微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)的影響

劉　光

(鄒城市人民醫(yī)院泌尿外科，山東 鄒城 273500)

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微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)的影響

劉光

(鄒城市人民醫(yī)院泌尿外科，山東 鄒城 273500)

摘要：目的探討微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)(PCNL)對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法收集2011年1月至2013年1月鄒城市人民醫(yī)院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者106例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為微通道組(55例)和標(biāo)準(zhǔn)通道組(51例)。微通道組采用微通道PCNL治療，標(biāo)準(zhǔn)通道組采用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療，觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后30 d腎血流動(dòng)力學(xué)的變化情況。結(jié)果微通道組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)通道組[(128±10) min 比(114±7) min]；但術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量顯著少于標(biāo)準(zhǔn)通道組[(122±24) mL比(148±40) mL，(1323±213) mL比(1544±266) mL，P<0.05]。兩組一期手術(shù)結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；術(shù)后30 d,微通道組患者腎主動(dòng)脈、段間動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈的Vmax和S/D分別為 (85±7) cm/s和 2.99±0.23、(56±5) cm/s和2.67±0.07、(43±4) cm/s和2.58±0.06，明顯高于標(biāo)準(zhǔn)通道組的(73±8) cm/s和2.82±0.26、(48±6) cm/s和2.60±0.12、(36±4) cm/s和2.50±0.07；RI分別為0.54±0.11、0.52±0.13、0.45±0.04，明顯低于標(biāo)準(zhǔn)通道組的0.63±0.07、 0.61±0.10、 0.57±0.08 (均P<0.05)。結(jié)論采用PCNL治療腎結(jié)石時(shí)，通道選擇應(yīng)認(rèn)真設(shè)計(jì)，盡可能地選擇微通道，以減少手術(shù)本身對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)及功能的影響。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)；腎血流動(dòng)力學(xué)；微通道；標(biāo)準(zhǔn)通道

經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是腎結(jié)石的常用治療方法。微通道PCNL和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL是臨床常用的兩種術(shù)式。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL是指工作通道擴(kuò)張至24～26 F，由于通道較大，灌注壓較低，有利于應(yīng)用氣壓彈道或鈥激光碎石取石術(shù)，易于排出碎石[1]。但較大通道易導(dǎo)致腎血管損傷，增加出血可能。微通道PCNL是指通道僅擴(kuò)張至16～18 F，采用氣壓彈道或鈥激光進(jìn)行結(jié)石處理。兩種通道PCNL對(duì)患者腎血流動(dòng)力學(xué)的影響是否有差異，目前研究較少。本研究對(duì)腎結(jié)石患者采用微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療，觀察兩種通道對(duì)患者腎血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床腎結(jié)石PCNL治療工作通道的選擇提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2013年1月鄒城市人民醫(yī)院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者106例，采用隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分為微通道組和標(biāo)準(zhǔn)通道組。微通道組55例，男32例、女23例,年齡22～67歲，平均(44±4)歲；體質(zhì)量53～81 kg,平均(62.5±4.6) kg；結(jié)石大小1.3～6.4 cm，平均(3.6±0.7) cm；單發(fā)結(jié)石41例，多發(fā)結(jié)石14例；單純腎盂結(jié)石39例，鹿角形結(jié)石16例；合并不同程度腎積水28例、慢性腎功能不全4例、泌尿系感染10例、腎積膿3例、糖尿病4例。標(biāo)準(zhǔn)通道組51例，男30例、女21例，年齡20～65歲，平均(43±3)歲；體質(zhì)量51～80 kg,平均(62.8±4.4) kg；結(jié)石大小1.1～6.2 cm，平均(3.3±0.3) cm；單發(fā)結(jié)石38例，多發(fā)結(jié)石13例；單純腎盂結(jié)石37例，鹿角形結(jié)石14例；合并不同程度腎積水25例、慢性腎功能不全6例、泌尿系感染11例、腎積膿2例、糖尿病5例、高血壓2例。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法微通道組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。先行患側(cè)輸尿管逆行插管,留置5 F 輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位，消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)選擇在第11肋間，肩胛下角線和腋后線之間，在C臂X線機(jī)直視下穿刺成功后，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16 F，置入16 F塑料套管，置入腎鏡，采用氣壓彈道超聲碎石術(shù)擊碎結(jié)石。較大結(jié)石可用輸尿管鏡鉗出。術(shù)畢常規(guī)留置雙J管，并留置腎造簍管1根， 于術(shù)后3～7 d拔除。標(biāo)準(zhǔn)通道組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。先行患側(cè)輸尿管逆行插管,留置5 F輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位，消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)選擇在第11肋間，肩胛下角線和腋后線之間，在C臂X線機(jī)直視下穿刺成功后，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16 F，繼續(xù)使用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至24 F,置入24 F塑料套管，置入腎鏡，采用氣壓彈道超聲碎石術(shù)擊碎結(jié)石。較大結(jié)石可用輸尿管鏡鉗出。術(shù)畢常規(guī)留置雙J管，并留置腎造簍管1根，于術(shù)后3～7 d拔除。記錄兩組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間(麻醉開始至手術(shù)結(jié)束后)、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量及一期手術(shù)結(jié)石清除率。術(shù)中出血量采用堿性羥基高鐵血紅素(AHD-575)法測(cè)量：術(shù)前將5 U 肝素鈉加入沖洗液收集桶以防血液凝固，術(shù)后充分拌勻，取樣在分光光度計(jì)、波長(zhǎng) 575 nm下比色，獲得吸光度值(A)。

沖洗液中的血紅蛋白(Hb)濃度的計(jì)算：Hb(g/L)=A×K(K為系數(shù)，可查工作曲線得到,本研究為34.90)。

出血量計(jì)算：出血量(mL)=術(shù)后Hb(g/L)×收集的沖洗液量(mL)/術(shù)前Hb(g/L)。

1.3腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)觀察患者手術(shù)前、術(shù)后30 d腎主動(dòng)脈、段間動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈收縮期峰值流速(Vmax)、收縮期峰值(systolic peak,S)、舒張期流速(diastolic velocity,D)的變化、阻力指數(shù)(resistant index，RI)及S/D比值。采用德國(guó)Siemens，Acuson S 2000型彩色多普勒超聲診斷儀，3.5 MHz探頭掃查彩色多普勒血流顯像測(cè)定腎血流相關(guān)指標(biāo)。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況微通道組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)通道組；但術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量顯著少于標(biāo)準(zhǔn)通道組(P<0.05)。兩組一期手術(shù)結(jié)石清除率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組腎結(jié)石患者圍術(shù)期相關(guān)因素比較　(±s)

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后30 d 腎主動(dòng)脈的Vmax、S/D、RI比較術(shù)前兩組患者腎主動(dòng)脈的Vmax、S/D、RI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后30 d,兩組患者腎主動(dòng)脈Vmax、S/D較術(shù)前顯著升高，RI顯著降低；微通道組患者腎主動(dòng)脈的Vmax、S/D較標(biāo)準(zhǔn)通道組顯著增高，RI則比標(biāo)準(zhǔn)通道組顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2　兩組腎結(jié)石患者術(shù)前、術(shù)后30 d腎主動(dòng)脈的 Vmax流速、S/D、RI比較情況　(±s)

Vmax：峰值流速；S：收縮期峰值；D：舒張期流速；RI：阻力指數(shù)

2.3兩組患者術(shù)前及術(shù)后30 d 段間動(dòng)脈的Vmax、S/D、RI比較術(shù)前兩組患者段間動(dòng)脈的Vmax、S/D、RI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；術(shù)后30 d, 兩組患者段間動(dòng)脈Vmax、S/D 較術(shù)前顯著升高，RI顯著降低；微通道組患者段間動(dòng)脈的Vmax、S/D較標(biāo)準(zhǔn)通道組顯著增高，RI則比標(biāo)準(zhǔn)通道組顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3　兩組腎結(jié)石患者術(shù)前、術(shù)后30 d 段間動(dòng)脈的Vmax、S/D、RI比較情況　(±s)

Vmax：峰值流速；S：收縮期峰值；D：舒張期流速；RI：阻力指數(shù)

2.4兩組患者術(shù)前及術(shù)后30 d葉間動(dòng)脈的Vmax、S/D、RI比較術(shù)前兩組患者葉間動(dòng)脈的Vmax、S/D、RI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后30 d, 兩組患者葉間動(dòng)脈Vmax、S/D 較術(shù)前顯著升高，RI明顯降低；微通道組患者葉間動(dòng)脈的Vmax、S/D較標(biāo)準(zhǔn)通道組顯著增高，RI則比標(biāo)準(zhǔn)通道組顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4　兩組腎結(jié)石患者術(shù)前、術(shù)后30 d 葉間動(dòng)脈的Vmax、S/D、RI比較情況　(±s)

Vmax：峰值流速；S：收縮期峰值；D：舒張期流速；RI：阻力指數(shù)

3討論

近年來，PCNL作為一種治療腎結(jié)石的有效新方法，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、患者痛苦小、腎功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。但PCNL是有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后會(huì)發(fā)生出血，部分嚴(yán)重出血患者甚至須行腎切除；碎石過程中器械操作、鈥激光產(chǎn)生的熱量會(huì)對(duì)結(jié)石附近黏膜、腎實(shí)質(zhì)造成損傷，同時(shí)手術(shù)會(huì)引起壓力增高，腎內(nèi)壓的增高必然引起腎功能異常和損害，從而對(duì)腎內(nèi)血液流動(dòng)產(chǎn)生影響。另外，工作通道的建立需用擴(kuò)張器械擴(kuò)張完成，擴(kuò)張過程勢(shì)必會(huì)壓迫組織而引起血運(yùn)障礙，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)通道壁組織損害越重[4]。如何減少手術(shù)對(duì)患者腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不利影響，促進(jìn)術(shù)后腎功能的恢復(fù)，是泌尿外科醫(yī)師一直關(guān)心的問題。

康利克等[5]對(duì)行PCNL手術(shù)患者腎動(dòng)脈用雙腎彩色多普勒血流顯像檢測(cè)和造影，發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重出血者葉間腎動(dòng)脈或弓狀動(dòng)脈發(fā)生損傷，腎周有明顯血腫形成,表明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可能對(duì)腎3級(jí)動(dòng)脈血流造成不良影響。本研究通過比較微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療腎結(jié)石對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)的影響，以期為PCNL治療通道的合理選擇提供依據(jù)。

利用彩色多普勒超聲觀察腎動(dòng)脈血流灌注相關(guān)指標(biāo)變化，比較患腎與健腎血管血流圖,是對(duì)腎血管循環(huán)和腎實(shí)質(zhì)損害進(jìn)行綜合評(píng)估的一種有效方法[6]。正常腎臟血流屬低阻力血流，當(dāng)血管阻力增加時(shí)，舒張期血流量減少，流速降低，頻譜搏動(dòng)增加，RI增大。Vmax、S/D和RI是判斷腎3級(jí)動(dòng)脈血流動(dòng)力變化的無創(chuàng)傷診斷指標(biāo)，Vmax、S反映腎血管充盈度和血液供應(yīng)強(qiáng)度，D反應(yīng)組織血液灌流情況，Vmax、S/D越大，說明血管內(nèi)血供充足，組織灌流越好。RI反映血管阻力，其受腎間質(zhì)和血管彈性影響，腎功能的恢復(fù)可通過腎動(dòng)脈RI預(yù)測(cè)。有研究者證實(shí)，RI值<0.7表示腎功能正常，0.7～0.8表示腎功能全部或部分恢復(fù)，>0.8表示腎功能不可恢復(fù)[7]。

本研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)通道組比較，微通道組的手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，這與通道直徑小、視野小、操作不方便有關(guān)，但其術(shù)中出血量及術(shù)中輸液量明顯減少，說明微通道PCNL對(duì)腎臟損傷較小，這是由于微通道PCNL擴(kuò)張通道較小，同時(shí)采用C型臂X線監(jiān)視下進(jìn)行定位穿刺，能較準(zhǔn)確定位結(jié)石，最大限度減少對(duì)腎組織及血管的損傷。本研究結(jié)果還顯示，微通道組患者術(shù)后3級(jí)血流動(dòng)力學(xué)比標(biāo)準(zhǔn)通道組患者改善更明顯，這與微通道PCNL對(duì)腎組織、血管損傷少，對(duì)腎血流灌注的影響小有關(guān)；腎血流灌注的恢復(fù)有利于改善末梢組織的缺血缺氧狀態(tài)，從而降低血管阻力,同時(shí)利于術(shù)后腎臟功能的恢復(fù)。

從兩組碎石效果來看，微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道的結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合兩種通道PCNL對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)的影響，提示在腎結(jié)石PCNL治療時(shí)，通道選擇應(yīng)認(rèn)真設(shè)計(jì)，盡可能選擇微通道，以減少手術(shù)本身對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)及功能的影響。

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Effect of Micro Channel and Standard Channel Percutaneous Nephrolithotomy on Renal HemodynamicsLIUGuang.(DepartmentofUrology，People′sHospitalofZoucheng,Zoucheng273500,China)

Abstract:ObjectiveTo study the effect of micro channel and standard channel percutaneous nephrolithotomy(PCNL) on renal hemodynamics.MethodsA total of 106 patients with renal calculi admitted in Urology Department of Zoucheng People′s Hospital from Jan.2011 to Jan.2013 were selected,and divided into micro channel group(n=55) and standard channel group (n=51) according to random digit table method.Patients in micro channel group were treated with micro channel PCNL,while patients in standard channel group were treated with standard channel PCNL,the renal hemodynamics changes before operation and 30 days after operation were observed.ResultsOperation time of the micro channel group was significantly longer than the standard channel group[(128±10) min vs (114±7) min];but the intraoperative bleeding and transfusion amounts were significantly less than the standard channel group[(122±24) mL vs (148±40) mL，(1323±213) mL vs (1544±266) mL] (P<0.05).The stone clearance rate of primary operation between the two groups had no statistically significant difference(P>0.05); 30 days after operation,in micro channel group,Vmax and S/D of renal artery,segmental artery,interlobar artery were respectively (85±7) cm/s and 2.99±0.23，(56±5) cm/s and 2.67±0.07, (43±4) cm/s and 2.58±0.06, higher than those in standard channel group[(73±8) cm/s and 2.82±0.26,(48±6) cm/s and 2.60±0.12,(36±4) cm/s and 2.50±0.07];while RI of renal artery,segmental artery,interlobar artery in the micro channel group were 0.54±0.11,0.52±0.13,0.45±0.04,lower than those in standard channel group[0.63±0.07, 0.61±0.10, 0.57±0.08](P<0.05).ConclusionWhile treating renal calculi with PCNL,channel selection should be designed carefully,and it is much better to choose micro channel,in order to reduce the impact of the operation on renal structure and functions.

Key words:Percutaneous nephrolithotomy; Renal hemodynamics; Micro channel; Standard channel

收稿日期：2014-03-28修回日期：2014-09-10編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.076

中圖分類號(hào)：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)11-2111-03