臨床妊娠成功率，值得推廣應用。

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