唐旭霞 張怡 劉湘

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鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔、鼻竇海綿狀血管瘤9例

唐旭霞 張怡 劉湘＊

海綿狀血管瘤是頭頸部多發(fā)疾病，然而在鼻腔、鼻竇較少見(jiàn)[1]。從2003年以來(lái)，我科及浙江省中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇海綿狀血管瘤9例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2003年8月～2013年12月收治的鼻腔、鼻竇海綿狀血管瘤患者9例，其中男性4例、女性5例；年齡40～57歲，平均45歲；病程0.5～5年。病變局限于上頜竇者2例，同時(shí)侵及鼻腔、上頜竇者4例，侵及鼻腔、上頜竇、篩竇者3例。本組患者6例表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性單側(cè)少量鼻出血，其中有1例反復(fù)出血致失血性貧血；3例表現(xiàn)為患側(cè)眼球突出，視力正常，其中有1例輕度復(fù)視；7例呈漸進(jìn)性鼻塞。9例患者均行鼻竇CT檢查，其中5例行磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)增強(qiáng)檢查。鼻竇CT及MRI檢查均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，鼻腔、上頜竇、篩竇內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度影。鼻竇CT表現(xiàn)：受累鼻竇均有不同程度的擴(kuò)大，竇壁骨質(zhì)明顯受壓變形、變薄，竇壁骨質(zhì)有局部缺損而不連續(xù)；瘤體內(nèi)密度不均勻，但邊界清楚。本組患者僅2例鼻竇CT可見(jiàn)楊本濤等[2]論文中提及的點(diǎn)狀靜脈石影。CT增強(qiáng)后顯示有點(diǎn)狀、斑片狀不均勻的強(qiáng)化區(qū)域。MRI表現(xiàn)：總體呈現(xiàn)密度不均低信號(hào)影，形態(tài)不一；增強(qiáng)后病變呈密度不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)散在多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀顯著強(qiáng)化區(qū)。其中5例行MRI增強(qiáng)檢查的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描均有漸進(jìn)性強(qiáng)化的特點(diǎn)，早期病變內(nèi)部散在結(jié)節(jié)、斑片狀強(qiáng)化，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，病變強(qiáng)化的范圍逐漸擴(kuò)大；均伴有阻塞性鼻竇炎，T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)后其內(nèi)部不強(qiáng)化，邊緣可見(jiàn)線狀強(qiáng)化(圖1)。

1.2 方法 本組9例患者均在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。4例患者瘤體大，采用術(shù)前數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)，行頸外動(dòng)脈來(lái)源的上頜動(dòng)脈血管栓塞。術(shù)中采用控制性降壓以減少出血。手術(shù)時(shí)采用鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)常規(guī)術(shù)式，術(shù)中收縮鼻腔黏膜后切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口，45°鏡下探查并切除腫物。一般竇腔內(nèi)夾雜壞死組織及出、凝血塊，在清除竇口的組織后可見(jiàn)瘤體包膜完整，出血量不多。3例患者行鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)后暴露瘤體。有2例患者的瘤體超出鼻竇腔，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其包膜完整，予行部分組織囊內(nèi)切除，再沿其包膜仔細(xì)剝出瘤體。術(shù)中邊切除腫塊邊止血，腫物切除徹底后將明膠海綿鋪在術(shù)野，再用膨脹海綿填塞患側(cè)鼻腔。術(shù)后應(yīng)用抗生素及止血藥物。術(shù)后48 h抽出鼻腔內(nèi)填塞的膨脹海綿。

圖1. A. CT水平位顯示右側(cè)上頜竇腔內(nèi)充滿腫塊，部分竇壁骨質(zhì)受壓變薄、吸收 B. MR T2WI顯示腫塊呈混雜信號(hào)，等、低信號(hào)內(nèi)間雜片狀高信號(hào) C. MR平掃T1WI顯示腫塊呈偏低信號(hào)，內(nèi)間雜斑點(diǎn)狀稍高信號(hào) D-F. MR增強(qiáng)后T1WI顯示右側(cè)上頜竇腔內(nèi)腫塊結(jié)節(jié)狀、片狀顯著強(qiáng)化，隨著時(shí)間延遲由周邊逐漸向中心強(qiáng)化

2 結(jié)果

本組9例患者手術(shù)過(guò)程均順利。術(shù)中出血平均約130 mL，無(wú)一例輸血。術(shù)后48 h膨脹海綿取出后，均無(wú)明顯出血。隨訪6個(gè)月～5年，鼻出血、眼球突出、復(fù)視、鼻塞等癥狀均消失，檢查見(jiàn)中鼻道寬敞，竇口開(kāi)放好，無(wú)一例復(fù)發(fā)。術(shù)后病理診斷均為海綿狀血管瘤(圖2)。

圖2. 術(shù)后組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)薄壁大腔血管，管腔大小不一，管壁內(nèi)襯一層扁平的內(nèi)皮細(xì)胞，管壁外無(wú)平滑肌細(xì)胞，血管內(nèi)可見(jiàn)血栓形成，考慮為海綿狀血管瘤 40×HE染色

3 討論

鼻腔、鼻竇血管瘤的病理類型包括毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤，可起源于骨、黏膜和黏膜下組織。一般而言，毛細(xì)血管瘤多發(fā)于兒童，起源于黏膜及黏膜下層，多發(fā)部位為鼻中隔和鼻前庭[3-4]。海綿狀血管瘤臨床上較少見(jiàn)，一般認(rèn)為起源于鼻腔外側(cè)壁或者上頜竇的內(nèi)側(cè)壁，且多發(fā)于成人[4-6]。本病的臨床癥狀一般表現(xiàn)為慢性鼻出血和鼻塞。影像學(xué)表現(xiàn)與鼻腔、鼻竇惡性腫瘤類似，因此臨床中常常被誤診[7]。海綿狀血管瘤系先天性良性腫瘤，病因不明。有人認(rèn)為可能與胚胎組織殘余、外傷及內(nèi)分泌功能紊亂等有關(guān)；也有人認(rèn)為上頜竇海綿狀血管瘤為息肉扭轉(zhuǎn)靜脈淤滯等營(yíng)養(yǎng)障礙所致[8]。病理學(xué)特點(diǎn)：外觀呈暗紅色，切面呈海綿狀。鏡下見(jiàn)海綿狀血管瘤的囊壁由纖維組織構(gòu)成，薄壁、大腔血管，管腔大小不一，管壁內(nèi)襯一層扁平的內(nèi)皮細(xì)胞，管壁外無(wú)平滑肌細(xì)胞，血管內(nèi)可見(jiàn)血栓形成。因此，其組織學(xué)特點(diǎn)決定了影像上密度及信號(hào)的不均勻性[9]。

本組資料提示，患者多為青壯年，平均年齡為45歲，無(wú)明顯性別差異。血管瘤多發(fā)于上頜竇，其次是鼻腔，單獨(dú)發(fā)生于篩竇、額竇及蝶竇者極少見(jiàn)。本病主要表現(xiàn)為進(jìn)行性鼻塞、反復(fù)鼻出血或回抽性涕中帶血，隨著病變的不斷生長(zhǎng)，可出現(xiàn)眼球突出、復(fù)視，患側(cè)面部膨隆，偶見(jiàn)頭痛、視力下降及嗅覺(jué)減退等。

鼻腔、鼻竇海綿狀血管瘤因臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與鼻腔、鼻竇惡性腫瘤類似，應(yīng)該與上頜竇癌、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻竇惡性淋巴瘤、真菌性鼻竇炎等相鑒別，需要詳細(xì)的影像學(xué)檢查[10]和細(xì)致的臨床分析方能不誤診。鼻竇海綿狀血管瘤的MRI檢查具有特征性的征象： T2WI不均勻高信號(hào)、漸進(jìn)性強(qiáng)化、斑駁狀或蜂窩狀表現(xiàn)；聯(lián)合使用CT和MRI可為本病診斷和治療提供更準(zhǔn)確、可靠的信息。而一般的阻塞性炎癥T2WI多為低信號(hào)，T1WI多為高信號(hào)，增強(qiáng)后內(nèi)部不強(qiáng)化，而邊緣可有線狀強(qiáng)化。但是最后的確診需要根據(jù)術(shù)中和術(shù)后病理報(bào)告。

鼻腔、鼻竇海綿狀血管瘤的治療以手術(shù)切除為主。術(shù)前的DSA有利于明確病變范圍，同時(shí)可以指導(dǎo)術(shù)前栓塞，對(duì)減少術(shù)中出血起到重要作用[6]。是否行術(shù)前DSA，我們認(rèn)為取決于主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。在瘤體較大的情況下，術(shù)前DSA比較安全，但是本組患者中有5例術(shù)中仔細(xì)操作，未經(jīng)DSA的患者術(shù)中出血也在可控范圍之內(nèi)。本組病例均在鼻內(nèi)鏡下徹底切除病灶。除1例術(shù)中出血較多影響手術(shù)操作外，其余8例術(shù)野清晰，能準(zhǔn)確找到血管瘤蒂部，徹底清除病變。因不必做面部切口，手術(shù)入路便捷，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間；創(chuàng)傷小、切口小、出血少，可保留鼻腔的正常形態(tài)，最大限度降低了并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。傳統(tǒng)的手術(shù)方法采用柯陸手術(shù)和鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)以徹底切除腫瘤[11]。此類手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中出血較多，并發(fā)癥較多，術(shù)后面部遺留瘢痕、上唇麻木和面部畸形等并發(fā)癥，故傳統(tǒng)手術(shù)方式不作為首選。

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(本文編輯 楊美琴)

試題1.答案：B。房水的化學(xué)成分與血漿相似，但房水中維生素C、鈉離子、氯離子等比血漿中的含量高，蛋白質(zhì)比血漿中的含量低。

試題2. 答案：A。上、下直肌附著處不與角膜緣平行而微斜，當(dāng)上、下直肌收縮時(shí)，主要分別使眼球上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)，同時(shí)還使眼球內(nèi)轉(zhuǎn)。

試題3. 答案：D。視網(wǎng)膜囊樣變性空腔破裂后形成視網(wǎng)膜裂孔，臨床上由這類裂孔形成視網(wǎng)膜脫離者不多，常是在臨診檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

試題4. 答案：B。本病可合并其他眼部異常，如玻璃體動(dòng)脈殘余、瞳孔殘膜、雙視乳頭等。

試題5. 答案：B。Mooren潰瘍是最先于角膜周邊部出現(xiàn)灰色浸潤(rùn)點(diǎn)，逐漸融合，迅即崩潰，形成淺溝樣潰瘍，并向鄰近健康角膜部分進(jìn)展，以向角膜中心進(jìn)展最為常見(jiàn)。

浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 杭州 310006；＊溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻喉科 瑞安 325200

劉湘(Email: drliuxiang@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.05.014

2014-12-02)