朱炳良, 沙　杰, 楊愛萍, 龔　潔

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 靖江, 214500)

窄帶成像結(jié)合放大腸鏡下Sano分型對結(jié)直腸腫瘤性和非腫瘤性病變的診斷價值

朱炳良, 沙杰, 楊愛萍, 龔潔

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 靖江, 214500)

摘要:目的探討窄帶成像結(jié)合放大腸鏡下微血管形態(tài)Sano分型對結(jié)直腸腫瘤性和非腫瘤性病變預(yù)判的準確性。方法選擇經(jīng)病理確診的結(jié)直腸增生性息肉、腺瘤和腺癌患者147例。采用窄帶成像技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察病灶表面微血管，按Sano分型預(yù)判每個病灶的性質(zhì)。結(jié)果Sano分型對結(jié)直腸腫瘤性病變(腺瘤、腺癌)的準確性、敏感性、特異性為97.5%(192/197)、98.1%(159/162)、94.3%(33/35), 陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.8%(159/161)、91.7%(33/36)。結(jié)論窄帶成像放大腸鏡下Sano分型方法預(yù)判結(jié)直腸腫瘤和非腫瘤性病變很有效。

關(guān)鍵詞:窄帶成像; 放大腸鏡; 微血管; Sano分型; 結(jié)直腸腫瘤

隨著科技的進步，胃腸道的內(nèi)鏡觀察更加微觀，診斷更準確。窄帶成像(NBI)技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡可辨別胃腸道黏膜病變的腺管開口和微血管形態(tài)，據(jù)此形態(tài)的不同可判斷病變的性質(zhì)[1-3]。正常結(jié)直腸黏膜和增生性病灶的毛細血管擴張不明顯，而腫瘤性病灶(腺瘤或腺癌)幾乎都伴有毛細血管擴張增粗，NBI模式下能觀察到特有的棕色血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)[4-7]。因此，NBI技術(shù)對結(jié)直腸腫瘤、非腫瘤病灶的鑒別非常有效。Sano等[8]報道NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡根據(jù)棕色血管網(wǎng)的有無來鑒別結(jié)直腸的腫瘤、非腫瘤性病灶的準確性可達93.4%，明顯高于普通腸鏡的79.1%，與染色內(nèi)鏡相當(93.4%)。內(nèi)鏡下預(yù)判結(jié)直腸病變的性質(zhì)有實際臨床意義，因內(nèi)鏡下息肉摘除或黏膜切除法(EMR)仍有一定風險，內(nèi)鏡下切除的息肉，有時難以回收標本，并延長操作時間，因此有學(xué)者提出息肉直徑≤0.5 cm的非腫瘤性息肉可不做活檢和切除，或行切除丟棄，進行上述處理要求內(nèi)鏡下息肉的腫瘤性診斷與病理結(jié)果的符合率要高于90%，且對腫瘤的陰性預(yù)測值要高于90%[9-11]。本文采用窄帶成像結(jié)合放大腸鏡觀察結(jié)直腸病變表面微血管，按Sano分型對病變的性質(zhì)進行預(yù)判，并與病理學(xué)結(jié)果進行比較，檢驗其準確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

選取2014年7—12月本院內(nèi)鏡中心完成經(jīng)病理診斷的結(jié)直腸增生性息肉、腺瘤和腺癌的NBI放大腸鏡檢查患者共147例。其中息肉患者(增生性息肉、腺瘤性息肉)122例，男81例，女41例，平均年齡51.2歲；癌患者25例，男16例，女9例，平均年齡57.5歲。主要癥狀：腹痛71例，腹瀉35例，腹脹23例，便秘22例，便血18例，貧血2例。

1.2　器材與檢查方法

日本OLYMPUS CF-H260AZI 電子放大腸鏡，OLYMPUS CV-260SL處理器。白光下發(fā)現(xiàn)病灶后予西甲硅油3 mL+注射用水20 mL混合液沖洗表面，后切換到NBI模式，構(gòu)造強調(diào)等級選擇A3，并啟用放大器，放大指數(shù)設(shè)定4，鏡頭由遠而近逐漸接近病灶，圖像最清晰時拍照保存。取活檢標本或病灶切除標本送病理檢查。

1.3　Sano分型

根據(jù)毛細血管結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)，如血管網(wǎng)的可見度、直徑變異、有無分支盲端及分布均一性等將病灶分為4種類型：Ⅰ型，Ⅱ型，ⅢA型和ⅢB型。Ⅰ型病灶無法觀察到明顯的網(wǎng)絡(luò)樣毛細血管；Ⅱ型病灶可以觀察到均勻分布的毛細血管，圍繞在腺體開口周圍；ⅢA型病灶的網(wǎng)絡(luò)樣毛細血管為分支樣，有盲端，分布缺乏均勻性，毛細血管網(wǎng)的密度增加；ⅢB型病灶的微血管粗細及毛細血管網(wǎng)分布更不規(guī)則，出現(xiàn)疏松血管網(wǎng)甚至無血管區(qū)域。Ⅰ型提示正常黏膜或增生性息肉。Ⅱ型主要提示腺瘤性息肉，也包括部分較大或伴有鋸齒狀病變的增生性息肉。ⅢA型多為黏膜內(nèi)癌或黏膜淺層浸潤癌。ⅢB型提示黏膜深層浸潤癌[12]。所有NBI放大腸鏡圖像在內(nèi)鏡檢查后由1位研究人員進行評價分型。取30張圖像由2位內(nèi)鏡醫(yī)師獨立觀察微血管形態(tài)，進行組織學(xué)預(yù)判，并計算預(yù)測結(jié)直腸腫瘤性病變(腺瘤、腺癌)的敏感度和特異度，以評價觀察結(jié)果的一致性。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。觀察者間一致性評價行Kappa檢驗[13]。一致性強度評價分為差(Kappa值0.01～0.20)、較差(0.21～0.40)、中等(0.41～0.60)、較好(0.61～0.80)、好(0.81～1.00)。

2結(jié)果

2.1　結(jié)直腸息肉統(tǒng)計情況

共171個病灶，部位以乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸及直腸多發(fā)，病理類型以管狀腺瘤和增生性息肉多見。見表1。

表1　結(jié)直腸息肉統(tǒng)計表

2.2　結(jié)直腸癌情況統(tǒng)計

共25例。病灶數(shù)26個：直腸6個，直腸乙狀結(jié)腸交界處9個，乙狀結(jié)腸4個，降結(jié)腸1個，橫結(jié)腸2個，回盲部4個。其中1例為回盲部及直腸同時性重復(fù)癌。早期直腸癌2例，侵及黏膜下層。

2.3　Sano分型與病理診斷對照

NBI結(jié)合放大腸鏡觀察結(jié)直腸病變微血管形態(tài), Sano分型與病理診斷對照見表2。

表2　NBI結(jié)合放大腸鏡觀察結(jié)直腸病變微血管形態(tài)

Ⅰ型病灶36個，其中增生性息肉33個、管狀腺瘤2個、鋸齒狀腺瘤1個。Ⅱ型病灶133個，其中腺瘤131個、增生性息肉2個。Ⅲ型病灶28個，ⅢA型共2 個，分別為絨毛狀腺瘤1個、絨毛管狀腺瘤1個。ⅢB 26個全部為腺癌。Sano分型對結(jié)直腸腫瘤性病變(腺瘤、腺癌)的準確性、敏感性、特異性為97.5%(192/197)、98.1%(159/162)、94.3%(33/35)。陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.8%(159/161)、91.7%(33/36)。

2.4　觀察者間一致性的評價

觀察者間一致性評價平均Kappa值及其95%可信區(qū)為0.765和0.451～0.938，一致性評價強度為較好。

3討論

普通內(nèi)鏡對結(jié)直腸進展期癌有良好的預(yù)判能力，但對息肉非腫瘤性和腫瘤性的鑒別較困難。放大內(nèi)鏡的放大倍數(shù)可達60～150倍，接近實體顯微鏡的放大倍數(shù)[14]，但白光下腺管開口不醒目，形態(tài)難辨，微血管也難以顯示。NBI結(jié)合放大腸鏡下，無論是腺管開口，還是微血管其清晰可辨程度都有質(zhì)的提升，微血管形態(tài)顯示效果尤為突出。文獻[15]報道對于結(jié)直腸息肉非腫瘤性和腫瘤性的內(nèi)鏡下鑒別采用腺管開口形態(tài)和微血管形態(tài)兩種方法其準確率、敏感度特異度均較高，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究采用NBI技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察結(jié)直腸病灶表面微血管，顯示效果十分理想，完全滿足分型需要。按Sano分型預(yù)判結(jié)直腸腫瘤性病變(腺瘤、腺癌)的準確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均在90%以上，可滿足臨床上實現(xiàn)新治療策略的需要。如內(nèi)鏡下判斷為增生的病灶可以隨訪或切除后丟棄，腺瘤性的病灶采取內(nèi)鏡下治療，癌性病灶根據(jù)浸潤深度可選擇內(nèi)鏡下或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，而腫瘤浸潤深度不明時，可以進行染色內(nèi)鏡或其他檢查。

本文腺癌病灶均表現(xiàn)為ⅢB型，未見ⅢA型，說明結(jié)腸癌患者在極早期階段(黏膜內(nèi)癌或黏膜淺層浸潤癌)就診者極少，有必要加強相關(guān)知識普及，有癥狀者或達到一定年齡需進行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)直腸存在潛在惡變病灶者要定期隨訪，以使該病患者得到及早診斷和治療。表現(xiàn)為ⅢA型的2個病灶病理結(jié)果分別為絨毛狀腺瘤和絨毛管狀腺瘤。雖是假陽性，但這2種腺瘤均容易癌變，仍提示ⅢA型病變較重要。在發(fā)現(xiàn)ⅢA型病灶時可結(jié)合腺管開口形態(tài)及病灶大體形態(tài)(表面光滑度、規(guī)整性等)幫助鑒別腺瘤與腺癌。

內(nèi)鏡新技術(shù)的發(fā)展改變了結(jié)直腸疾病的診治流程。NBI放大腸鏡下Sano分型方法十分簡便，預(yù)判結(jié)直腸腫瘤和非腫瘤性病變準確率高，對提高早癌的診斷率有很大幫助，可作為實施新治療策略的重要依據(jù)。

參考文獻

[1]Kato M, Kaise M, Yonezawa J, et al. Magnifying endoscopy with narrow band imaging achieves superior accuracy in the differential diagnosis of superficial gastric lesions identified with white-light endoscopy：a prospective study[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2010, 72(3): 523.

[2]Masayuki K, Mitsuru K, Jin Y, et al. Trimodal imaging endoscopy may improve diagnostic accuracy of early gastric neoplasia:a feasibility study[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2009, 70(5): 899.

[3]Sano Y, Kobayashi M, Hamamoto Y, et al. New diagnostic method based on color imaging using narrow band imaging system for gastrointestinal tract[J]. Gastrointest Endosc, 2001, 53(5): 125.

[4]Oka S, Tanaka S. Clinical usefulness of narrow band imaging magnifying classification for colorectal tumors based on both surface pattern and microvessel features[J]. Dig Endosc, 2011, 23(1): 101.

[5]Wada Y, Kudo SE, Misawa M, et al. Vascular pattern classification of colorectal lesions with narrow band imaging magnifying endoscopy[J]. Dig Endosc, 2011, 23(1): 106.

[6]Uraoka T, Higashi R, Saito Y, et al. Impact of narrow band imaging in screening colonoscopy[J]. Dig Endosc, 2010, 22(1): 54.

[7]Ng S C, Lau J Y. Narrow band imaging in the colon:limitations and potentials[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26(11): 1589.

[8]Chiu H M, Chang C Y, Chen C C, et al. A prospective comparative study of narrow-band imaging,chromoendoscopy, and conventional colonoscopy in the diagnosis of colorectal neoplasia[J]. Gut, 2007, 56(3): 373.

[9]Adler A, Aschenbeck J, Yenerim T, et al. Narrow-band versus white-light high definition television endoscopic imaging for screening colonoscopy: a prospective randomized trial[J]. Gastroenterology, 2009, 136(2): 410.

[10]Ignjatovic A, East J E, Suzuki N, et al. Optical diagnosis of small colorectal polyps at routine colonoscopy (Detect InSpect ChAracterise Resect and Discard; DISCARD trial): a prospective cohort study[J]. Lancet Oncol, 2009, 10(12): 1171.

[11]Butterly L F, Chase M P, Pohl H, et al. Prevalence of clinically important histology in small adenomas[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4(3): 343.

[12]Uraoka T, Saito Y, Ikematsu H, et al. Sano-s capillary pattern classification for narrow-band imaging of early colorectal lesions[J]. Dig Endosc, 2011, 23(1): 112.

[13]Kundel H L, Polansky M. Measurement of observer agreement[J]. Radiology, 2003, 228(2): 303.

[14]王靜蓉. 放大-染色腸鏡臨床應(yīng)用及發(fā)展[J]. 云南醫(yī)藥, 2007, 28(6): 597.

[15]王善娟, 陳世耀, 峻嶺, 等. 帶成像技術(shù)預(yù)測結(jié)直腸小息肉腫瘤性病變的準確性評估[J]. 中華消化雜志, 2014, 34(9): 622.

Value of Sano classification under magnifying narrow-band

imaging in the diagnosis of colorectal polyps

ZHU Bingliang, SHA Jie, YANG Aiping, GONG Jie

(DepartmentofGastroenterology,JingjiangPeople＇sHospital,Jingjiang,Jiangsu,214500)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the diagnostic value of magnifying narrow-band imaging in distinguishing neoplastic from non-neoplastic colorectal polyps by using Sano classification system. MethodsA total of 197 lesions confirmed by pathology were selected in this study. Each lesion was observed in microvascular architecture by magnifying narrow-band imaging, and the histology was predicted according to Sano classification system. ResultsThe diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, PPV, and NPV of magnifying narrow-band imaging were 97.5%(192/197), 98.1%(159/162), 94.3%(33/35), 98.8%(159/161), 91.7%(33/36) respectively. ConclusionSano classification with magnifying narrow-band imaging is effective in distinguishing neoplastic from non-neoplastic colorectal lesions.

KEYWORDS:narrow-band imaging; magnifying endoscopy; microvascular; Sano classification; colorectal neoplasm

收稿日期:2015-05-09

中圖分類號:R 735.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-070-03

DOI:10.7619/jcmp.201519021