雒　云，歐陽東

100027，武警北京總隊醫(yī)院口腔科

渦輪機(jī)分牙法與去骨法拔除男性下頜阻生第三磨牙的對比

雒云，歐陽東

100027，武警北京總隊醫(yī)院口腔科

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)是口腔外科門診常見手術(shù)。采用正確有效的拔牙方式將會減少術(shù)后反應(yīng)，提高手術(shù)效率。近年來，渦輪機(jī)在術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)點已被眾多學(xué)者所認(rèn)可，可較錘鑿法縮短手術(shù)時間30%～40%[1]。然而，在對某種類型的阻生第三磨牙拔除過程中，存在著以分牙為主盡量不去骨或少去骨拔除患牙(簡稱：分牙法)和以去除部分骨組織輔以分牙拔除患牙(簡稱：去骨法)的兩種方法。筆者重點比較用渦輪機(jī)去骨與分牙法手術(shù)時間及對術(shù)后反應(yīng)的差異，為這類患牙的拔除方式選擇提供參考。

1對象與方法

1.1對象選擇2013-08至2014-06來我院口腔門診要求拔除下頜阻生第三磨牙的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)磨牙為下頜中位近中阻生第三磨牙，部分牙冠自然外露，自身及鄰牙無齲壞，無牙周軟組織及頜骨病變；(2)拍全口曲面體層X線片顯示，下頜阻生第三磨牙遠(yuǎn)中牙槽嵴頂近中點與鄰近第二磨牙遠(yuǎn)中最小距離大于下頜阻生第三磨牙牙冠近遠(yuǎn)中徑1/2，下頜阻生第三磨牙為融合根或雙根；(3)患者知情同意，無拔牙禁忌證；(4)因目前性別與手術(shù)時間的相關(guān)性在學(xué)術(shù)界尚存分歧[2，3]，本研究只選擇年齡25～35歲男性患者。共68例，82顆患牙納入研究，每人每次僅拔除一顆患牙。隨機(jī)分為兩組，一組采用分牙法，另一組采用去骨法，每組41顆患牙。分牙法組36例，平均(27.6±1.3)歲，使用渦輪機(jī)分牙法拔除患牙；去骨法組32例，平均(28.2±1.6)歲，使用渦輪機(jī)去骨法拔除患牙。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法操作均由同一術(shù)者和一名助手完成。患者取半坐位，4%鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液(1/10萬)于患側(cè)行頰神經(jīng)、舌神經(jīng)、下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，3%過氧化氫和生理鹽水交替沖洗口腔兩遍，碘伏消毒患側(cè)口腔，于患側(cè)腮腺導(dǎo)管口和舌下分別放置棉球和小紗卷壓迫唾液腺導(dǎo)管及開口。拔牙過程中，助手拿吸引器和加壓給水器，吸除唾液、血液和沖洗降溫所用生理鹽水，全程嚴(yán)控唾液流入拔牙創(chuàng)口。牙被拔出后加壓給水器用生理鹽水沖洗牙槽窩，同時用刮匙清理創(chuàng)口內(nèi)的骨渣碎屑，待新鮮血液充滿牙槽窩后用角針1-0線縫合創(chuàng)口，局部輕咬棉球止血。使用微創(chuàng)鋌時全部過程均施以楔力[4]。

1.2.2分牙法組第一步用直角高速渦輪機(jī)配裝23 mm(直徑1 mm)鎢鋼球鉆，于阻生齒暴露處中點并且平行于第二磨牙長軸進(jìn)入，逐漸向下做水平或扇形切割，當(dāng)車針長度受限時換裝加長鎢鋼球鉆，使阻生齒近中牙冠完全分離，換裝加長鎢鋼裂鉆加寬分離間隙，取出近中牙冠。第二步減徑或分根，如為融合根，可用微創(chuàng)鋌試挺，遇有脫位困難或出口過小，進(jìn)一步用45°渦輪機(jī)縱行分離牙冠及牙根，以達(dá)減徑目的。如為雙根，可用加長裂鉆分根后，微創(chuàng)鋌分別挺出。視軟組織窗口大小可選擇性切開阻生牙遠(yuǎn)中偏頰側(cè)黏膜。使用渦輪機(jī)時盡量不要傷及牙周組織。

1.2.3去骨法組第一步切開阻生牙遠(yuǎn)中偏頰側(cè)黏膜及骨膜長約6 mm，用骨膜剝離器分離骨膜，暴露阻生齒頰側(cè)及遠(yuǎn)中骨面。第二步沿牙體表面用45°渦輪機(jī)于頰側(cè)及遠(yuǎn)中牙槽骨磨出一深3～5 mm的凹槽，凹槽寬度約2 mm。如為融合根且阻力較小時，可用微創(chuàng)鋌挺出；如為雙根或阻力較大時，亦用加長裂鉆分根或進(jìn)行牙體切割后，分別挺出。

1.3比較指標(biāo)比較兩組的手術(shù)時間及術(shù)后反應(yīng)。手術(shù)時間：從麻醉起效后，開始使用渦輪機(jī)去除阻力或切開黏骨膜至清創(chuàng)縫合后所需時間。術(shù)后反應(yīng)包括術(shù)后疼痛、面部腫脹、張口受限程度。(1)術(shù)后疼痛：術(shù)后24 h對患者的疼痛進(jìn)行評價。評價方法：無痛，患者無任何不適；輕微疼痛，不明顯的疼痛；中度疼痛，有明顯疼痛，但患者可以參加日?；顒?；嚴(yán)重疼痛，非常明顯疼痛，影響日常生活。(2)面部腫脹：Ⅰ度，無腫脹，頰部外觀基本正常；Ⅱ度，頰部外觀輕度腫脹；Ⅲ度，頰部外觀明顯腫脹。(3)張口受限程度診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ度，2 cm<張口度≤2.5 cm；Ⅱ度，1 cm<張口度≤2 cm；Ⅲ度，張口度≤1 cm。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，拔牙時間的比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時間分牙法組手術(shù)時間為(23.5±6.4)min，去骨法組手術(shù)時間為(16.5±3.3)min，分牙法組時間長于去骨法組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2術(shù)后反應(yīng)由表1可見，兩組術(shù)后疼痛和術(shù)后面部腫脹兩方面對比，分牙法組較去骨法組程度較輕，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后張口受限方面，兩組差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　渦輪機(jī)分牙法與去骨法拔除下頜阻生

3討論

自從1958年Kilpatrick[6]開始用高速渦輪牙鉆拔除阻生第三磨牙以來，該方法在臨床上逐漸得到了廣泛的應(yīng)用。隨著外科器械的不斷改進(jìn)，相繼出現(xiàn)了45°渦輪機(jī)、加長鎢鋼車針和微創(chuàng)鋌等多種拔牙工具，使得傳統(tǒng)的錘鑿拔牙法逐漸被邊緣化，取而代之的是牙科高速渦輪機(jī)精確去除阻力微創(chuàng)拔除方法。

本研究表明，分牙法在手術(shù)用時方面明顯長于去骨法，原因可能與分牙法術(shù)野小、磨除牙量較多有關(guān)。在術(shù)后疼痛和術(shù)后腫脹方面分牙法的癥狀明顯輕于去骨法，這與分牙法能最大程度地減小對牙體周圍組織的損傷有關(guān)。在術(shù)后張口受限方面兩者無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮原因是兩種方法均未用到劈冠和增隙，從而保護(hù)了顳頜關(guān)節(jié)周圍組織，同時盡量避免損傷舌側(cè)骨板及軟組織，且手術(shù)時間均較短。

綜上所述，在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中渦輪機(jī)分牙法和去骨法各有利弊。分牙法對牙周組織損傷小，術(shù)中出血少，使得下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥明顯減少減輕，但須在較小的術(shù)野下完成精確截冠分根，分塊取出，因而操作難度較大，對術(shù)者的知識和技能要求較高。去骨法磨除對象為牙槽骨，術(shù)野較清晰，用時相對較短，但牙周組織損傷較大，術(shù)中出血較多。隨著社會的發(fā)展，患者對治療質(zhì)量要求越來越高，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為臨床提供了一種安全、快捷的拔牙方法[7-10]。這就要求術(shù)者在拔牙的術(shù)前設(shè)計和術(shù)中操作過程中盡可能減少針對牙體周圍組織的損傷。筆者認(rèn)為，堅持以分牙法為主的拔牙思路，手術(shù)用時亦會逐漸縮短，最終接近去骨法的手術(shù)用時。另外，依據(jù)患牙術(shù)前X線片設(shè)計的分牙方式確定高速渦輪機(jī)手柄與下頜第一、二磨牙合平面的角度，也有利于術(shù)中精確分離牙體各個部分。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張震康, 俞光巖. 口腔頜面外科學(xué)[M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2007：121-122.

[2]董建輝,朱亞琴.下頜阻生第三磨牙拔除難度的影響因素分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2014, 34(2)：254-256.

[3]Susarla S, Dental T B. Estimating third molar extraction difficulty [J]. J Oral Maxillofac Surg, 2005, 63(2): 427-434.

[4]耿溫琦. 下頜阻生智齒[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1992: 115-179.

[5]邱蔚六, 張震康. 口腔頜面外科學(xué) [M]. 5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003: 4-5.

[6]Kilpatrick H C. Removal of impacted third molar Utilizing speed up to 200,000 y.p.m [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1958, 11(4): 364-369.

[7]王旭，王健，王銳. 急性年輕恒前牙脫位兩種固定方法的臨床對比研究[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2014,9(7):650-652.

[8]雷榮昌, 黎鋼, 馬文濤, 等. 高速渦輪機(jī)去冠法在下頜近中阻生智齒拔除中的臨床應(yīng)用[J]. 口腔頜面外科雜志, 2009, 19(6): 404-407.

[9]Levitt D. Atraumatic extraction and root retrieval using the periotome: a precursor to immediate placement of dental implants [J]. Dent Today, 2001, 20(11): 53-57.

[10]譚榮，胡冬梅，李靜茹. 臨時冠對上頜單顆前牙即刻種植義齒周圍軟組織成形的影響[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2014,9(8):759-661.

(2014-11-18收稿2014-12-25修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

醫(yī)學(xué)期刊常用字詞正誤對照表

【摘要】目的比較渦輪機(jī)分牙法與去骨法對下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后反應(yīng)的差異，為這類患牙的拔除方式選擇提供參考。方法選擇門診患者68位，共82顆患牙，隨機(jī)分為兩組，一組采用分牙法，另一組采用去骨法，每組41顆患牙。分牙法組使用渦輪機(jī)分牙法拔除患牙；去骨法組使用渦輪機(jī)去骨法拔除患牙。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、面部腫脹及張口受限程度的情況。結(jié)果分牙法組手術(shù)時間為(23.5±6.4)min, 而去骨法組手術(shù)時間為(16.5±3.3)min，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；分牙法組術(shù)后疼痛及術(shù)后腫脹方面癥狀均輕于去骨法組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后張口受限方面分牙法組和去骨法組比較，無統(tǒng)計學(xué)差別。結(jié)論兩種方法各有利弊，渦輪機(jī)分牙法可明顯減輕術(shù)后疼痛和腫脹癥狀，但手術(shù)時間較長。

【關(guān)鍵詞】下頜阻生第三磨牙；渦輪機(jī)；分牙法；去骨法

【中國圖書分類號】R782.11

Comparative study of turbine tooth separation and turbine bone abrasion for extraction of impacted mandibular third molar in men

LUO Yun and OYANG Dong. Department of Stomatology, Beijing Municipal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police forces, Beijing 100027, China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the difference between turbine tooth separation method and turbine bone abrasion method for removal of mesioangular impacted mandibular third molar, providing reference for clinical preoperative design. MethodsA total of 82 teeth from 68 outpatients were randomly divided into two groups, one group was treated by tooth separation method, the other group by bone abrasion method 41 teeth in each group. Tooth separation method group underwent turbine tooth separation; and the other group underwent turbine bone abrasion. Operation time, postoperative pain, swelling in the face and limitation of mouth opening degree were compared between the two groups. ResultsCompared with bone abrasion group (16.5±3.3) min, the operation time in tooth separation group(23.5±6.4)min was longer significantly (P<0.01). The postoperative pain in tooth separation group was lighter than in bone abrasion group, with significant difference (P<0.01). The swelling after operation in tooth separation group was lighter than in bone abrasion group, with significant difference (P<0.01). For limitation of mouth opening degree, both groups had no significant difference. ConclusionsUsing the turbine tooth separation method for extraction of impacted mandibular third molar can significantly reduce postoperative pain and swelling, but the operation time is longer than in the turbine bone abrasion method.

【Key words】impacted mandibular third molar; turbine; tooth separation method; bone abrasion method

作者簡介：雒云，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: luoxyun@sohu.com