魏繼文，彭 毅

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校實(shí)習(xí)管理部，重慶404120）

教研［2014］2號(hào)文件“關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見”明確指出：加大醫(yī)學(xué)教育改革的力度，完善以能力為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)體系，嚴(yán)格臨床實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)管理，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床實(shí)踐能力。醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)是醫(yī)學(xué)生能力形成的惟一路徑，通過實(shí)習(xí)，理論知識(shí)得以深化、實(shí)踐技能得以提升，創(chuàng)造與創(chuàng)業(yè)能力在實(shí)踐中蓄積并推進(jìn)學(xué)生職業(yè)生涯發(fā)展。因此，學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)既是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)技能養(yǎng)成的重要因素。但現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育資源短缺、醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)之間溝通和交流不暢等諸多因素，使部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)識(shí)不深、教與學(xué)雙方任務(wù)對(duì)接存在一定的落差、教學(xué)流于形式、實(shí)習(xí)考核不規(guī)范等現(xiàn)象較普遍［1-3］。同時(shí)醫(yī)院承擔(dān)學(xué)生實(shí)習(xí)任務(wù)和帶教學(xué)習(xí)的能力缺失，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)管理的保障制度尚未建立和健全，嚴(yán)重影響了畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量［4］。如何建立健全醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的監(jiān)控評(píng)價(jià)體系，建立與人才培養(yǎng)目標(biāo)一致的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，既是學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的保障，也是推進(jìn)醫(yī)學(xué)職業(yè)教育改革、全面提升醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵。

1 影響醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量的關(guān)鍵要素

1.1 “供需”不同價(jià)值觀念 學(xué)校追求的惟一目標(biāo)是培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)藥衛(wèi)生技能型人才；而醫(yī)院追求的目標(biāo)是根據(jù)行業(yè)發(fā)展和實(shí)際需求調(diào)整經(jīng)營、優(yōu)化管理，最終實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益最大化。加之很多醫(yī)學(xué)職業(yè)院校與醫(yī)療行業(yè)歸屬于不同的體系，醫(yī)院的核心工作任然是醫(yī)療，尚未充分認(rèn)識(shí)到參與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是為自身事業(yè)發(fā)展積蓄人才，醫(yī)學(xué)教育弱化現(xiàn)象普遍存在于醫(yī)療實(shí)際。因此，導(dǎo)致醫(yī)院教學(xué)的應(yīng)付、交差、流于形式，管理不規(guī)范，制度不健全，結(jié)果必然會(huì)嚴(yán)重影響學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量。

1.2 醫(yī)患認(rèn)知矛盾的制約 隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式由“生物”向“生物-心理-社會(huì)”的轉(zhuǎn)變，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，維權(quán)意識(shí)也越來越強(qiáng)，患者對(duì)醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)視為“試驗(yàn)品”，拒絕學(xué)生技能的培養(yǎng)，特別是近年來，惡性“醫(yī)鬧”事件層出不窮，一定程度制約了臨床帶教教師的熱情，減少了實(shí)習(xí)學(xué)生動(dòng)手的機(jī)會(huì)［5-6］，帶教教師往往只讓其參加一些基本的醫(yī)療活動(dòng)，如寫病歷、貼化驗(yàn)單等［7］，一定程度導(dǎo)致了實(shí)習(xí)質(zhì)量下滑。

1.3 實(shí)踐教學(xué)資源短缺 高校擴(kuò)招，雖為社會(huì)培養(yǎng)了更多的醫(yī)學(xué)人才，但同時(shí)也存在一些問題：一方面是部分高校不具備相應(yīng)的軟硬條件，盲目擴(kuò)招，導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)欠缺，實(shí)踐技能不強(qiáng)；二是醫(yī)院接納實(shí)習(xí)學(xué)生的數(shù)量明顯增加，帶教教師不足及教學(xué)能力欠缺，學(xué)生管理床位數(shù)及進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)的機(jī)會(huì)減少。同時(shí)，為滿足實(shí)習(xí)的需要，一部分不符合臨床教學(xué)基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求的醫(yī)院也進(jìn)入了實(shí)習(xí)醫(yī)院序列［8］，無疑會(huì)影響實(shí)習(xí)質(zhì)量。

1.4 實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)管操作的非規(guī)范化 許多醫(yī)院雖然有實(shí)習(xí)出科考核，但主觀隨意性較大，缺乏量化考核標(biāo)準(zhǔn)，不能客觀地反映學(xué)生實(shí)習(xí)成績［9］。為此，本研究對(duì)學(xué)校36所綜合性實(shí)習(xí)醫(yī)院婦產(chǎn)科出科考核調(diào)研發(fā)現(xiàn)［10］：進(jìn)行出科考核的醫(yī)院占調(diào)查醫(yī)院總數(shù)的80.56%（29／36），其中考核方式為理論考試的占63.89%（23／36），技能考核的占52.78%（19／36）；試題多為網(wǎng)上下載或借鑒各種考題集，按學(xué)校實(shí)習(xí)大綱要求出題者僅占16.67%（6／36）；同時(shí)比較二乙、二甲、三甲醫(yī)院出科考核情況，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 36所綜合性醫(yī)院婦產(chǎn)科出科考核調(diào)研結(jié)果［n（%）］

2 改革的主要舉措

2.1 重實(shí)習(xí)過程管理 （1）創(chuàng)新實(shí)習(xí)常規(guī)管理模式：為確保實(shí)習(xí)管理工作落到實(shí)處，提高管理效能，學(xué)校專門設(shè)立了實(shí)習(xí)管理部，全面統(tǒng)籌實(shí)習(xí)管理工作。主要采取劃片區(qū)管理的模式，即：1個(gè)實(shí)習(xí)片區(qū)由數(shù)家地域相近的實(shí)習(xí)醫(yī)院構(gòu)成，由1名實(shí)習(xí)管理教師負(fù)責(zé)，通過巡查的方式，主要負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)學(xué)生的日常管理及與實(shí)習(xí)基地的銜接聯(lián)系工作，充分掌握學(xué)生實(shí)習(xí)信息及實(shí)習(xí)醫(yī)院教學(xué)管理與實(shí)施情況，并將發(fā)現(xiàn)的問題向?qū)W校教學(xué)管理部門和質(zhì)量監(jiān)控部門反饋，以便及時(shí)采取措施、制定對(duì)策。通常每屆實(shí)習(xí)常規(guī)巡查5次，特殊情況另行安排。有效避免了“放羊式”的實(shí)習(xí)管理。（2）專業(yè)教學(xué)巡查常態(tài)化：為加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院帶教教師、教學(xué)管理人員的教學(xué)與管理能力培訓(xùn)，提升其教學(xué)意識(shí)與水平，學(xué)校建立了專業(yè)教學(xué)巡查的常態(tài)化機(jī)制，每年分批次組織校內(nèi)外專家分赴實(shí)習(xí)醫(yī)院，開展臨床教學(xué)質(zhì)量檢查與指導(dǎo)、示范性教學(xué)查房、臨床教學(xué)與管理能力培訓(xùn)講座等活動(dòng)，有力地推進(jìn)了實(shí)習(xí)醫(yī)院的教學(xué)內(nèi)涵建設(shè)。

2.2 建立實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系

2.2.1 注重制度建設(shè) 根據(jù)教育部、國家衛(wèi)生計(jì)生委《普通高等醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)基地管理暫行規(guī)定》、《教育部衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》、《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》等文件精神，結(jié)合學(xué)校的實(shí)際情況，建立健全實(shí)習(xí)管理相關(guān)制度，如實(shí)習(xí)管理辦法、實(shí)習(xí)質(zhì)量管理辦法、實(shí)踐教學(xué)基地管理辦法等，嚴(yán)格實(shí)行實(shí)習(xí)基地的遴選、淘汰機(jī)制，以保障實(shí)習(xí)質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作能夠切實(shí)組織實(shí)施。

2.2.2 強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)階段技能培訓(xùn) 加大各專業(yè)實(shí)訓(xùn)室建設(shè)經(jīng)費(fèi)投入的力度，按各專業(yè)人才培養(yǎng)基本技能要求組建實(shí)訓(xùn)室，合理增加“理-實(shí)一體課”、實(shí)訓(xùn)課的比例及全面開放實(shí)訓(xùn)室。同時(shí)，實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)崗前，針對(duì)各專業(yè)基本技能的要求，進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，考核合格后方能進(jìn)崗實(shí)習(xí)。

2.2.3 加強(qiáng)崗前綜合教育 學(xué)生進(jìn)崗前，由實(shí)習(xí)片區(qū)教師分別組織本片區(qū)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行崗前教育。內(nèi)容包括強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)期間學(xué)校的有關(guān)規(guī)定、明確實(shí)習(xí)生的職責(zé)及診療過程的注意事項(xiàng)、介紹實(shí)習(xí)基地基本情況、加強(qiáng)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范及安全教育等，為學(xué)生能較快適應(yīng)實(shí)習(xí)生角色作好充分準(zhǔn)備。

2.2.4 規(guī)范出科考核方法 由于各實(shí)習(xí)醫(yī)院出科考核各行其道，缺乏統(tǒng)一的出科考核方法，學(xué)校聘請(qǐng)了校內(nèi)外專家，結(jié)合人才培養(yǎng)方案和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考綱的要求，出具了出科理論考試題庫及技能考核項(xiàng)目、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)習(xí)醫(yī)院必須按照學(xué)校實(shí)習(xí)質(zhì)量管理辦法的要求，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生加強(qiáng)管理、培養(yǎng)與考核，學(xué)校對(duì)考核情況采取定期與不定期方式進(jìn)行檢查。

2.2.5 制訂評(píng)估指標(biāo)，切實(shí)組織實(shí)施 學(xué)校組織專家依據(jù)《重慶市高等醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)基地評(píng)審指標(biāo)》，結(jié)合學(xué)校實(shí)際，制訂了實(shí)習(xí)醫(yī)院臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)，采取定期與不定期相結(jié)合的方式，對(duì)學(xué)校所有實(shí)習(xí)醫(yī)院開展評(píng)估工作，能有效地監(jiān)控實(shí)習(xí)醫(yī)院的教學(xué)工作，促進(jìn)實(shí)習(xí)質(zhì)量的提升。評(píng)估指標(biāo)分為教學(xué)條件、教學(xué)管理和教學(xué)實(shí)施3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，每個(gè)一級(jí)指標(biāo)分別選取5個(gè)主要影響教學(xué)質(zhì)量的因數(shù)作為二級(jí)指標(biāo)。教學(xué)條件選取醫(yī)院等級(jí)、科室設(shè)置、帶教教師、學(xué)習(xí)條件、住宿條件；教學(xué)管理選取領(lǐng)導(dǎo)重視、組織機(jī)構(gòu)、制度職責(zé)、檔案管理、教學(xué)督察；教學(xué)實(shí)施選取崗前教育與入科教育、實(shí)施性教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)活動(dòng)、出科考核、教學(xué)研究。每個(gè)二級(jí)指標(biāo)制訂對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)要素及標(biāo)準(zhǔn)。綜合各個(gè)二級(jí)指標(biāo)得出評(píng)估結(jié)果，分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格4 個(gè)等級(jí)。不合格者，限期整改，整改期限為1年，整改不合格者，予以取締。對(duì)評(píng)估為優(yōu)秀者給予表彰、獎(jiǎng)勵(lì)。

通過建立人才培養(yǎng)質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的管理，規(guī)范教學(xué)行為，形成與醫(yī)學(xué)職業(yè)教育人才培養(yǎng)目標(biāo)一致、突出學(xué)生職業(yè)能力培養(yǎng)、校內(nèi)與校外相互銜接的實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系，建立從“入科--出科--階段實(shí)習(xí)”一整套完整的考核評(píng)估指標(biāo)和實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于保障學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革具有很好的借鑒意義。

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