王玉蓉，楊 靜

（1.重慶三峽民康醫(yī)院，重慶忠縣404300；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶400010）

妊娠合并庫(kù)欣綜合征伴精神障礙1例

王玉蓉1，楊 靜2

（1.重慶三峽民康醫(yī)院，重慶忠縣404300；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶400010）

妊娠； 庫(kù)欣綜合征/診斷； 庫(kù)欣綜合征/治療； 精神障礙； 病例報(bào)告

妊娠合并庫(kù)欣綜合征是庫(kù)欣綜合征在妊娠期的特殊情況，在全球范圍內(nèi)的病例非常罕見(jiàn)，大部分庫(kù)欣綜合征患者因過(guò)量皮質(zhì)醇抑制下丘腦-垂體-卵巢性腺軸而出現(xiàn)排卵障礙，全球報(bào)道病例僅百余例[1]。其在病因、診治等方面均有其特點(diǎn)，現(xiàn)將重慶三峽民康醫(yī)院門(mén)診部就診的1例妊娠合并庫(kù)欣綜合征伴精神障礙病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，22歲，農(nóng)民。2012年10月孕14周左右出現(xiàn)痤瘡、顏面部及背部大面積斑丘疹、乏力、睡眠障礙、情緒煩躁及焦慮等。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“妊娠后內(nèi)分泌失調(diào)、妊娠期精神障礙？”未予處理。孕26周于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖5.9 mmol/L，餐后1小時(shí)血糖12.25 mmol/L，尿糖及尿酮體陰性；伴向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、鎖骨上脂肪墊、腹部及大腿大量紫紋，但無(wú)多飲、多食及多尿；時(shí)有出現(xiàn)少語(yǔ)、少動(dòng)、多臥床、情緒不穩(wěn)定、煩躁、易怒、有罵人等沖動(dòng)行為，自訴一直有人跟蹤她，周?chē)硕荚谧h論她，癥狀有陣發(fā)性加重，未予特殊處理，到重慶三峽民康醫(yī)院就診。起病后食欲可，體質(zhì)量較孕前增加18 kg，精神、睡眠較差?；颊邆€(gè)性?xún)?nèi)向，無(wú)明確陽(yáng)性家族史。既往體健。月經(jīng)史：12歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期規(guī)則。入院查體：血壓147/102 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），身高152 cm，體質(zhì)量60 kg，體質(zhì)量指數(shù)25.97 kg/m2。神清，滿(mǎn)月臉，雙鎖骨脂肪墊，胸、腹、背部脂肪厚，呈向心性肥胖。顏面部可見(jiàn)少量痤瘡。下腹部及大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)數(shù)條紫紋，雙下肢輕度凹陷性水腫。心、肺未見(jiàn)明顯異常。精神檢查：神志清楚，智力正常，對(duì)答切題，定向準(zhǔn)確。情緒不穩(wěn)，煩躁；時(shí)有少語(yǔ)、發(fā)呆。思維矛盾，可引出關(guān)系妄想。有一定自知力。院內(nèi)外輔助檢查：血皮質(zhì)醇8：00為969.8 nmol/L，16：00為 1 479.5 nmol/L（中期妊娠婦女平均血皮質(zhì)醇552 nmol/L，晨間與晚間皮質(zhì)醇相差至少300 nmol/L），患者血皮質(zhì)醇水平明顯升高且伴晝夜節(jié)律異常；24 h尿游離皮質(zhì)醇1 530 μg（正常值為28.5～213.7 μg）。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速（104次/分）。雙側(cè)腎上腺B超檢查：雙側(cè)腎上腺增大，考慮為增生。肝、腎功能，腦電圖，腹部超聲及甲狀腺超聲檢查均未見(jiàn)異常；未進(jìn)行腎上腺磁共振成像及CT檢查。診斷為妊娠合并庫(kù)欣綜合征伴精神障礙，建議外院治療。外院給予控制血糖及血壓等對(duì)癥支持治療，血糖及血壓控制可，但精神癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后患者及家屬選擇終止妊娠。電話隨訪患者的家屬訴人工流產(chǎn)1個(gè)月后復(fù)查血糖、血壓、血皮質(zhì)醇均恢復(fù)正常，晝夜節(jié)律也恢復(fù)正常；陽(yáng)性精神癥狀基本消除。

2 討 論

庫(kù)欣綜合征又名皮質(zhì)醇增多癥，是由多種病因引起的一組以體內(nèi)糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期過(guò)度增加為特征的臨床綜合征。其按病因可分為促腎上腺皮質(zhì)激素（adreno-cortico-tropic hormone，ACTH）依賴(lài)性和ACTH非依賴(lài)性?xún)纱箢?lèi)，ACTH依賴(lài)性又可分為垂體源庫(kù)欣綜合征（即庫(kù)欣?。愇籄CTH綜合征和異位促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）綜合征。非妊娠期病因約70%為垂體性，其次為腎上腺性。而合并妊娠的庫(kù)欣綜合征病因50%為腎上腺性，且其中腎上腺腺瘤發(fā)生率高達(dá)40%[1]。也有報(bào)道妊娠所致的庫(kù)欣綜合征，其表現(xiàn)為多次妊娠皆可出現(xiàn)高皮質(zhì)醇血癥的臨床及生化表現(xiàn)，每次分娩后庫(kù)欣綜合征均可迅速緩解，且未能找到其他可導(dǎo)致庫(kù)欣綜合征的病因。該種庫(kù)欣綜合征可能由于胎兒胎盤(pán)單位產(chǎn)生的某種物質(zhì)，如β-人類(lèi)絨毛膜促性腺激素、雌二醇或促黃體生成素等異常刺激腎上腺皮質(zhì)所致[2-3]。本文報(bào)道的病例雖然表現(xiàn)為流產(chǎn)后庫(kù)欣綜合征的表現(xiàn)迅速緩解，但未進(jìn)一步檢查，還需完善相關(guān)檢查且密切隨訪方能明確病因。

妊娠合并庫(kù)興綜合征臨床表現(xiàn)與其他庫(kù)欣綜合征一致，仍主要表現(xiàn)為滿(mǎn)月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)外貌、紫紋、高血壓和繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等[4]。由于正常妊娠也可表現(xiàn)某些癥狀，故在臨床上容易忽視或易與妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓綜合征等疾病混淆，從而在診斷及病因判斷上導(dǎo)致誤、漏診及診斷延遲。本例患者以皮疹及輕度精神癥狀起病，后發(fā)現(xiàn)血糖升高及典型庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)等，經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查才最終確診，且花費(fèi)近3個(gè)月時(shí)間，并且期間有妊娠后內(nèi)分泌失調(diào)、妊娠期精神障礙等誤診。

由于孕期患者激素的特殊變化及發(fā)生率低，目前，臨床上仍缺乏明確的妊娠合并庫(kù)欣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。其診斷是在典型臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，明確高皮質(zhì)醇的存在，需要注意的是：清晨血皮質(zhì)醇水平升高沒(méi)有診斷意義；仍需重視血皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律異常的診斷意義[5]；由于妊娠時(shí)血皮質(zhì)醇及尿游離皮質(zhì)醇對(duì)地塞米松的反應(yīng)變遲鈍，故小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)的診斷價(jià)值有限[6-7]。進(jìn)一步明確病因需要進(jìn)行ACTH檢查，但應(yīng)該注意其診斷閾值[1]。ACTH降低則再進(jìn)行腎上腺影像學(xué)檢查，孕期推薦使用腎上腺B超檢查；其他情況則應(yīng)進(jìn)行去氨加壓素興奮試驗(yàn)及大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。本例患者血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇水平升高，且血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律異常，可確診為妊娠合并庫(kù)欣綜合征，但還應(yīng)完善ACTH檢查等，有助于病因診斷。

妊娠合并庫(kù)興綜合征的病因不同，選擇的治療方案也有所不同，目前，多主張以手術(shù)治療為主，藥物為二線治療或術(shù)前輔助治療[8]。當(dāng)庫(kù)欣綜合征臨床癥狀較輕，且經(jīng)進(jìn)一步檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤而需考慮為妊娠所致時(shí)可選用藥物治療，國(guó)外常選用的藥物為被認(rèn)為無(wú)致畸作用的美替拉酮[9]。

綜合上述，妊娠合并庫(kù)欣綜合征較為罕見(jiàn)，伴精神癥狀的病例更少見(jiàn)，易導(dǎo)致誤、漏診，應(yīng)重視皮質(zhì)醇增多癥及精神異常的表現(xiàn)，并需充分評(píng)估孕婦及胎兒情況，制訂綜合個(gè)體化診療方案。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.068

：C

：1009-5519（2015）11-1759-02

2015-04-01）

王玉蓉（1962-），女，重慶忠縣人，主治醫(yī)師，主要從事精神科臨床工作；E-mail：765489138@qq.com。

楊靜（E-mail：724976932@qq.com）。