蔡彥，莊轟發(fā)，鐘亮環(huán)，劉小虹

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

略論《丹溪心法》治哮之要

蔡彥1，莊轟發(fā)2，鐘亮環(huán)2，劉小虹2

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

作為內(nèi)科常見病之一的哮喘，《丹溪心法》對其有較為詳細的論述，首創(chuàng)哮喘之名，認為哮喘的病因病機主要在痰，治療上主張按“未發(fā)、既發(fā)”分期而治，具體以解表、實脾、順氣為法，對后世哮喘研究和治療具有指導(dǎo)意義。

《丹溪心法》；哮喘；朱丹溪

朱震亨（公元1281～1358年），字彥修，為金元四大家之一，創(chuàng)立丹溪學(xué)派，是中醫(yī)學(xué)史上一位具有承前啟后地位的大醫(yī)家，后學(xué)多有“雜病宗丹溪”一說，其代表著述頗豐，其中《丹溪心法》［1］是丹溪著作中影響最大的一部?！兜は姆ā凡⒎堑は宰怯伤膶W(xué)生和傳人根據(jù)其學(xué)術(shù)經(jīng)驗和平素所述整理而成，全書分列各科病證一百篇，以內(nèi)科雜病為主，兼及外、婦、兒、肛腸、五官各科，被人譽為“集先賢之大成”，是后世研究內(nèi)科雜病和朱氏學(xué)說的重要依據(jù)，其中論治哮喘有獨到認識，筆者特就《丹溪心法》中對哮喘辨治進行略論。

1　首創(chuàng)“哮喘”

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，便在《玉機真藏論》 《藏氣法時論》 《咳論》等二十多篇中散見有“喘鳴”“喘呼”“喘喝”“喘息”“喘逆”等類似哮喘的名稱，并略微提及其發(fā)病特點。漢代張仲景在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上更進一步描述了哮喘發(fā)作的典型癥狀，即“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。但總體而言，宋代之前，哮喘并無專名專病記載，并且哮喘與其他喘息類疾病亦無明顯區(qū)分，籠統(tǒng)言之，混為一談。到金元時期，隨著對哮喘的進一步了解認識，朱丹溪總結(jié)前人之論，將這種發(fā)作性痰鳴氣喘的疾患從眾多喘息性疾病中劃分出來，確定“哮喘”之名，在《丹溪心法》中《卷二·第十四》立“哮喘”專節(jié)進行詳細論述，同時旁立“喘”一節(jié)，從形式上、內(nèi)容上將哮與喘加以區(qū)分，并且創(chuàng)造性地提出了“痰喘者，凡喘便有痰聲”的鑒別要點，為后世醫(yī)家區(qū)分哮與喘指明了方向，并最終由虞摶總結(jié)出“哮以聲響言，喘以氣息言”的著名論斷。

2　專主于“痰”

漢代張仲景承《內(nèi)經(jīng)》“咳喘者，是水氣并陽明也”之旨，在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”，敘述了伏飲導(dǎo)致喘咳的癥狀，為痰飲致哮學(xué)說奠定了基礎(chǔ)。其后百家爭鳴，哮喘病因病機眾說紛紜，雖有醫(yī)家循仲景之說，但或語焉不詳，或言之無物。金元時期朱丹溪尤為注重痰飲致病的說法，專列一節(jié)詳論“痰飲”，認為“諸病多因痰而生”、“凡痰之為患，為喘為咳……”，開病理產(chǎn)物為致病因素之先河，其在《丹溪心法》所論述肺的每一個病證中幾乎都從痰論治，并更進一步地認為在哮喘發(fā)作病因病機中痰飲因素位居首位，在《卷二·第十四》總結(jié)出“哮喘……專主于痰”的著名觀點，羅列了諸如“痰喘方”“導(dǎo)痰湯”“千緡湯”等治痰喘名方，明確定下痰飲致哮學(xué)說，為后世細研痰飲在哮喘疾病的發(fā)病機理奠定了基礎(chǔ)，并最終形成“宿痰伏肺，誘因引觸”的致病機理。

3　創(chuàng)立總則

宋元以前，哮喘的治療已得到眾多醫(yī)家的重視，不少名方閃爍今古。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中創(chuàng)出“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”的治療哮喘千古第一方，唐代孫思邈《千金要方》、《千金翼方》及王燾《外臺秘要》均保存了漢至唐代大量治療哮喘的重要醫(yī)方，如喘息方、橘皮湯、瀉肺散、麻黃引氣湯、厚樸湯等，從中不難窺視醫(yī)家對哮喘治療的用藥精思。然而方論雖多，散而無頭，重點不顯，往往效而不明其理，陷入黃帝“病有標本，刺有逆從，奈何”的困境。朱丹溪在前人基礎(chǔ)上，強調(diào)哮喘治療求本為先的思想，如在《丹溪心法》中指出“痰因火動逆上作嗽者，先要先去病根，此乃收后藥也”“又因痰氣皆能令人發(fā)喘，治療之法當究其源”，多次提及治療哮喘要去根究源，并且靈活運用辨證論治原則指導(dǎo)哮喘治療，如言“若久病氣虛而發(fā)喘，宜阿膠、人參、五味子補之。若新病氣實而發(fā)喘者，宜桑白皮、苦葶藶瀉之”，創(chuàng)造性地將哮喘治療分為久病與新病兩個階段，認為平時需固本扶正，多用補肺、健脾、益腎之藥，新發(fā)時則需治標瀉邪，多用清肺、瀉肺、肅肺之品，并在《卷二·第十五》中將此精辟總結(jié)為“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為主”，成為后世治療哮喘的總則，終由張景岳在《景岳全書》繼承發(fā)揚，以“扶正氣須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽；攻邪氣須分微甚，或溫或寒，或清其痰火”作為哮喘臨證辨治的準則。

4　解表散邪

哮喘發(fā)作多由誘因引觸，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息”，點出六淫邪氣可導(dǎo)致哮喘的發(fā)生?！秲?nèi)經(jīng)》之后，不少醫(yī)家力主哮喘主要是由于邪氣乘肺，肺氣上逆所致，如金代劉完素在《素問玄機原病式》曰：“喘，火氣……病熱則氣甚息粗”，主張火邪致哮。朱丹溪承前人之旨，在《丹溪心法》系統(tǒng)闡述了六淫七情、飽食動作、體弱之人等因素“皆能發(fā)喘”，然而眾多病因中又以外感六淫多見，故丹溪提出治療時“須常帶表散”，并在《丹溪心法》中指出“風(fēng)寒暑濕邪氣相干，則肺氣脹滿，發(fā)而為喘”，詳細闡述了外感致哮的機理，認為外感之邪直接影響宣降功能，導(dǎo)致肺氣脹滿不利，痰氣交阻，塞滯氣道，而發(fā)為哮鳴。因此在治療上，丹溪認為要“驅(qū)散之”，即既發(fā)攻邪氣先解其表，如立三拗湯治療“感冒風(fēng)邪，鼻塞聲重，語音不出，咳嗽喘急”；又立華蓋散治療“感寒而嗽，胸滿聲重”；尚立九寶湯治療“咳而身熱發(fā)喘，惡寒”等等。以上種種均可體現(xiàn)朱丹溪或疏風(fēng)解表，止咳平喘，或辛溫解表，宣肺平喘，或調(diào)和營衛(wèi)，宣降肺氣的治法之意，但無論哪一種治法，其核心所在都是解表，認為宣透外邪，使邪有出路，肺氣得復(fù)而哮喘可平。

5　實脾治本

哮喘治療專主于痰，而脾為生痰之源，在哮喘發(fā)病的重要性不言而喻，漢代張仲景便在《金匱要略》中選用苓桂術(shù)甘湯以溫陽健脾之法治療哮喘發(fā)作。后世多宗仲景“無痰不成哮之意”，至元代朱丹溪更是發(fā)揚光大，尤為認同哮喘與痰飲關(guān)系密切，皆因痰之為物，無處不到，留伏于肺則阻滯于氣道，礙肺之宣肅；而且朱丹溪指出“脾氣虛，則痰易生而多”，認為脾胃虛弱是成痰基礎(chǔ)，若要消痰除飲，則需健脾運脾以絕生痰之源，故治療哮喘，當依《丹溪心法》所言“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也”的法則，并在《卷二·第十三》中詳舉“濕痰，用蒼術(shù)、白術(shù)”“脾虛者，宜清中氣以運痰降下，二陳湯加白術(shù)之類”“一法用二陳湯加蒼術(shù)、黃芩”，提出要活用蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓等健脾運脾之品，縱使在“痰因火盛逆上者”，在使用“黃芩、軟石膏”等清熱藥時也需要加用白術(shù)以實脾治本消痰，由此可見朱丹溪對健脾消痰的重視，反映出脾胃與哮喘關(guān)系密切。朱丹溪對于哮喘痰飲的治療，除上述實脾燥濕外尚注意溫藥的重要性，提出治療時“不用涼藥”的觀點，需依“病痰飲者，當以溫藥和之”的法則，如立小青龍湯溫肺化飲治療“水氣發(fā)喘”，又立痰喘方辛溫逐飲治療“有痰亦短氣而喘”，以上種種皆體現(xiàn)朱丹溪重用溫藥和飲的思想。

6　順氣為先

哮喘發(fā)作亦與氣機逆亂關(guān)系密切，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》便言：“百病生于氣”，點出疾病的發(fā)生很多都是由于臟腑經(jīng)脈氣機失調(diào)所致。朱丹溪很早就認識到氣機逆亂的重要性，指出“兼氣郁者，難治”，尤其是對于哮喘這類氣機逆亂疾病而言，氣郁則痰滯，痰氣交博，肺失宣發(fā)肅降，肺氣上逆而致哮喘。此外朱丹溪認識到“痰之為物，隨氣升降”，說明氣機郁滯可導(dǎo)致津液輸布障礙，從而聚合成痰，故朱丹溪除了強調(diào)哮喘治療健脾治本以外，尚提出“順氣為先”的觀點，并在《丹溪心法》中進一步闡述其機理，指出“為善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”，認為氣機通達順暢，推動營血津液運行，促進精微輸布循行，從而使到痰飲消散，喘咳平復(fù)，因此在治療上，丹溪認為調(diào)理氣機是治療哮喘的基本方法之一，如立分氣紫蘇飲治療“氣逆喘促，心下脹滿”，立流氣飲子治療“氣喘，咳嗽痰盛”，又立蘇子降氣丸治療“氣不升降，上盛下虛，痰涎壅盛”，以上種種其核心便是順氣，而為了使后人更好運用順氣化痰之法，丹溪更是在《卷二·第十三》中列舉了瓜蔞、陳皮、枳實、香附、青皮等常用理氣藥。

筆者對《丹溪心法》的哮喘內(nèi)容從病名、病因病機、治則治法等3個方面進行探析，從中可以看出書中對于哮喘的認識發(fā)人深省，后世諸多哮喘治療思想均能從該書中找到源泉。由于時間、精力有限，筆者僅就該書中主要哮喘思想進行整理和歸納，書中尚有不少治哮名方未及一一闡發(fā)，還有待進一步整理研究。

［1］元·朱震亨.丹溪醫(yī)集［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：72-78.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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2014-10-25

蔡彥（1983-），男，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。

劉小虹，E-mail：rsclxh@gzucm.edu.cn。