張建平，胡晉太

(1.文縣第二人民醫(yī)院，甘肅隴南，746412;2.川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院)

近年，腹壁無瘢痕手術(shù)引起了微創(chuàng)外科界的關(guān)注，其代表技術(shù)為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)與單切口腹腔鏡手術(shù)。目前，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是單孔腹腔鏡手術(shù)中最為成熟的術(shù)式，在微創(chuàng)效果、美容效果方面較腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)取得了進一步提高，其安全性、可行性已得到國內(nèi)外科醫(yī)師的認(rèn)可。張忠濤等［1］于2008年5月率先在國內(nèi)成功完成首例經(jīng)臍單孔LC。由于專用的單孔腹腔鏡器械相對昂貴，許多醫(yī)院更傾向于使用常規(guī)腹腔鏡器械進行探索，國內(nèi)已有不少相關(guān)研究［2］。2012年12月至2014年12月作者單位應(yīng)用常規(guī)器械行38例經(jīng)臍單孔LC，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組38例患者中女32例，男6例;18～46歲，平均(27.8±5.7)歲。單純膽囊結(jié)石30例，單純膽囊息肉6例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉2例。病程1個月～5年。均無高血壓、糖尿病、腦血管疾病等合并癥。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)明確診斷為單純性膽囊結(jié)石或膽囊息肉;(2)近期無急性膽囊炎發(fā)作史，膽囊壁無明顯萎縮或水腫;(3)無膽總管結(jié)石;(4)肝功能指標(biāo)及腫瘤標(biāo)記物無異常;(5)無LC手術(shù)禁忌證。(6)患者有迫切的微創(chuàng)及美容要求。

1.3 手術(shù)器械患者均使用德國WOLF腹腔鏡(10 mm 30度鏡)，2枚10 mm Trocar，1枚5 mm Trocar，10 mm鈦夾鉗，無損傷膽囊抓鉗，電鉤，2枚Lapro-Clip可吸收生物夾及施夾器。

1.4 手術(shù)方法全麻，不放置胃管、導(dǎo)尿管?；颊呷∑脚P位，頭抬高30度，左傾斜10～15度，手臂在身體兩側(cè)。術(shù)者立于患者左側(cè)。先于臍下做10 mm弧形切口，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。置入10mm腹腔鏡探查腹腔，了解有無穿刺損傷，評估膽囊炎癥及粘連情況。如果膽囊炎癥及周圍粘連不嚴(yán)重，沿臍緣將上述切口向臍窩右上方環(huán)形延伸，直至臍窩上緣近白線處，長2.0～2.5 cm。自下而上依次置入5mm、10 mm Trocar，使三枚Trocar呈“品”字形排列，互不連通，避免漏氣。將腹腔鏡調(diào)整至上方10 mm Trocar便于觀察，中間的5 mm Trocar置入膽囊抓鉗，下方的10 mm Trocar置入電鉤。扶鏡手立于術(shù)者同側(cè)下方。將膽囊推向頭側(cè)，游離膽囊周圍粘連，暴露肝十二指腸韌帶，U形切開膽囊頸管周圍的漿膜，細(xì)致解剖膽囊前后三角，尤其后三角膽囊頸的“突然變細(xì)處”，充分顯露膽囊管?？捎谟腋闻K面尋找Rouviere溝(右肝表面唯一的解剖標(biāo)志，對應(yīng)右肝管走行)，在此溝平面以上開始解剖Calot三角，可有效防止膽管副損傷。辨別清楚膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈的解剖關(guān)系。距三管匯合部5 mm處用1枚Lapro-Clip用可吸收生物夾夾閉，遠端以10 mm金屬鈦夾夾閉，剪斷膽囊管。再用1枚Lapro-Clip可吸收生物夾夾閉位于后上方的膽囊動脈，電凝切斷之。少數(shù)患者膽囊動脈分為前后兩支，用分離鉗鈍性分離，確保一并夾閉，防止術(shù)中、術(shù)后出血。電鉤剝離膽囊床，完整摘除膽囊。將標(biāo)本放入自制標(biāo)本袋并經(jīng)臍部10 mm切口取出。再次觀察術(shù)野，2枚Lapro-Clip可吸收生物夾位置正確無松動，無活動出血、膽漏，將部分大網(wǎng)膜放置于膽囊床附近，退鏡，放氣。一般不放置引流。用0號絲線行自腹膜至皮下組織的全層縫合，4-0可吸收縫線皮內(nèi)縫合切口皮膚，術(shù)后無需拆線。術(shù)畢用長效麻醉劑(布比卡因)浸潤臍部皮膚切口。10 cm×10 cm無菌創(chuàng)口貼覆蓋切口。

1.5 術(shù)后處理患者麻醉清醒后送回普通病房，常規(guī)吸氧6 h，心電監(jiān)護，完全清醒后下地活動。術(shù)后當(dāng)天或次日腸功能恢復(fù)后進清淡流質(zhì)飲食。術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素1劑，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，補充必要的熱量與電解質(zhì)。術(shù)后標(biāo)本均送病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

本組32例完成常規(guī)器械經(jīng)臍單孔LC，6例經(jīng)劍突下白線輔助5 mm切口完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間50～100 min，平均(73.1±16.6)min;術(shù)中出血量2～10 ml，平均(5.7±2.3)ml;術(shù)后無出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3～5 d出院。術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月門診或電話隨訪，1例患者進食后腹脹，對癥治療后好轉(zhuǎn)，3例患者復(fù)查B超提示膽總管代償性擴張，無黃疸。手術(shù)切口瘢痕隱蔽，無臍疝發(fā)生，美容效果明顯，患者及家屬均較滿意。

3 討論

自外科學(xué)誕生之日起，創(chuàng)傷、疼痛、瘢痕就與外科手術(shù)如影隨形，外科醫(yī)生也試圖最大程度上減輕手術(shù)對患者生理、心理方面的創(chuàng)傷。臍部是胎兒與母體的自然通道，也是人體與生俱來的天然瘢痕。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是取人體唯一的自然瘢痕——臍孔作為手術(shù)途徑，一般于臍部切開2～3 cm的小切口，置入各種腹腔鏡手術(shù)器械，完成與一般多孔腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)相同的手術(shù)。徐大華［3］認(rèn)為，經(jīng)臍進入腹腔途徑安全，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，同時避免了自然腔道切口漏及腹腔感染的問題。重要的是，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)瘢痕隱蔽，可取得微創(chuàng)、美容的雙重效果，極大地滿足了患者的要求。多項研究［4-5］表明，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段最可行的“no scar”技術(shù)。2010年國內(nèi)形成專家共識:經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是對NOTES技術(shù)的有益探索與嘗試，應(yīng)鼓勵有條件的單位在符合醫(yī)學(xué)倫理、技術(shù)力量允許的前提下積極開展此手術(shù)。但基層醫(yī)院受到器械因素的制約，應(yīng)用常規(guī)器械行經(jīng)臍單孔LC，具有很大的挑戰(zhàn)性。

3.1 病例選擇病例選擇是手術(shù)成功的先決條件。胡三元［6］主張，要想開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者必須經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練，嚴(yán)格選擇患者，如BMI＜28、有腹部美觀要求、病變處操作不復(fù)雜的患者，不能為開展新技術(shù)而開展，應(yīng)將患者的利益與安全放在第一位。作者單位腹腔鏡小組團隊建設(shè)良好，有近千例的腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗，具備了較成熟的腹腔鏡技術(shù)。作者選擇病例的因素主要有:年輕、手術(shù)條件好、體型勻稱、病情穩(wěn)定、解剖結(jié)構(gòu)清晰、無嚴(yán)重合并癥、具有微創(chuàng)與美容雙重要求的患者。術(shù)前詳細(xì)告知與溝通，使患者及其家屬詳細(xì)了解經(jīng)臍單孔LC的手術(shù)流程與相關(guān)風(fēng)險，減少某些不必要的醫(yī)療糾紛。

3.2 切口、Trocar的布局與入路張光永等［7］研究顯示，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)器械置入部位集中，難以形成操作三角，器械相互干擾影響操作與手術(shù)視野，器械、光源同軸在一定程度上會影響術(shù)者對深度與距離的判斷。作者體會，臍緣右側(cè)的半環(huán)形切口優(yōu)于經(jīng)臍的直切口，瘢痕同樣隱蔽，切口污染可能性小。最初，作者將腹腔鏡置于最下方的10 mm Trocar內(nèi)觀察，結(jié)果視野狹隘，操作極為困難;后來，將腹腔鏡調(diào)整到最上方的10 mm Trocar內(nèi)觀察，30度腹腔鏡有“居高臨下”之感，視野好轉(zhuǎn)，但電鉤可操作的范圍在30～40度，將鏡頭向左側(cè)旋轉(zhuǎn)約45度，更容易觀察膽囊后三角。吳碩東等［8］認(rèn)為，術(shù)中使用超聲刀進行操作，采用逆行且從后三角入路最為方便、清晰。作者體會，使用常規(guī)器械自后三角入路行順行膽囊切除更具優(yōu)勢。

3.3 手術(shù)操作難點與要點韓金巖等［9］認(rèn)為，經(jīng)臍單孔LC具有三大挑戰(zhàn):(1)三角排列關(guān)系喪失。腹腔鏡手術(shù)的原則之一就是三角關(guān)系。經(jīng)臍單孔LC要求操作器械包括腹腔鏡都要經(jīng)過臍部的操作孔道進行操作。這會使得所有器械相對平行，改變了成角關(guān)系從而增加了手術(shù)的操作難度。使用可彎曲操作器械可降低手術(shù)操作難度，然而使用完全常規(guī)器械進行手術(shù)尤為困難。(2)器械間的相互碰撞干擾。于臍部相對狹小的空間進行手術(shù)操作，難以避免器械間的碰撞干擾。常規(guī)器械的長度相對固定、無法彎曲，常常難以克服。(3)膽囊三角暴露不充分。膽囊三角的暴露與解剖是手術(shù)的關(guān)鍵操作，由于操作的種種不適與困難，無疑增加了手術(shù)的難度、風(fēng)險，手術(shù)時間也隨之延長。因此，一旦膽囊周圍致密粘連、膽囊三角解剖困難、出現(xiàn)出血或損傷等情況，應(yīng)果斷增加操作孔，以增加經(jīng)臍單孔LC的安全性。

通過本組38例的嘗試與探索，作者認(rèn)為手術(shù)操作應(yīng)注意以下幾點:(1)反拿膽囊無損傷抓鉗手柄，可減少抓鉗手柄、Trocar與腹壁間的碰撞干擾，而不影響膽囊的抓持牽拉動作，操作較方便。(2)術(shù)中視野相對較大，而電鉤操作范圍相對小，應(yīng)遵循“先處理眼前組織”、“先易后難”的原則。(3)入腹后，首先用電鉤廣泛U形切開膽囊頸管前方及兩側(cè)漿膜，利于膽囊三角最大范圍地展開，便于尋找、處理膽囊管與膽囊動脈。(4)解剖膽囊漿膜與膽囊床時，電鉤向側(cè)方旋轉(zhuǎn)施力，便于觀察，而且可防止電灼副損傷。電鉤向前方運行，與光源平行，容易發(fā)生副損傷。(5)膽囊周圍粘連復(fù)雜時，于劍突下白線做5mm輔助操作點［10］，可降低手術(shù)難度，明顯減少手術(shù)時間，提高安全性，使患者真正獲益。

綜上所述，應(yīng)用常規(guī)器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療單純膽囊結(jié)石、膽囊息肉患者，具有術(shù)后疼痛輕、住院時間短、腹壁瘢痕隱蔽、療效確切等優(yōu)點，確實滿足了一些患者的要求?；颊叩囊蠊倘恢匾t(yī)療安全才是重中之重。面對上述手術(shù)的種種挑戰(zhàn)及嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，每一位腹腔鏡外科醫(yī)師都應(yīng)謹(jǐn)慎行事。需要辯證地認(rèn)識到，使用常規(guī)器械的直線視野與器械干擾，麻醉手術(shù)時間明顯延長，潛在風(fēng)險也相應(yīng)增加，常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)審慎開展?？梢哉f，適宜的患者選擇與技能熟練的腹腔鏡外科醫(yī)師是開展常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的最重要條件。

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