宗 曄，趙海英，孟凡冬，楊 迅，吳詠冬，張澍田

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科北京消化疾病中心， 北京 100050

案例教學(xué)法結(jié)合PBL在七年制學(xué)生臨床教學(xué)查房中的應(yīng)用

宗 曄，趙海英，孟凡冬，楊 迅，吳詠冬，張澍田

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科北京消化疾病中心， 北京 100050

目的

運(yùn)用案例教學(xué)法(case-based learning,CBL)結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(pro- blem-based learning,PBL)進(jìn)行教學(xué)查房并與傳統(tǒng)教學(xué)查房所取得的教學(xué)效果相比較，以探討對七年制學(xué)生最優(yōu)化的教學(xué)方法。

方法

將2011年10月-2013年7月進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的75名七年制學(xué)生分為2組，一組進(jìn)行傳統(tǒng)的教學(xué)查房，一組進(jìn)行CBL結(jié)合PBL法進(jìn)行教學(xué)查房，隨后進(jìn)行調(diào)查問卷，并比較2組學(xué)生出科考核成績。

結(jié)果

學(xué)生主觀上評價CBL結(jié)合PBL法在自學(xué)能力的培養(yǎng)和知識面的拓寬上優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法(P<0.05)。出科考試成績比較顯示，在問診、回答問題和病例書寫方面，CBL結(jié)合PBL組成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)查房組(P<0.05)。

結(jié)論

CBL 結(jié)合PBL 的教學(xué)查房模式有利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性，有助于其自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力的提高，這對七年制學(xué)生的培養(yǎng)非常有幫助。

案例教學(xué)法；以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法；教學(xué)查房；七年制臨床醫(yī)學(xué)

program of clinical medicine

對七年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是高層次臨床應(yīng)用型人才的培養(yǎng)，目的是使其畢業(yè)后能夠具備良好的基礎(chǔ)理論知識和基本技能，并具有較強(qiáng)的臨床思維能力和一定的科學(xué)研究能力[1]。所以，對七年制學(xué)生的臨床教學(xué)查房，既要做到鞏固基礎(chǔ)知識，培養(yǎng)臨床思維，又要發(fā)揮學(xué)生自我學(xué)習(xí)的主動性，拓寬知識面，培養(yǎng)科學(xué)研究的能力。我們通過在臨床教學(xué)查房中案例教學(xué)法(case-based learning,CBL)結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的方法(problem-based learning,PBL)與傳統(tǒng)的教學(xué)查房比較，探討如何運(yùn)用有效的教學(xué)方法才能取得更好的教學(xué)效果。

1 研究對象

將2011年10月-2013年7月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的75名七年制學(xué)生納入研究。

2 研究方法

學(xué)生隨機(jī)被分為2組，兩組間性別、年齡無顯著性差異。一組進(jìn)行傳統(tǒng)的教學(xué)查房，共37名；一組進(jìn)行CBL結(jié)合PBL法進(jìn)行教學(xué)查房，共38名。隨后進(jìn)行調(diào)查問卷，并比較2組學(xué)生出科考核成績。具體方法如下：

2.1 傳統(tǒng)的教學(xué)查房

根據(jù)教學(xué)查房的主題，教師選擇2-3例典型病例，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行患者床旁問診、查體、收集相關(guān)輔助檢查，隨后提出初步治療方案并復(fù)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)知識。

2.2 CBL結(jié)合PBL教學(xué)查房

在教學(xué)查房前2-3天，教師根據(jù)查房的主題選擇2-3例典型病例，并根據(jù)病例提出相關(guān)的問題，讓學(xué)生思考。學(xué)生分為2組，每組有1名組長，學(xué)生通過思考，查閱教科書及相關(guān)文獻(xiàn)，并在小組組長的組織下進(jìn)行小組討論并尋找問題答案，以及提出自己相應(yīng)的問題，一起進(jìn)行討論。例如：查房主題是“上消化道出血”時，可以事先提出以下問題：根據(jù)患者“嘔血、黑便”的病史，“患者存在消化道出血，如何判斷是上消化道還是下消化道出血？”從而引出基本概念：上消化道出血的定義；上消化道出血的常見原因有哪些？如何判斷出血量？如何判斷患者有無活動性出血？設(shè)計(jì)許多諸如此類的問題，以期達(dá)到復(fù)習(xí)基礎(chǔ)理論知識，并能結(jié)合臨床實(shí)際，培養(yǎng)臨床思維的目的。因?yàn)槭瞧吣曛茖W(xué)生，為了培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，拓寬知識面，查房前我們可以要求學(xué)生查閱相關(guān)的消化道出血指南，并提出相應(yīng)的問題。比如運(yùn)用Rockall評分系統(tǒng)來評估該患者的危險程度，等。在學(xué)生進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備后開展教學(xué)查房。教學(xué)查房時，首先由1名臨床見習(xí)學(xué)生采集病史，其余學(xué)生可根據(jù)自己對疾病的判斷，進(jìn)行補(bǔ)充詢問遺漏的、特別關(guān)注的或與預(yù)后相關(guān)的病史，教師在旁觀察并記錄可能漏掉的問題。由1名學(xué)生進(jìn)行重點(diǎn)查體，其余學(xué)生可對遺漏的體征進(jìn)行補(bǔ)充檢查，并對可能出現(xiàn)的錯誤手法及時進(jìn)行糾正，教師在旁觀察并記錄遺漏的問題。在病例資料收集和查體結(jié)束后，各小組中1名學(xué)生總結(jié)患者的病史特點(diǎn)，提出可能的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及進(jìn)一步確診需要做的檢查和下一步的治療方案，等，其他學(xué)生補(bǔ)充。并回答其他組學(xué)生的問題，對疾病的診斷、病情的輕重判斷、各種相關(guān)檢查結(jié)果的判讀、治療方案的選擇進(jìn)行充分的討論，最后由每組組長對該組的病例進(jìn)行總結(jié)。隨后教師對教學(xué)查房中的每個環(huán)節(jié)進(jìn)行點(diǎn)評，指出優(yōu)點(diǎn)和不足，并對可能遺漏的問題進(jìn)行分析，對未能明確的預(yù)設(shè)問題給予明確答案，強(qiáng)化基本理論知識，對討論中未能解答的新問題給予答復(fù)，并且對該主題目前新的醫(yī)學(xué)發(fā)展給予簡單的闡述，指導(dǎo)學(xué)生課下對相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)。

2.3 教學(xué)效果的評價2.3.1 調(diào)查問卷

采用自制式調(diào)查問卷，內(nèi)容包括以下方面，通過教學(xué)查房有助于：①基礎(chǔ)理論知識的鞏固；②臨床思維的培養(yǎng)；③臨床基本技能的培養(yǎng)；④自學(xué)能力的提高；⑤知識面的拓寬。采用5分制評分法，對以上5個方面進(jìn)行評分：非常贊同計(jì)5分，比較贊同計(jì)4分，一般計(jì)3分，不太贊同計(jì)2分，不贊同1分。調(diào)查問卷在教學(xué)查房后立即發(fā)放，無記名形式，學(xué)生填寫后收回。

2.3.2 出科考核

學(xué)生在消化科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行臨床考試，考試分為5部分：①問診；②體格檢查；③輔助檢查的判讀；④回答相關(guān)問題；⑤病例的書寫。每部分計(jì)20分，共100分。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果3.1 兩組調(diào)查問卷評分比較

問卷調(diào)查顯示，學(xué)生主觀上評價傳統(tǒng)教學(xué)法與CBL結(jié)合PBL法在基礎(chǔ)理論知識的鞏固、臨床思維的培養(yǎng)和臨床技能的培養(yǎng)上統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性差異(P>0.05)，但在自學(xué)能力的培養(yǎng)和知識面的拓寬上，學(xué)生認(rèn)為CBL結(jié)合PBL方法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，有顯著性差異(P<0.05)(如表1所示)。

組 別基礎(chǔ)理論臨床思維臨床技能自學(xué)能力 拓寬知識面 傳統(tǒng)組(4.14±0.62)(3.88±0.39)(3.93±0.29)(3.17±0.51) (3.08±0.32) (CBL+PBL)(4.22±0.49)(4.04±0.31)(3.97±0.38)(4.01±0.44)*(3.94±0.41)*

注：*表示與傳統(tǒng)教學(xué)查房比較有顯著性差異(P<0.05)

3.2 兩組出科考核成績的比較

兩組出科考試成績進(jìn)行比較(如表2所示)顯示，在問診、回答問題和病例書寫方面，CBL結(jié)合PBL組的成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)查房組(P<0.05)，在體格檢查和輔助檢查判讀方面，兩組之間無顯著性差異(P>0.05)。

組 別問 診 體格檢查輔助檢查回答問題 病例書寫 傳統(tǒng)組(14.89±1.39) (14.67±1.33)(15.18±2.05)(13.21±2.01) (14.03±1.69) CBL+PBL(15.71±1.46)*(14.81±1.78)(14.56±1.92)(15.11±2.41)*(15.45±1.73)*

注：*表示與傳統(tǒng)教學(xué)查房比較有顯著性差異(P<0.05)

4 討論

教學(xué)查房是臨床實(shí)習(xí)中的重要環(huán)節(jié)，是促使學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，逐步培養(yǎng)臨床思維的重要過程[2]。七年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，不僅包括臨床醫(yī)學(xué)技能的培養(yǎng)，還包括醫(yī)學(xué)科研的訓(xùn)練，使其畢業(yè)后既能從事臨床醫(yī)療工作，又具有臨床教學(xué)、科研工作能力，成為臨床高層次復(fù)合型應(yīng)用人才[3]。所以在七年制學(xué)生的臨床教學(xué)中，要不斷地創(chuàng)新改革，尋找更加有效的教學(xué)方法，以期達(dá)到理想的教學(xué)效果。

傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式，是以教師講授為主，結(jié)合患者的病情，逐步講解。這種灌輸式的教學(xué)方式使學(xué)生處于被動狀態(tài)，不能滿足七年制學(xué)生培養(yǎng)的需要。CBL根據(jù)教學(xué)目的，選擇適當(dāng)?shù)牟±?，組織學(xué)生通過對案例的閱讀、思考、分析和討論，理論聯(lián)系實(shí)際，加強(qiáng)對基礎(chǔ)理論和概念的理解，同時培養(yǎng)其分析解決問題的能力[4]。PBL則是一種自主學(xué)習(xí)模式，是把學(xué)習(xí)者置于有意義的問題情境中，讓學(xué)習(xí)者通過合作解決真實(shí)性問題，達(dá)到學(xué)習(xí)目的，培養(yǎng)解決問題的能力及自主學(xué)習(xí)能力[5]。PBL教學(xué)法必須是一個高度計(jì)劃性和可實(shí)施的教學(xué)過程，才能達(dá)到教學(xué)目的，而教案是PBL教學(xué)法實(shí)施的靈魂。所以，必須選擇合適的案例，按照學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)計(jì)不同，引導(dǎo)學(xué)生拓展思維、發(fā)現(xiàn)問題，層層深入學(xué)習(xí)和解決問題[6]。所以，CBL

結(jié)合PBL教學(xué)查房的方法，可以取長補(bǔ)短，始終以學(xué)生為主，充分調(diào)動學(xué)生的積極性達(dá)到最終的教學(xué)目的。研究也表明，學(xué)生主觀上認(rèn)可CBL結(jié)合PBL教學(xué)查房，認(rèn)為對自學(xué)能力的提高和知識面的拓展有幫助；客觀上通過測試，CBL結(jié)合PBL教學(xué)查房對學(xué)生的問診水平、解決問題及病例書寫方面均比傳統(tǒng)的查房更有幫助。表明該教學(xué)查房模式有利于調(diào)動學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)、自學(xué)能力的提高，有利于增強(qiáng)學(xué)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，符合七年制學(xué)生的培養(yǎng)要求，值得在教學(xué)中推廣。

[1]牟曉玲,唐良萏.七年制婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)初探[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,8(11):1421-1422

[2]李紅賓,梁紅敏,羅志勇,等.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)查房的制度和流程規(guī)范管理[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,34(12):136-138

[3]胡健,龔民,李浩,等.如何帶教7年制醫(yī)學(xué)生進(jìn)行胸外科見習(xí)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(8):157

[4]王韻,陳俊,陳靜,等.案例和問題為導(dǎo)向相結(jié)合的教學(xué)查房模式與傳統(tǒng)教學(xué)查房模式對照研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(14):166-168

[5]李慧,付勤.PBL教學(xué)法在骨科護(hù)理教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(21):2565-2567

[6]胡明冬,徐劍鋮.醫(yī)學(xué)教育實(shí)施PBL教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(16):2145-2146

Case-based learning combined with PBL in clinical teaching ward rounds for seven-year-program students of clinical medicine

ZongYe,ZhaoHaiying,MengFandong,YangXun,WuYongdong,ZhangShutian

DepartmentofGastroenterology,BeijingFriendshipHospitalofCapitalMedicalUniversity/BeijingDigestiveDiseaseCenter,Beijing100050,China

Objective To compare the teaching effectiveness of case-based learning (CBL) combined with problem-based learning (PBL) and the traditional teaching mode in clinical teaching ward rounds for seven-year-program students. Methods We divided 75 seven-year-program students who took clinical practice from October 2011 to July 2013 into 2 groups: the traditional teaching ward round and CBL combined with PBL. Subsequent questionnaires and clinical scores were used to assess the effectiveness of the two teaching modes. Results Students made a positive evaluation of CBL combined with PBL over the traditional teaching method in enhancing their self-study ability and broadening knowledge (P<0.05). The scores of history taking, question answering and case writing in CBL combined with PBL group upon leaving the clinical department were higher than those in the traditional teaching ward-round group (P<0.05). Conclusion CBL combined with PBL in teaching ward rounds can improve seven-year-program students' learning initiative and enhance their self-study ability and ability to find and solve clinical problems, which is helpful to training seven-year-program students.

case-based learning; problem-based learning; teaching ward round; seven-year

首都醫(yī)科大學(xué)校長基金(13JYY80)

2014-07-22

宗曄(1976-)，女，北京人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：消化疾病的診治，臨床教學(xué)工作。

G642.0

A

1004-5287(2015)01-0077-03【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201501023