溫夢玲，李春霞，陳興連，謝小歡，符小敏

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣東湛江　524001)

湛江市科技計劃項目，編號：2014B01180

·社區(qū)護理·

社區(qū)康復模式對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復的研究

溫夢玲，李春霞，陳興連，謝小歡，符小敏

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣東湛江524001)

摘要：目的探討社區(qū)康復模式對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復的影響。方法將80例腦卒中吞咽障礙患者按實施社區(qū)康復模式干預先后分為A組和B組各40例，A組實施為期1個月的家庭康復訓練，B組實施為期1個月的社區(qū)康復模式干預，社區(qū)康復模式內(nèi)容包括培訓，制定及實施康復訓練方案和康復目標等。在出院患者訓練前及訓練1月后采用洼田氏飲水試驗法對其進行吞咽功能評估。結(jié)果經(jīng)過1個月訓練后，B組患者的吞咽功能較A組改善明顯，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論社區(qū)康復服務模式的建立有利于腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的康復。

關鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；社區(qū)康復doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.029

安全而有效的吞咽能使人類產(chǎn)生愉悅感[1]，是人類的基本行為。吞咽障礙是由于各種原因?qū)е氯梭w不能將食物安全、有效的運送到胃內(nèi)[2]，也就是患者不能進食或進食時伴有誤吸食物，易出現(xiàn)反復發(fā)作性吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，影響患者的生存質(zhì)量[3]，延緩患者康復進程。吞咽障礙是腦卒中的常見癥狀之一，腦卒中后神經(jīng)源性吞咽障礙的發(fā)生率約30%～40%[4]，腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率高達48.60%[5]，這些都令吞咽障礙患者的病情加重，反復住院。社區(qū)康復模式是指以社區(qū)為基礎的康復,是通過家屬、殘疾人組織、殘疾人所在社區(qū)、相關政府和民間的社會機構(gòu)共同努力使患者得到的康復服務。社區(qū)康復優(yōu)點有低康復治療費用,方便患者就近治療,減少家屬照顧患者的精力[6]。2013年5月至2014年8月，本院康復科聯(lián)合社區(qū)服務站對腦卒中后吞咽障礙出院的患者進行社區(qū)康復治療和護理，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象入組標準：在本院康復科住院治療的腦卒中后吞咽障礙出院患者，符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[7-8]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實；根據(jù)洼田氏飲水試驗方法[9]及反復唾液吞咽試驗方法[9]評估，患者存在吞咽障礙；意識清楚，能配合進行吞咽訓練，無聽力障礙、嚴重癡呆及精神障礙者；患者及家屬知情同意，自愿參加本實驗。排除標準：合并嚴重的肝腎功能障礙者，精神失常者，認知及智力功能低下者，存在影響吞咽功能的疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤等疾病。符合入組和排除標準的患者80例，按實施社區(qū)康復模式干預前后進行分組，2013年5月至12月出院患者40例為A組，2014年1月至8月出院患者40例為B組。兩組患者的一般情況比較，見表1。

表1　兩組患者一般情況的比較

1.2干預方法

1.2.1A組采用常規(guī)的康復訓練1個月。綜合醫(yī)院康復師及治療師不參與出院后家庭康復訓練，僅在患者回本院復診時，本院接診醫(yī)生對患者及其家屬進行病情詢問和口頭的康復治療指導，如：口腔器官操、聲門上咽法、用力吞咽法、聲門上吞咽法、進食訓練指導，吞咽障礙嚴重者轉(zhuǎn)住院康復治療。

1.2.2B組由廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復科組建腦卒中吞咽障礙社區(qū)康復管理系統(tǒng)，系統(tǒng)由綜合醫(yī)院社區(qū)康復專家組和社區(qū)康復治療師組成。由系統(tǒng)統(tǒng)一管理腦卒中后吞咽障礙患者出院后為期1個月的社區(qū)康復。

1.2.2.1綜合醫(yī)院社區(qū)康復專家組和社區(qū)康復治療師的建立和職責綜合醫(yī)院社區(qū)康復專家組由康復科主任及副主任組成，主要是對社區(qū)內(nèi)腦卒中吞咽障礙患者進行診斷、康復評估、康復訓練及指導等。社區(qū)康復治療師由研究組成員組成，主要職責是在綜合醫(yī)院社區(qū)康復專家組的指導下對吞咽障礙患者進行康復訓練及追蹤等，并記錄患者訓練情況。

1.2.2.2建立病歷管理收集資料，患者出院后直接將患者資料轉(zhuǎn)給所在轄區(qū)的社區(qū)，囑患者繼續(xù)接受社區(qū)康復治療；對吞咽障礙患者進行評估及分級；制定個性化康復訓練計劃；建立醫(yī)院與社區(qū)、家庭與醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度。

1.2.2.3培訓以廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復醫(yī)生培訓基地及全科醫(yī)生培訓基地為依托，對社區(qū)康復治療師及家庭成員或陪護進行培訓，包括適合于社區(qū)吞咽障礙的康復技術、康復護理、健康教育等。

1.2.2.4制定及實施康復訓練方案和康復目標綜合醫(yī)院社區(qū)康復專家組與社區(qū)康復治療師共同討論，制定個體化、適合社區(qū)康復的吞咽障礙患者康復訓練方案和康復目標，開展循序漸進的康復訓練?？祻陀柧殐?nèi)容：口腔器官的運動訓練，包括存在唇部運動障礙的訓練、存在舌頭運動障礙的訓練、存在下頜面部及腮部運動障礙的訓練、存在軟腭下垂或軟腭感覺障礙或咽反射消失或減弱者的訓練；電子生物反饋訓練；進食訓練，每次進食前能坐起的患者讓其取端坐位，不能坐起的患者取30～60°半坐臥位，墊起偏癱側(cè)肩部，喂食者站于患者健側(cè)，選用較表淺的小勺子，每勺約3～5 ml，將食物置于患者健側(cè)口腔，每勺確定患者能安全咽下后，才可再次喂食第2勺，如在喂食過程中患者出現(xiàn)氣促、咳嗽等吞咽困難或誤吸癥狀，立即停止并做相應處理，每日進食5～6次，少量多餐為宜；家庭作業(yè)訓練(口腔器官操)，即訓練者將勺子放于患者口唇上、下、左、右位置，指導患者伸舌舔勺，并進行咀嚼動作，做鼓腮、笑、吹氣、吮手指動作。綜合醫(yī)院社區(qū)康復專家組到社區(qū)指導，對社區(qū)內(nèi)腦卒中吞咽障礙患者進行診斷，在社區(qū)工作服務站對患者進行康復評估、康復訓練及指導；評估時間每周1次，每次45 min。由社區(qū)康復治療師每天為患者治療1～2次，20～30 min/次，患者訓練時間為1個月，根據(jù)患者病情適當進行增減，可在社區(qū)康復治療師指導下由患者本人對著鏡子或家屬照顧者幫助下進行，觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥、訓練方法是否正確，并指導康復訓練。督促病情穩(wěn)定的患者回家繼續(xù)上述康復訓練。吞咽障礙嚴重患者轉(zhuǎn)住院康復治療，好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)入社區(qū)服務站康復評估、訓練。

1.3觀察指標及評價方法采用洼田氏飲水試驗法對患者進行評估[9]。患者取端坐位，喝下30 ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級：能順利地1次將水咽下，無嗆咳、停頓；2級：分2次以上飲完，無嗆咳、停頓；3級：能1次飲完，但有嗆咳；4級：分2次或以上飲完，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，難以全部飲完。分別在患者出院后康復訓練前及訓練1月后對其進行飲水試驗評定，觀察患者吞咽障礙改善情況。

2結(jié)果

2.1兩組出院患者訓練前吞咽障礙情況比較見表2。

表2　兩組出院患者訓練前吞咽障礙情況比較　例

Z=-0.408 ,P=0.684

2.2 兩組出院患者訓練1月后吞咽障礙情況比較 見表3。

表3　兩組出院患者訓練1月后吞咽障礙情況比較 例

Z=-2.534,P=0.011

3討論

3.1對腦卒中吞咽障礙患者行社區(qū)康復服務模式干預的必要性吞咽是最復雜的行為之一[10]。腦卒中吞咽障礙的發(fā)生率高、危害性大，約有1/3患者會發(fā)生肺炎[11]。我國目前綜合醫(yī)院病床仍較為緊張，如果腦卒中患者出院后不繼續(xù)治療，不但達不到全面康復的要求，而且還有可能使已取得的療效減退，因此，推廣腦卒中社區(qū)康復工作非常重要?；颊咴诰C合醫(yī)院內(nèi)接受康復治療的時候，就制定與患者家庭的生活環(huán)境有密切聯(lián)系的功能訓練計劃，當患者出院后，在社區(qū)進行延伸性治療，使盡可能多的腦卒中患者得到有效、可及、連續(xù)的康復服務，最大可能地恢復患者運動功能和日常生活活動能力。

3.2社區(qū)康復服務模式有利于吞咽障礙患者吞咽功能的恢復吞咽障礙康復治療的目的是最大程度地減少因吞咽障礙引起的嗆咳和誤吸等并發(fā)癥，同時盡可能地恢復患者經(jīng)口進食。吞咽障礙治療不僅需要醫(yī)療手段，更需要護理人員盡早進行康復訓練。早期進行吞咽功能的康復訓練，可以不斷地刺激腦細胞，促進形成新的神經(jīng)控制通路，并且通過肌肉訓練促進靈活性和協(xié)調(diào)性，防止萎縮，使相關的神經(jīng)與肌肉協(xié)調(diào)運動，最終達到重建和恢復吞咽反射的目的[12]。本研究實施的社區(qū)康復服務模式是根據(jù)患者及其照顧者的實際情況建立了一個腦卒中社區(qū)康復管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)為患者制定個體化吞咽障礙康復訓練方案，內(nèi)容既包括康復訓練的常規(guī)措施，又滿足了患者院外居家康復訓練的需求，充分發(fā)揮了社區(qū)康復治療師、患者及照顧者的作用，形成了大型醫(yī)院治療、社區(qū)日間照護、居家康復訓練等一套嚴密的照管模式，使患者在醫(yī)院-社區(qū)-家庭3個層面都能得到連貫、有效的康復訓練。表3顯示，B組患者的吞咽障礙情況較A組改善明顯，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因，在對患者進行社區(qū)康復訓練的過程中，社區(qū)康復治療師始終參與其中，制訂詳細的康復護理計劃，可有效保證訓練的實施，減輕患者的恐懼感，配合康復訓練工作的進行；不僅指導患者正確實施康復訓練，也對照顧者進行必要的情感支持和心理干預，既確保了患者康復訓練的效果，也改善了照顧者心境和照顧信心，確保了患者康復訓練的順利實施。

3.3存在不足我國目前的社區(qū)康復服務面臨較多的實際問題：缺少社區(qū)康復專業(yè)人員，只是通過短期培訓班及康復講座等形式培訓社區(qū)康復人員及自愿者、家庭護理人員；本院康復科與社區(qū)的合作方法還處于探索階段，尚未形成科學、規(guī)范、可操作的腦卒中吞咽障礙患者的社區(qū)康復模式；缺乏開展社區(qū)康復的硬件，如場地、設備；社區(qū)居民對社區(qū)康復認知度不夠，對早期康復的意識差，難以取得家屬的配合。因此，在護理中需要醫(yī)患雙方努力，根據(jù)不同的患者制定最適合的康復措施，以降低并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

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中圖分類號：R492

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0684-03

通信作者：李春霞，廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院

收稿日期：2015-05-14

作者簡介：溫夢玲(1972-)，女，本科，副主任護師，護士長.