李金瑞，張婷

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧沈陽，110042)

腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展使得肝外膽管結(jié)石的治療方法有了更多的選擇。腹腔鏡治療膽總管結(jié)石一期縫合具有創(chuàng)傷小、術(shù)后不留置T管等優(yōu)點，已成為治療膽總管結(jié)石的首選術(shù)式［1］。雖然手術(shù)療效明顯，但專業(yè)的護理對患者恢復(fù)至關(guān)重要?，F(xiàn)結(jié)合2010年1月至2014年6月我科為63例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)的治療及護理經(jīng)驗，將圍手術(shù)期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組63例患者中男26例，女37例;24～72歲，平均(51.7±7.2)歲。膽總管上段結(jié)石18例、中段19例、下段26例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)超聲內(nèi)鏡或MRCP診斷為膽總管結(jié)石，無膽囊結(jié)石、膽管炎及心肺功能障礙等禁忌證。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉后行腹部切口消毒并建立氣腹，4孔法穿刺Trocar，分離顯露十二指腸上段膽總管，尖刀切開顯露膽總管長度約2 cm，網(wǎng)籃撈取結(jié)石并經(jīng)膽道鏡探查無狹窄及殘余結(jié)石后用4-0可吸收線連續(xù)縫合。腹腔鏡探查明確無膽汁漏及膽道出血后，留置引流管并關(guān)腹。

1.3 結(jié)果63例均完成腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時間83～128 min，平均(99.3±12.3)min。9例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)充分引流、胃腸減壓及營養(yǎng)支持治療等保守治療后痊愈，余者均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院5～13 d，平均(8.7±3.1)d。術(shù)后隨訪1～4年，無膽管炎、膽道狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 入院評估入院后詳細(xì)詢問患者的病史，并結(jié)合體格檢查、輔助檢查結(jié)果明確診斷，協(xié)助醫(yī)師制定手術(shù)方案及個體化護理方案。結(jié)合患者既往史，對患者的呼吸、循環(huán)、肝腎功能進行評估調(diào)整［2］。制定術(shù)前飲食方案，以經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)為主，適當(dāng)增加營養(yǎng)，停止引起消化負(fù)擔(dān)及產(chǎn)氣食物的攝入，預(yù)防術(shù)中腹脹。

2.1.2 心理護理患者多遷延不愈，且飽受膽總管結(jié)石的折磨，且多畏懼手術(shù)、心理承受能力差。在護理過程中應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、了解患者的心理活動，并針對不同患者心理特點進行個體化疏導(dǎo)、溝通及心理治療，減輕其心理壓力［3］。

2.1.3 術(shù)前常規(guī)護理告知吸煙患者戒煙至少2周，并指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛練;指導(dǎo)并協(xié)助患者練習(xí)床上排便及翻身。對合并呼吸循環(huán)等系統(tǒng)性疾病的患者，協(xié)助醫(yī)生進行對癥治療，并做好相應(yīng)護理，以提高患者的手術(shù)耐受性，且可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)日晨禁飲食，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，嚴(yán)重腹脹患者術(shù)前留置胃腸減壓管。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測密切監(jiān)測患者生命體征，并予以吸氧治療;麻醉蘇醒前取去枕平臥位，頭側(cè)偏，防止因嗆咳引發(fā)誤吸導(dǎo)致窒息，離床前取半坐臥位，以緩解切口牽拉引起的疼痛，并促進引流［4］。指導(dǎo)并協(xié)助家屬叩背排痰、翻身及肢體按摩，待體征平穩(wěn)后早期離床，以防止發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡及靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.2.2 術(shù)后飲食護理手術(shù)當(dāng)日禁飲食，予以靜脈補液治療;術(shù)后第1天如無惡心、嘔吐，可進低脂流食;排氣后改為半流食，逐漸過渡至普食。糖尿病患者應(yīng)監(jiān)控血糖，并予以糖尿病飲食。

2.2.3 黃疸的觀察與護理術(shù)后黃疸可能與殘余膽管結(jié)石、縫合口瘢痕縮窄、肝功能不全或膽道損傷有關(guān)。術(shù)后應(yīng)保持患者皮膚清潔，修剪指甲，預(yù)防因指甲過長抓破皮膚引起感染［5］。觀察并記錄患者大小便、皮膚顏色及膽紅素的變化。本組術(shù)后無一例發(fā)生黃疸。

2.2.4 文氏引流管的護理保持引流管通暢不僅利于腹腔滲液的排出、降低腹腔感染率，且可通過引流液顏色、量的改變早期發(fā)現(xiàn)腹腔出血及膽汁漏等并發(fā)癥［6］。引流鮮血大于200 ml/h、合并少尿及循環(huán)不穩(wěn)等休克癥狀時考慮腹腔出血;引流膿性或渾濁液體伴發(fā)腹痛發(fā)熱或頑固性呃逆，查體有腹膜炎體征時考慮腹腔感染;如膽汁性引流液量大于100 ml/d，應(yīng)考慮膽漏。本組9例患者手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后6 d出現(xiàn)膽漏，多伴有局限性腹膜炎體征，無發(fā)熱、感染性休克。發(fā)現(xiàn)膽漏后立刻向醫(yī)師匯報，保持引流通暢，予以生長抑素聯(lián)合抗生素抗炎及營養(yǎng)支持治療，以促進瘺口愈合，經(jīng)上述治療與護理后4～12 d引流液中無膽汁，經(jīng)影像學(xué)檢查瘺口愈合，拔除引流管，患者均痊愈出院。

2.2.5 其他并發(fā)癥的觀察與護理腹腔鏡治療膽總管結(jié)石術(shù)后可有墜積性肺炎、肺栓塞、粘連性腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥。如患者術(shù)后血氧飽和度驟降，并伴胸悶痛或咳黃痰等癥狀時，應(yīng)注意墜積性肺炎及肺栓塞;腹部脹痛明顯且腸鳴音活躍時應(yīng)考慮腸粘連，如果癥狀持續(xù)加重并出現(xiàn)嘔吐及停止排氣排便時，可診斷為腸梗阻;腹部觸診切口下液體波動并伴局部腫痛多是切口感染的征象。發(fā)現(xiàn)以上征象時應(yīng)立即告知醫(yī)師，并根據(jù)醫(yī)囑進行相應(yīng)的護理措施。

2.3 出院健康指導(dǎo)膽道結(jié)石的發(fā)生與不規(guī)律飲食、脂類攝入不均衡直接相關(guān)。制定個體化飲食方案可有效降低膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率，并促進患者康復(fù)。術(shù)后3個月內(nèi)以低脂、富含維生素、易消化飲食為主，兼顧營養(yǎng)平衡，半年內(nèi)逐漸過渡為正常飲食。術(shù)后適當(dāng)運動，避免重體力活動，以促進胃腸蠕動，防止腸粘連的發(fā)生。出院前根據(jù)患者恢復(fù)情況制定復(fù)診計劃，以便了解患者恢復(fù)情況，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果制定下一步治療及康復(fù)方案。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術(shù)治療效果明顯，且手術(shù)技術(shù)日趨成熟，配合精心周到的個體化圍手術(shù)期護理，可減少或預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。個體化圍手術(shù)期護理體現(xiàn)在護理過程中的每個細(xì)節(jié)，需將心理護理貫穿于整個治療過程。

［1］ 徐佳.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術(shù)的圍手術(shù)期護理體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(9):651-676.

［2］ 張蕓，徐佳.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)的圍手術(shù)期護理［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(4):267-270.

［3］ 董秀萍，孫中慧.術(shù)前導(dǎo)入式健康教育對患者心理狀態(tài)的影響［J］.護理學(xué)雜志，2005，20(22):64-65.

［4］ 徐佳，趙洪巖.腹腔鏡腹壁切口疝無張力修補術(shù)的圍手術(shù)期護理［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013，7(4):67-68.

［5］ 張蕓.腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合手術(shù)圍手術(shù)期護理［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，15(9):198-199.

［6］ 王永恒，張文興，劉歡，等.前置鼻膽管在腹腔鏡膽總管探查一期縫合的應(yīng)用研究［J］.中國普通外科雜志，2009，18(2):114-117.