劉文穎

（中國核工業(yè)北京四 一醫(yī)院，北京 102413）

低分子肝素鈣配合醫(yī)用彈力襪預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果及護(hù)理體會(huì)

劉文穎

（中國核工業(yè)北京四 一醫(yī)院，北京 102413）

目的 探討低分子肝素鈣聯(lián)合醫(yī)用彈力襪應(yīng)用在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果以及臨床護(hù)理措施。方法 將86例行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組術(shù)后給予醫(yī)用彈力襪，觀察組術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣并聯(lián)合醫(yī)用彈力襪，同時(shí)進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，觀察兩組臨床治療的情況。結(jié)果 觀察組發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，術(shù)后輸血2例，便秘4例，住院時(shí)間（14．73±2．62）d，上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0．05）。觀察組干預(yù)后，疼痛視覺模擬評分（1．35±0．87）分，超敏C反應(yīng)蛋白（10．03±5．62）mg／L優(yōu)于對照組的（3．52±1．33）分和（35．02±7．88）mg／L（P＜0．05）。觀察組干預(yù)后，大腿周徑（46．51±1．25）cm，小腿周徑（40．42±1．72）cm優(yōu)于對照組的（50．52±1．97）cm和（42．16±2．45）cm（P＜0．05）。結(jié)論 采用低分子肝素鈣聯(lián)合醫(yī)用彈力襪同時(shí)配合綜合護(hù)理干預(yù)，可以降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減輕患者疼痛。

低分子肝素鈣；醫(yī)用彈力襪；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢深靜脈血栓；護(hù)理

下肢深靜脈血栓好發(fā)于骨科大手術(shù)后，特別是在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中最常見，發(fā)生率可高達(dá)50%，嚴(yán)重的可發(fā)生致命性肺栓塞與靜脈功能不全，甚至威脅患者生命安全并影響預(yù)后[1]。下肢深靜脈血栓是指在深靜脈內(nèi)出現(xiàn)非正常血液凝結(jié)現(xiàn)象，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，血栓形成后，小部分會(huì)局限在發(fā)生部位或自行消融，但絕大部分都會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體，一旦處理不當(dāng)或治療不及時(shí)就會(huì)形成血栓，造成后遺癥。臨床常見的治療方案是采用抗凝藥物和機(jī)械方法促進(jìn)患者下肢的深靜脈血流，最常用的是低分子肝素鈣[2]。我院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用低分子肝素鈣聯(lián)合醫(yī)用彈力襪同時(shí)配合護(hù)理干預(yù)措施，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2013年3月至2014年3月我科收治的行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者86例，排除術(shù)前血流變、凝血功能異常者；既往有明顯肝臟局部、合并有腦血管瘤和既往3周內(nèi)發(fā)生腦出血、活動(dòng)性潰瘍以及細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎等出血傾向者；懷孕、哺乳期女性和妊娠試驗(yàn)陽性者；已口服過抗凝藥物者；既往發(fā)生過血栓者；具有癲癇病史者。所有患者均自愿接受臨床治療，簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組中，男30例，女 13例；年齡48～74歲，平均（62．31±4．13）歲。對照組中，男32例，女11例；年齡51～75歲，平均（63．65±4．23）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具可比性。

1．2 方法

對照組術(shù)前給予患者機(jī)械方法預(yù)防深靜脈血栓形成，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢按摩、人力擠壓腓腸肌、氣壓治療儀等方法進(jìn)行預(yù)防性練習(xí)；術(shù)后指導(dǎo)患者使用醫(yī)用彈力襪。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予皮下注射低分子肝素鈣5 000～6 000 U，每12 h 1次，術(shù)前12 h停用，術(shù)后6 h恢復(fù)使用，直至術(shù)后10 d停用；同時(shí)給予患者以下護(hù)理干預(yù)措施。

心理干預(yù)和健康教育：護(hù)士要加強(qiáng)和患者溝通，了解患者心理狀態(tài)，采用聊天、轉(zhuǎn)移注意力等方法鼓勵(lì)患者解除心中顧慮，降低負(fù)性情緒對患者的影響。同時(shí)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)教育，通過幻燈、講座、宣傳片等形式指導(dǎo)患者了解如何降低術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生，提高患者對疾病的知曉率。

基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，保證大便通暢，同時(shí)講解術(shù)后正確的肢體擺放于翻身方式，增強(qiáng)患者自我護(hù)理的能力，叮囑患者患肢關(guān)節(jié)保持伸直，抬高 20°～30°；護(hù)士要加強(qiáng)巡視，密切注意患者皮膚溫度、顏色、腫脹的情況，一旦發(fā)生可能血栓形成應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。

術(shù)后護(hù)理：護(hù)士要盡早指導(dǎo)患者開展功能鍛煉，練習(xí)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)，直腿抬高以及股四頭肌收縮練習(xí)等；指導(dǎo)患者在早晨使用彈力襪，晚上休息時(shí)脫下，醫(yī)用彈力襪外翻至腳踝位置，套入從腳尖至腳跟順序，腳趾應(yīng)保持良好的活動(dòng)度，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適尺寸。

用藥護(hù)理：注射低分子肝素鈣后，要密切觀察傷口滲血與引流的情況，嚴(yán)密監(jiān)測凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，低分子肝素鈣刺激性大。因此，護(hù)士要轉(zhuǎn)移患者注意力降低疼痛感，注射時(shí)捏起腹部讓皮膚形成褶皺，經(jīng)褶皺最高部位垂直皮下注射，按早左側(cè)晚右側(cè)交替注射，完畢后按壓5 min，棉簽要與進(jìn)針的方向平行，直刺組織的損傷較小，疼痛輕微，可以降低皮下出血發(fā)生幾率。

1．3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況、術(shù)后輸血情況、便秘發(fā)生情況以及住院時(shí)間。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）法評定患者術(shù)后疼痛情況，0分表示無痛，10分表示疼痛無法忍受。采用免疫增強(qiáng)比濁法測定患者治療前后超敏C反應(yīng)蛋白水平。測量治療前后患者大腿周徑和小腿周徑變化。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)均以百分率表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3?？梢姡^察組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后輸血和便秘發(fā)生率均低于對照組，住院時(shí)間短于對照組；兩組患者干預(yù)后疼痛評分和超敏C反應(yīng)蛋白均下降（P＜0．05），觀察組干預(yù)后指標(biāo)改善優(yōu)于對照組；兩組患者干預(yù)后大腿周徑和小腿周徑均較干預(yù)前縮?。≒＜0．05），觀察組干預(yù)后指標(biāo)改善優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較（n=43）

表2 兩組患者疼痛評分和超敏反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

表2 兩組患者疼痛評分和超敏反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

組別 VAS評分（分） 超敏C反應(yīng)蛋白（mg／L）觀察組對照組干預(yù)前5．41±1．79 5．36±1．82干預(yù)后1．35±0．87 3．52±1．33干預(yù)前46．79±11．35 47．01±11．28干預(yù)后10．03±5．62 35．02±7．88 t值P值8．953 5 0．000 0 16．930 9 0．000 0

表3 兩組患者大腿周徑和小腿周徑變化情況比較（±s，cm）

表3 兩組患者大腿周徑和小腿周徑變化情況比較（±s，cm）

組別觀察組對照組大腿周徑 小腿周徑干預(yù)前53．62±2．73 53．18±2．81干預(yù)后46．51±1．25 50．52±1．97干預(yù)前44．57±3．21 44．63±3．34干預(yù)后40．42±1．72 42．16±2．45 t值P值11．270 5 0．000 0 3．811 6 0．000 0

3 討論

目前，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓是臨床較為棘手的問題。研究顯示，如髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后不采取任何措施，下肢深靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)70%[3]。目前認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的3大因素是血管內(nèi)膜受損、血流滯慢和血液高凝狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)病變損傷后患者下肢的運(yùn)動(dòng)明顯減少，手術(shù)時(shí)應(yīng)用氣囊止血帶，患者長時(shí)間采取屈膝位操作，因此患者術(shù)后局部的腫脹明顯且肢體活動(dòng)進(jìn)一步減少會(huì)引發(fā)下肢靜脈血流的瘀滯；其次，由于骨水泥的熱聚合反應(yīng)，手術(shù)操作會(huì)損傷局部的血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活患者體內(nèi)多種參與凝血活動(dòng)相關(guān)的組織因子；再次，患者術(shù)后的抗凝血酶Ⅲ活性降低，內(nèi)源性的纖維蛋白溶解系統(tǒng)受到了抑制[4-5]。髖部骨折一般好發(fā)于老年患者，老年人行動(dòng)相對緩慢，合并有高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病，血液處于高凝血狀態(tài)，受傷后患者出現(xiàn)活動(dòng)障礙，因此血流進(jìn)一步遲緩，再加上術(shù)前術(shù)后禁食、術(shù)中失血造成的體液減少和血液濃縮均會(huì)增加患者下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[6]。我院以往采取醫(yī)用彈力襪進(jìn)行預(yù)防，通過專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)，自腳踝逐漸向上遞減，通過收縮小腿的肌肉進(jìn)而血管腔進(jìn)行加壓，促進(jìn)了靜脈血液回流至心臟，防止患者下肢靜脈的淤血，保證下肢靜脈血液良好循環(huán)，讓患者肢體腫脹、疼痛等體征消失[7]。

低分子肝素是由肝素中分離或降解而來，通過抗凝血酶Ⅲ增強(qiáng)其對凝血因子Ⅹa與凝血酶產(chǎn)生的抑制效果，發(fā)揮抗血栓形成作用。其比普通肝素生物利用度更高、半衰期更長，因此患者出血和血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率較低。低分子肝素鈣還可以刺激血管內(nèi)皮釋放出纖溶酶原激活物，增強(qiáng)了纖維蛋白的溶解，減弱了纖維蛋白對于紅細(xì)胞、血小板的凝集作用，可以有效地抑制血液中的有形成分聚集，減輕血液高凝與高黏滯狀態(tài)[8]。本研究結(jié)果顯示，低分子肝素鈣聯(lián)合醫(yī)用彈力襪并配合護(hù)理措施可降低下肢深靜脈血栓發(fā)生，減少術(shù)后便秘發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低患者疼痛感，減輕局部的炎癥反應(yīng)，縮小大腿和小腿周徑，加快術(shù)后的康復(fù)。

[1]王君玉，彭 華，翁瓊英，等．低分子肝素鈣配合醫(yī)用彈力襪預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的研究[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（12）：184-185．

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R969.4；R973+.2

A

1006-4931(2015)05-0069-02

劉文穎（1981-），女，大學(xué)本科，護(hù)師，研究方向?yàn)橥饪谱o(hù)理，（電話）010-66357929。

2014-07-07)