口腔按摩刺激在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)中的研究現(xiàn)狀

張坤樺，張麗萍

Research status quo of oral massage stimulation in oral feeding for preterm children

Zhang Kunhua,Zhang Liping

Second Clinical Medical College of Wenzhou Medical University,Zhejiang 325035 China

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；口腔按摩；經(jīng)口喂養(yǎng)

每年所出生的新生兒中12.5%是早產(chǎn)兒，常需要數(shù)天或數(shù)周乃至數(shù)月的特殊護理[1]。早產(chǎn)兒各系統(tǒng)生理功能的不成熟使得治療、護理的難度加大，其中早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)問題已成為新生兒監(jiān)護病房(NICU)的主要問題之一，安全經(jīng)口奶瓶或是母乳全腸道內(nèi)喂養(yǎng)的獲得是早產(chǎn)兒出院的標(biāo)準(zhǔn)[2]。早產(chǎn)兒發(fā)育的不成熟使得經(jīng)口喂養(yǎng)難度加大，管飼喂養(yǎng)時間的延長使得從管飼喂養(yǎng)到完全奶瓶喂養(yǎng)的過渡時間(10 d~14 d)延長，住院時間延長[3-5]及醫(yī)療負擔(dān)增加。經(jīng)口喂養(yǎng)是自然之道，但早產(chǎn)兒33周~34周時才形成吸吮模式，40周左右達到吸吮功能的成熟[6],不成熟的吸吮模式導(dǎo)致早產(chǎn)兒出院的推遲。吸吮過程中最重要的是口腔運動功能，所以國外學(xué)者提出對早產(chǎn)兒實施口腔刺激干預(yù)，并取得較好的實證臨床研究效果。國內(nèi)研究大多是參照國外標(biāo)準(zhǔn)實施的，取得了一定的成果?？谇淮碳ぶ饕煞菭I養(yǎng)性吸吮，口腔按摩和口腔支持三部分組成，許多研究也是運用其中之一或是聯(lián)合運用作為干預(yù)措施，而單獨口腔按摩刺激國內(nèi)外研究均有限，干預(yù)結(jié)果不完全合乎預(yù)期目標(biāo)?，F(xiàn)就口腔按摩刺激在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)中的研究現(xiàn)狀做一概述。

1干預(yù)方案

口腔運動干預(yù)(oral motor intervention,OMI)來自于Beckman口腔運動網(wǎng)提供的方法(以視頻的形式呈現(xiàn))，即在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)前或者經(jīng)口喂養(yǎng)過渡階段，采用口腔內(nèi)外按摩刺激、非營養(yǎng)性吸吮結(jié)合喂養(yǎng)時口腔支持等方法，歷時15 min，對新生兒口咽部組織及肌肉群進行感官刺激來改善口咽機制的生理基礎(chǔ)和功能[7]。學(xué)者普遍認為，非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩刺激即是口腔運動干預(yù)，該過程分為兩個步驟，第1步是口腔按摩，第2步是非營養(yǎng)性吸吮。Fucile等[8,9]的研究都借鑒了Beckman的口腔運動干預(yù)方案，但Fucile等[8，10]是兩者聯(lián)合干預(yù)的典型代表，即在管飼喂養(yǎng)前15 min~30 min，給予嬰兒12 min叩擊面頰、嘴唇和舌，3 min奶嘴安撫非營養(yǎng)性吸吮，每天1次，持續(xù)10 d。Boiron等[11]運用了單獨的口腔刺激，干預(yù)時間定為12 min。Hwang等[12]將步驟簡化，時間縮短到只有3 min口周口內(nèi)刺激和2 min的奶嘴安撫。Gaebler等[13]在2 min的口腔刺激外增加5 min的全身叩擊。Lessen[14]研究認為，早產(chǎn)兒耐受不了15 min的刺激，容易疲勞，故將干預(yù)步驟簡化，時間縮短到5 min，分為3 min的口腔刺激和2 min的非營養(yǎng)性吸吮，可能對于過渡期的早產(chǎn)兒更為適用。但是上述方法多是口腔刺激聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮，無法界定哪一步操作貢獻更大。單獨的口腔按摩刺激研究較少，但總的步驟大體一致，分為口周組織(包括嘴唇、嘴唇周圍和兩頰)按摩刺激和口內(nèi)組織(包括內(nèi)頰、齒齦、舌和上顎)刺激兩部分，順序由外向內(nèi)，先口周叩擊按摩，再口內(nèi)叩擊按摩。方素珍等[15]在手指按摩的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，增加振動棒對口腔及頸部刺激。也有學(xué)者采用中醫(yī)療法對口部及面部穴位進行緩和輕微的連續(xù)刺激[16]，但未對口腔內(nèi)組織刺激，而且方案較為籠統(tǒng)，不易理解。

2干預(yù)效果

Lessen[14]做了一項隨機區(qū)組雙盲的臨床對照試驗，通過對小于30周糾正胎齡的早產(chǎn)兒每天1次，每次5 min的口腔按摩刺激，連續(xù)10 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組在過渡到全腸道經(jīng)口喂養(yǎng)上較對照組平均縮短5 d，平均提前2.6 d出院，并且干預(yù)過程中早產(chǎn)兒耐受較好，沒有任何負性生理狀態(tài)或是行為表現(xiàn)。說明Beckman方案對早產(chǎn)兒口腔運動干預(yù)是有效并安全的，在縮短住院時間的同時也降低了醫(yī)療費用。Borion等[11]通過對早產(chǎn)兒每天1次，每次12 min的臉頰、嘴唇和舌按摩刺激來改善肌肉收縮、肌肉力量和定向的反射，連續(xù)14 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)口腔按摩刺激組同對照組相比并沒有減少過渡時間，但非營養(yǎng)性吸吮力在生后第7天(干預(yù)組0.33 mmHg、對照組0.15 mmHg)和第14天(干預(yù)組0.35 mmHg、對照組0.18 mmHg)卻明顯增加，吸吮活動在生后第14天明顯增強(干預(yù)組47.1%、對照組27.9%)，同時奶瓶喂養(yǎng)次數(shù)也增加。通常情況下，營養(yǎng)性吸吮是早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的基礎(chǔ)，而吸吮是口腔組織復(fù)雜協(xié)調(diào)運動的結(jié)果，這也從某種程度揭示口腔按摩刺激可以改善口腔運動進而改善吸吮活動。Barlow等[17]創(chuàng)新了一種人工的模式化口腔黏膜刺激干預(yù)方案，每天1次，每次3 min，通過模仿非營養(yǎng)性吸吮過程使得非營養(yǎng)性吸吮壓力和次數(shù)均增加，更加有意義的是經(jīng)口喂養(yǎng)攝入在干預(yù)組明顯成功(干預(yù)組72.8%、對照組23.3%)，這說明刺激口腔黏膜可以誘導(dǎo)中樞模式調(diào)節(jié)器(CPG)的功能性表達，同Poore等[18]的研究相一致，而Poore等的研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的過渡時間明顯減少，特別是對口腔運動功能紊亂的高危早產(chǎn)兒。謝映梅等[19]參照Borion等[11]標(biāo)準(zhǔn)對早產(chǎn)兒實施每天3次，每次10 min的口周口內(nèi)按摩，并在胃管喂養(yǎng)期間每日采用新生兒口腔運動評估量表(NOMAS) 測評極低出生體重兒口腔運動功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組在經(jīng)口喂養(yǎng)的喂養(yǎng)效率(干預(yù)組4.38 mL/min、對照組3.08 mL/min)同Yuxia Zhang等[20]的研究相符，攝入奶量比(干預(yù)組87．46%∶對照組69．52%)，嘔吐腹脹、血氧飽和度<85%等喂養(yǎng)不耐受，吸吮吞咽無力等的發(fā)生率同對照組的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明口腔按摩可以有效促進極低出生體重兒口腔肌肉、神經(jīng)的發(fā)育， 改善患兒的口腔運動功能，增強患兒的吸吮吞咽功能，改善吸吮、吞咽、呼吸調(diào)節(jié)功能。研究人員通過對早產(chǎn)兒每天4次，每次10 min~15 min的口腔內(nèi)外刺激及振動棒干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組經(jīng)口喂養(yǎng)起始時間，胃管留置時間較對照組明顯縮短，而3周后體重較對照組明顯增加[15]。由此證實了早產(chǎn)兒口腔按摩刺激對進食功能發(fā)育的積極作用，經(jīng)口喂養(yǎng)時間的提前沒有增加喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，口腔按摩也沒有增加口腔感染的機會?？陬i部的按摩刺激，能增強早產(chǎn)兒口腔的感知覺及其反饋，提高口咽部肌力和肌張力，促進口部原始反射的建立，從而加快進食功能的發(fā)育，由于該方法操作簡單，效果明顯，成為臨床應(yīng)用良好的干預(yù)措施。Lui YL等[21]通過對低體重出生兒分階段進行口腔運動物理治療的干預(yù)和管理，使得干預(yù)組住院時間縮短了約8 d，并且該組的早產(chǎn)兒在35周糾正胎齡時全部成功獲得完全經(jīng)口喂養(yǎng)的能力。成功奶瓶喂養(yǎng)是NICU早產(chǎn)兒出院的標(biāo)準(zhǔn)，這也在一定程度上減輕了經(jīng)濟負擔(dān)，減少院內(nèi)感染的幾率。

3展望

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)是新生兒科的重大挑戰(zhàn)之一，新生兒發(fā)育的不成熟使得經(jīng)口進食延遲，而針對于早產(chǎn)兒的口腔運動干預(yù)研究也很多，有效性也得到了一定認可。單獨的口腔按摩刺激對早產(chǎn)兒有一定的臨床意義，如增加口腔吸吮力[11，17]、增加喂養(yǎng)效率[19，20]、縮短過渡期[14，15，18，20]和縮短住院時間[14，20，21]，但是并非全部的干預(yù)結(jié)果都能達到臨床好的預(yù)設(shè)，而干預(yù)什么、何時干預(yù)、怎樣干預(yù)始終是兒科喂養(yǎng)問題所關(guān)注的核心[22]。早產(chǎn)兒的個體差異性較大，這就需要循證醫(yī)學(xué)不斷的實踐、評價、創(chuàng)新、實踐?？谇贿\動需要在各種感覺信號的傳入與輸出中激發(fā)多種肌肉組織的配合和舌精細活動等的調(diào)節(jié)[23]，這就凸顯喂養(yǎng)干預(yù)在口腔運動功能的意義。口腔按摩刺激還有許多應(yīng)用研究的空間，希望這些經(jīng)過臨床驗證的方法能夠惠及更多的早產(chǎn)兒，讓他們健康成長，也為后期的生活質(zhì)量打下堅實的基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1]National Center for Health Statistics final natality data[EB/OL].[2013-02-19].http://www.marchofdimes.com/peristats.

[2]Bell EF,Stark AR,Adamkin DH,etal.Hospital discharge of the high-risk neonate [J].Pediatricsr，2008,122(5):1119-1126.

[3]Lemons PK.From gavage to oral feeding:Just a matter of time[J].Neonatal Netw,2001,20(3): 7-14.

[4]Pickler RH,Mauck HG,Geld Marker B.Bottle-feeding histories of preterm infants[J].Journal of Obstetric,Gynecologic,and Neonatal Nursing,1997,26(4):414-420.

[5]Schanler RJ.The low birth weight infant[M]//Walker WA,Watkins JB.Nutrition in pediatrics:Basic science and clinical applications,2nd ed.Hamilton (ON): BC Decker Inc，1996: 392-491.

[6]Gewolb IH,Bosma JF,Reynolds EW,etal.Integration of suck and swallow rhythms during feeding in preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia[J].Dev Med Child Neurol,2003,45(5):344-348.

[7]Beckman D.Oral motor assessment and intervntion[DB/OL].[2011-02-10][2013-03-10].http://www.beckmanoralmotor.com/about.html.

[8]Fucile S,Gisel E,Lau C.Oral stimulation accelerates the transition from tube to oral feeding in preterm infants [J].J Pediatr,2002,141(2): 230-236.

[9]Rocha AD,Moreira ME,Pimenta HP,etal.A randomized study of the efficacy of sensory-motor-oral stimulation and non-nutritive sucking in very low birthweight infant[J].Early Hum Dev,2007,83(6):385-388.

[10]Fucile S,Gisel E,Lau C.Effect of an oral stimulation program on sucking skill maturation of preterm infants [J].Dev Med Child Neurol,2005,47(3):158-162.

[11]Boiron M,Da Nobrega L,Roux S,etal.Effect of oral stimulation and oral support on non-nutritive sucking and feeding performance in preterm infants[J].Dev Med Child Neurol,2007,49(6):439-444.

[12]Hwang YS,Vergara E,Lin CH,etal.Effect of prefeeding oral stimulation on feeding performance of preterm infants[J].Indian J Pediatr,2010,77(8):869-873.

[13]Gaebler CP,Hanzlik JR.The effects of a prefeeding stimulation program on preterm infants[J].Amer J Occup Ther,1996,50(3):184-192.

[14]Lessen BS.Effect of the preterm infants oral motor intervention on feeding progression and length of stay in preterm infants[J].Adv Neonatal Care,2011,11(2):129.

[15]方素珍，封志純，石堅，等.口頸部按摩促進早產(chǎn)兒進食功能發(fā)育的效果評價[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2006,9(6)：426-427.

[16]李智英.口腔按摩對早產(chǎn)兒口腔運動功能發(fā)育的影響[J].護士進修雜志，2000,15(4)：251-252.

[17]Barlow SM,Finan DS,Lee J,etal.Synthetic orocutaneous stimulation entrains preterm infants with feeding difficulties to suck[J].Perinatol,2008,28(8):541-548.

[18]Poore M,Zimmerman E,Barlow SM,etal.Patterned orocutaneous therapy improves sucking and oral feeding in preterm infants[J].Acta Paediatr,2008,97(7):920-927.

[19]謝映梅,張美艷,黃小英，等.口腔按摩對極低出生體重兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,35(13):2009-2010.

[20]Yuxia Zhang,Tianchan Lyu,Xiaojing Hu,etal.Effect of nonnutritive sucking and oral stimulation on feeding performance in preterm infants:A randomized controlled trial[J].Pediatr Crit Care Med,2014,15(7):608-614.

[21]Liu YL,Chen YL,Cheng I,etal.Early oral-motor management on feeding performance in premature neonates[J].Formos Med Assoc,2013,112：161-164.

[22]Cecilia J,Manno CF,Peggy S,etal.Early oral-motor interventions for pediatric feeding problems:What,When and How[J].JEIBI,2005,2(3):145-159.

[23]Garber J.Oral-Motor function and feeding intervention [J].Phys Occup Ther Pediatr Garber J,2013,33(1):111-138.

(本文編輯王麗)

(收稿日期：2015-06-29)

作者簡介張坤樺，碩士研究生在讀，單位：325035，溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；張麗萍(通訊作者)單位：325027，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院。

中圖分類號：R473.72

文獻標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.02.006

文章編號：2095-8668(2015)02-0079-03