張 艷，龐玉玲，秦建平，湯善宏，陳 燕，蔣明德

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），是經(jīng)頸內(nèi)靜脈送入特殊導管和穿刺針，在肝靜脈和門靜脈之間通過人工支架植入建立血流通道，將門靜脈血經(jīng)肝靜脈分流下腔靜脈從而降低門靜脈壓力，是我國治療門靜脈高壓上消化道大出血、頑固性胸腹水的重要治療方法［1］。我科從2003年開始開展該項技術［2］，由于患者與家屬對該手術不了解，易產(chǎn)生恐懼心理，使術中、術后治療與康復受到一定的影響。我們對2005 年1 月-2012年12 月490例TIPS 術患者采取系統(tǒng)性護理與教育，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共490例，均為我院消化內(nèi)科行TIPS治療患者。其中男388例，女102例；年齡（48.2±13.7）歲；TIPS 手術原因：上消化道出血440例、頑固性胸腹水30例、肝腎綜合征20例。所有患者均接受了術前、術中、術后及出院后的系統(tǒng)性護理與教育。

1.2 方法

1.2.1 入院宣教 患者入院后由接診護士對患者進行宣教,要求接診護士語言正規(guī)、通俗易懂，態(tài)度和藹，首先帶領患者及家屬了解病區(qū)環(huán)境，講解公用設施的使用方法及醫(yī)生辦公室、護士站的位置，醫(yī)務人員的上班時間安排等；介紹病區(qū)主任、護士長、主管護師、主管醫(yī)生、同病室內(nèi)的患者及家屬，減輕患者及家屬對陌生環(huán)境的恐懼、焦慮。告知病區(qū)內(nèi)相關管理制度，并從患者角度解釋原因，如：減少探視、只留1 名陪護人員、按時關燈就寢是為了保持病室安靜，促進患者情緒穩(wěn)定，保證患者充分的睡眠，有利于手術的順利實施和病情的康復。

1.2.2 術前系統(tǒng)性護理與教育（1）心理護理：由于肝硬化患者病程長，病情逐漸發(fā)展加重,需TIPS 手術時患者均已出現(xiàn)明顯的癥狀及并發(fā)癥，大多數(shù)反復住院治療,經(jīng)濟負擔重,常出現(xiàn)焦慮、悲觀的心理,情緒低落。因此要求護士熱情周到、耐心細致地做好解釋工作,多溝通交流；掌握患者的心理狀態(tài),講解手術的原則及注意事項,調(diào)動患者的積極性,使患者保持一種積極向上的精神狀態(tài),以愉快的心情、穩(wěn)定的情緒接受手術,從而提高患者手術耐受及術后康復的速度；向患者及家屬介紹該技術實施者的基本情況、學術地位及以往手術經(jīng)驗，手術為經(jīng)頸靜脈途徑，創(chuàng)傷小、患者痛苦少等優(yōu)點，以及術中疼痛的處置方式等，讓患者對手術有全面的了解，解除其思想壓力。（2）術前常規(guī)檢查處置及意義：術前需檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、查血型，做交叉配血試驗；行心電圖、胸片、B超、CT 或MRI 等影像檢查以了解全身重要臟器功能，評估患者是否有手術禁忌證，為醫(yī)生制訂手術方案提供依據(jù)；術前做碘過敏試驗，為術中造影劑的選擇提供依據(jù)；雙側頸部備皮，常規(guī)使用抗生素，預防術后感染；建立頸內(nèi)深靜脈通道，安置留置針為手術提供輸液通路；指導患者大小便器的使用方法，協(xié)助患者訓練床上大小便。（3）術前指導：患者進食清淡易消化的半流質(zhì)飲食，以低鹽、低脂肪、低纖維素為宜，血氨升高者控制蛋白質(zhì)的攝入；忌食粗糙、過于辛辣食物，禁煙酒，避免受涼感冒；術前晚指導患者做好全身清潔并更換干凈病號服。告知術前禁食6～8小時、禁水4小時以防術中發(fā)生嘔吐物窒息。

1.2.3 術后系統(tǒng)性護理與教育（1）術后即刻指導患者絕對臥床24小時，變換體位時動作輕柔，以防新置入的支架發(fā)生移位或脫落；減少頸部活動，以防右側頸靜脈穿刺點出血或形成皮下血腫；如無惡心、嘔吐鼓勵患者多飲水，以促進造影劑通過尿液排出體外；進食流質(zhì)飲食如稀飯、藕粉、米糊等；并告知患者術后動態(tài)監(jiān)測心率、血壓的意義。（2）術后第二天指導患者近一周內(nèi)限制蛋白質(zhì)的攝入，保持大便通暢，每日大便2～3次，如一日未解應及時報告醫(yī)生，給予食醋清潔灌腸防止肝性腦病的發(fā)生；頸靜脈穿刺解除包扎后兩日內(nèi)禁沾水，以防感染；向患者及家屬講解規(guī)范使用抗凝劑的目的及重要性，用藥過程中注意觀察，如出現(xiàn)皮下瘀斑、牙齦、鼻腔出血應及時報告醫(yī)生。（3）術后第三天指導患者及家屬觀察有無術后并發(fā)癥的發(fā)生，指導患者及家屬觀察和測量患者腹圍有無增大，以觀察是否有腹水的形成；大便的顏色、性狀是否正常，了解是否有消化道出血的發(fā)生；如患者出現(xiàn)大量腹水或消化道出血應高度懷疑TIPS支架發(fā)生狹窄或閉塞；每日評估有無撲翼樣震顫，行為、性格有無改變，有無頭暈、健忘等癥狀，如有異常應懷疑有肝性腦病的發(fā)生；術后第四天指導患者及家屬食醋灌腸。對術后大便不規(guī)律及血氨較高患者講解院外食醋灌腸的重要性，并以實物現(xiàn)場教學，以文字形式強調(diào)灌腸液的溫度、劑量、速度及灌腸中的注意事項。

1.2.4 出院指導 出院健康教育對TIPS 治療患者手術中遠期療效非常重要。告訴患者注意勞逸結合，生活要有規(guī)律，養(yǎng)成良好的飲食習慣，不暴飲暴食和進食大量高蛋白飲食，飲食宜清淡易消化，禁煙酒、刺激性食物，保持大便通暢。堅持服用抗凝劑，定期復查凝血功能，根據(jù)凝血時間調(diào)節(jié)用量及改換藥物，3 個月行肝功能、胃鏡、B 超或CT 檢查，9～12 月作超聲造影了解支架功能狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2 結果

經(jīng)過以上精心護理，483例在術中穿刺成功并建立門靜脈-肝靜脈或下腔靜脈分流，成功率為98.6%（483/490）。7例失敗患者主要由于肝臟縮小明顯，導致門靜脈與肝靜脈角度過大，很難穿刺成功，另外有2例門靜脈血栓形成，穿刺成功后仍不能建立有效的通道。所有成功建立門-體分流術的患者經(jīng)治療與精心護理后出院。

3 討論

TIPS是治療肝硬化門脈高壓癥尤其是伴有食道胃底曲張靜脈破裂所致的上消化道出血患者的有效方法。該方法微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少，能有效降低門脈壓，患者易于接受，臨床療效肯定［3］。由于該項技術大部分患者不了解，住院后通過醫(yī)務人員宣教，護士有計劃、有組織的系統(tǒng)性護理與健康教育使TIPS 患者自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，術前將生理、心理調(diào)節(jié)至最佳狀態(tài)，使手術順利完成；術后合理飲食、規(guī)律生活、嚴格遵醫(yī)囑服藥、按時復查，消除或減輕影響健康的危險因素，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，增強患者對醫(yī)療行為的理解,減少醫(yī)療糾紛,降低醫(yī)療成本。

［1］秦建平，蔣明德，曾維政，等.經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術治療肝硬化門脈高壓癥56例［J］.世界華人消化雜志，2006，14（14）：1420-1424.

［2］Qin JP,Jiang MD,Tang W,et al.Clinical effects and complications of TIPS for portal hypertension due to cirrhosis：a single center［J］.World J Gastroentero,2013,19（44）：8085-8092.

［3］龐玉玲，陳燕，張艷，等.TIPS 術治療肝硬化門脈高壓癥患者圍手術期護理［J］.西南軍醫(yī),2012,14（2）：354-355.