苗發(fā)陳，任慶芹，張波，馬勇，王戰(zhàn)成，楊志國，張魯東，黃詩橋，劉仍新

(單縣中心醫(yī)院，山東菏澤，274300)

腹膜內(nèi)型膀胱破裂患者，不排除合并其他腹腔臟器損傷的可能，既往需開腹探查并修補膀胱，創(chuàng)傷較大;一些醉酒后膀胱破裂患者常否認(rèn)有外傷史，多有誤診的可能。2008年8月至2014年11月我院應(yīng)用腹腔鏡修補腹膜內(nèi)型膀胱破裂16例，臨床效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組16例患者中男14例，女2例;17～56歲。醉酒后膀胱破裂10例，車禍及下腹部其他外傷5例，婦科腔鏡手術(shù)損傷1例。除婦科手術(shù)患者外，術(shù)前均行膀胱注水實驗、B超檢查、膀胱造影、診斷性腹腔穿刺，病情允許時行CT檢查。

1.2 手術(shù)方法均氣管插管全麻，患者取平臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，取臍下緣弧形切口，穿入氣腹針，氣腹壓力維持在13 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，首先證實為腹膜內(nèi)型膀胱破裂，見圖1。再觀察有無合并其他腹腔臟器損傷。于右側(cè)麥?zhǔn)宵c穿刺10 mm Trocar、左側(cè)麥?zhǔn)宵c穿刺5 mm Trocar。吸凈腹腔內(nèi)液體，用生理鹽水反復(fù)沖洗，再進(jìn)一步探查肝臟、脾臟、胃、腸管等有無損傷，必要時請相關(guān)科室會診。觀察膀胱破裂處與輸尿管開口的位置關(guān)系。如果輸尿管開口距離膀胱破裂處較近，需行輸尿管內(nèi)支架植入，甚至輸尿管再植吻合，避免損傷輸尿管開口的可能，用2-0可吸收線連續(xù)全層縫合，見圖2，膀胱灌注含有亞甲藍(lán)的生理鹽水200 ml檢查有無滲漏，見圖3，必要時再次加固縫合。盆腔內(nèi)留置引流管一根，見圖4，以利引流腹腔內(nèi)的液體，觀察引流液的性狀，警惕尿瘺的可能。術(shù)后均予以抗感染、對癥支持治療。

圖1 膀胱破裂口及Foley導(dǎo)尿管

圖2 腹腔鏡下用2-0可吸收線連續(xù)、全層縫合膀胱破裂口

圖3 膀胱灌注含有亞甲藍(lán)的生理鹽水了解有無滲漏

圖4 留置盆腔引流管一根

2 結(jié)果

本組16例全部證實為腹膜內(nèi)型膀胱破裂，破口位于膀胱頂部9例，后壁2例，頂部及后壁5例，多為縱行，長度均大于1 cm，最長約8 cm，均在腹腔鏡下用2-0可吸收線連續(xù)全層修補縫合，手術(shù)順利，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其中1例發(fā)現(xiàn)合并乙狀結(jié)腸系膜輕度挫傷，于腹腔鏡下探查。手術(shù)時間平均(58±8)min，術(shù)中出血量平均(45.0±5.5)m l。不合并骨折患者，鼓勵術(shù)后第1天下床活動，第2天多可恢復(fù)腸功能，可進(jìn)食。引流管引流液＜20 m l后拔除，拔除前可行腹部超聲檢查，以明確腹腔有無積液。術(shù)后均恢復(fù)良好，無切口感染、尿瘺、發(fā)熱、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均住院(9.0±0.7)d，均治愈出院。16例患者隨訪6～12個月，平均(9.0±2.6)個月，均排尿通暢，泌尿系B超檢查未見膀胱憩室、結(jié)石等，無尿潴留，切口疤痕小、美觀，無切口疝發(fā)生。

3 討論

膀胱空虛時位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其他軟組織的保護(hù)，除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。膀胱充盈時壁緊張而薄，高出恥骨聯(lián)合伸展至下腹部，容易遭受損傷。導(dǎo)致膀胱破裂的常見原因有三種:(1)外傷性損傷;(2)醫(yī)源性損傷;(3)自發(fā)性破裂。臨床上常根據(jù)膀胱破裂口與腹膜的關(guān)系將膀胱破裂分為腹膜內(nèi)型、腹膜外型、腹膜內(nèi)外型(也稱混合型)三種［1］。多表現(xiàn)為血尿、排尿困難或無尿、腹痛、休克、腎功能衰竭等癥狀。其中腹膜內(nèi)型膀胱破裂伴腹膜破裂，與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎，通過腹膜吸收可出現(xiàn)腎功能衰竭。16例患者中1例因受傷后誤診為腸梗阻，未及時處理，通過腹膜吸收，出現(xiàn)腎功能衰竭，血肌酐375μmol/L，尿素氮20.79 mmol/L。

膀胱造影是診斷膀胱破裂的可靠方法，但外傷性膀胱破裂的患者病情多危重，常合并骨折等，需要減少搬動，難以進(jìn)行膀胱造影時，導(dǎo)尿、膀胱灌注試驗及床頭超聲檢查為廣大醫(yī)生所青睞，并能同時顯示腹腔內(nèi)其他臟器有無合并損傷。臨床高度懷疑膀胱破裂時，采用超聲監(jiān)測下膀胱注水試驗可早期明確診斷，并可觀察到膀胱內(nèi)尿液、膀胱周圍尿液的動態(tài)變化，準(zhǔn)確率與膀胱造影相似［2］。膀胱破裂時，彩色多普勒超聲表現(xiàn)為膀胱充盈不良、連續(xù)性中斷、壁稍厚，根據(jù)積液分布不同可區(qū)別腹膜內(nèi)型或腹膜外型膀胱破裂。腹膜內(nèi)型膀胱破裂的裂口往往比膀胱造影所見要大，留置尿管很難自愈，常出現(xiàn)尿性腹膜炎，且與腹腔臟器損傷引起的腹膜炎難以鑒別，當(dāng)診斷可疑、情況緊急，在生命體征相對平穩(wěn)的情況下，應(yīng)急癥手術(shù)探查。

傳統(tǒng)開放手術(shù)切口較大，疑合并腹部其他臟器損傷時，需向上延長切口，創(chuàng)傷很大，手術(shù)時間長，切口容易感染，切口疼痛明顯，愈合慢，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加，增加了患者的痛苦及負(fù)擔(dān)［3］。腹腔鏡修補膀胱破裂有以下優(yōu)點:視野清楚，觀察全面，可同時檢查腹腔內(nèi)臟器情況，解決了開放手術(shù)經(jīng)下腹部切口需全腹探查時帶來的難題;能充分吸引腹腔積液，手術(shù)時間短，減少污染，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，痛苦輕，康復(fù)快，美容效果好［4-6］。術(shù)中應(yīng)首先行腹腔探查，明確診斷為腹膜內(nèi)型膀胱破裂，吸除腹腔積血、積液，探查腹腔有無其他臟器出血及空腔臟器破裂。腹腔鏡探查也有其不足之處，如合并后腹腔臟器損傷難以發(fā)現(xiàn)，腸管有多處損傷時容易遺漏。必要時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，確?；颊甙踩?，節(jié)省手術(shù)時間。用大量生理鹽水沖洗，預(yù)防腹腔粘連，亦利于減少毒素的吸收，縫合膀胱前應(yīng)了解膀胱裂口與輸尿管開口的位置關(guān)系，必要時留置雙J管，或行輸尿管再植吻合，以及探查膀胱其他部位有無損傷。開腹修補膀胱時，往往用2-0可吸收線間斷縫合膀胱黏膜及部分肌層，絲線縫合第二層，如果腹腔鏡下采取上述方法縫合速度相對較慢，我們采用2-0可吸收線連續(xù)全層縫合［7］，縫合簡便，速度較快?？p合后膀胱內(nèi)灌注含有亞甲藍(lán)的生理鹽水200 ml，如發(fā)現(xiàn)有滲漏，再予以加固縫合，留置盆腔引流管一根。均未行膀胱造瘺，且全部留置雙腔尿管，術(shù)后尿液多自淡紅轉(zhuǎn)清亮，無膀胱填塞現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后予以抗生素控制感染，營養(yǎng)支持治療，除合并有骨盆骨折患者外盡早下床活動，腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食，術(shù)后8～10 d拔除導(dǎo)尿管，排尿均通暢，無尿瘺等其他并發(fā)癥發(fā)生。其中1例患者術(shù)后6 d尿管脫落，患者拒絕再次留置，經(jīng)過密切觀察亦痊愈出院。

通過本組患者的療效觀察，腹腔鏡修補腹膜內(nèi)型膀胱破裂是可行且安全的，對于腹膜內(nèi)型膀胱破裂可作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式加以推廣［8］。但應(yīng)注意掌握腹腔鏡探查的指征，患者出現(xiàn)休克經(jīng)積極處理后不能及時恢復(fù)、估計有嚴(yán)重內(nèi)臟損傷、出血量較大、生命體征極不穩(wěn)定者，應(yīng)列為禁忌證［9］。

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