毛 良，董蜀榮

（1.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學校職業(yè)培訓部，重慶404020；2.重慶市衛(wèi)生局科教處，重慶401147）

為貫徹2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》精神，加快農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設，推進城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)籌發(fā)展，重慶市衛(wèi)生局等五部門決定開展農(nóng)村基層衛(wèi)生人員成人大專學歷教育工作［1］。重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校負責渝東南、渝東北地區(qū)培養(yǎng)任務，于2012年錄取2 269名農(nóng)村基層衛(wèi)生人員，按照臨床醫(yī)學專業(yè)（全科醫(yī)學方向）和成人大專層次培養(yǎng)。針對學生量大，學員分散，教學資源配置不均衡等困難，學校與上級管理部門研究制訂了以政府統(tǒng)籌為主導、以學校辦學為主體、以集合地方教育資源為補充，形成“政校地”合作辦學模式。使學生在就近的縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)參加教學，以化解學員工學矛盾，調(diào)動學生參學率和積極性。通過創(chuàng)新和實踐，以政府為主導的合作辦學模式既可實現(xiàn)新醫(yī)改提出的把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供及政事分開、管辦分開等改革思路［2］，還能發(fā)揮承辦學校的辦學主體作用，集合區(qū)縣衛(wèi)生教育資源，為創(chuàng)新農(nóng)村技術人員繼教模式積累經(jīng)驗。

1 實施政校地合作辦學模式的必要性和緊迫性

1.1 加快培養(yǎng)方式的改革是落實新醫(yī)改目標的迫切要求 鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村衛(wèi)生隊伍的主要組成部分，他們的配置一般是按1 000（戶籍）：1名（鄉(xiāng)村醫(yī)生），以及1個行政村設置1個村衛(wèi)生室（所）進行配置［3］。2012年4月在衛(wèi)生部召集的17 省全科醫(yī)師培訓工作會議上，重慶市衛(wèi)生局印發(fā)的《?；緩娀鶎咏C制著力培養(yǎng)基層衛(wèi)生人員》披露，全市1 601個社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗人員共計30 861名；全市11 317個村衛(wèi)生室共有鄉(xiāng)村醫(yī)生25 678名，其中，本科990名，專科9 072名，只占農(nóng)村基層衛(wèi)生隊伍總量的17.8%。根據(jù)重慶市委市政府《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中對農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍發(fā)展的要求是：“到2010年全市40%的鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備大專學歷”。從以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人員學歷繼續(xù)教育的任務還十分艱巨，各?。ㄊ校┮捕计毡榇嬖陬愃频臓顩r。特別是衛(wèi)生部《中國衛(wèi)生人力發(fā)展綱要（2001～2015）》指出：到2015年農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生85%要完成向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的轉化。因而，加快推進農(nóng)村基層衛(wèi)生人員在職培養(yǎng)，需要有新思路、新辦法，以跨越式的節(jié)奏來實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍的建設發(fā)展。

1.2 加快農(nóng)村衛(wèi)生人員學歷教育必須創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式 農(nóng)村基層衛(wèi)生人員是指，縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構的醫(yī)療衛(wèi)生技術人員。他們身處廣大邊遠山區(qū)，學習機會和信息資源匱乏，加上各種歷史原因的影響，如果采取常規(guī)辦法來實施很難完成培養(yǎng)任務。（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制配置少，一崗一人的情況很普遍，特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生一村一人的配置，如果集中到學校學習是不現(xiàn)實的；（2）鄉(xiāng)村醫(yī)生“半醫(yī)半農(nóng)”的情況還比較突出，離崗就意味著失去生活來源，這是鄉(xiāng)村醫(yī)生也難以逾越的關口；（3）農(nóng)村衛(wèi)生人員隊伍存在的歷史遺留問題，不是單個和零星的問題，已經(jīng)成為一個龐大的問題群體，需要整體性解決；（4）農(nóng)村衛(wèi)生隊伍人員短缺的現(xiàn)狀，還很難以“以新?lián)Q舊”的辦法來解決，需要立足就近和就地培養(yǎng)來實現(xiàn)“留得做、用得上”的人才培養(yǎng)策略；（5）在職人員工學矛盾十分突出，解決這些矛盾的關鍵是要創(chuàng)新和改革辦學機制和教學模式，重構教學環(huán)節(jié)的各個要素，努力適應農(nóng)村基層的多元化辦學模式的發(fā)展。

2 建立政府主導下的政校地合作辦學模式的可行性

2.1 “醫(yī)、科、教”結合為構建“政校地”辦學模式奠定了發(fā)展方向 “醫(yī)、科、教”結合是醫(yī)學領域維系其發(fā)展而形成的顯著特點，在繼承、發(fā)揚、提升的循環(huán)往復中不斷推進醫(yī)療技術的進步。中國的醫(yī)療衛(wèi)生繼續(xù)教育在長期實踐中形成了比較完善的組織建設體系，不論是在各級衛(wèi)生行政部門還是在醫(yī)療機構，一般都設置有醫(yī)教科管理部門，同時，各地方還建立有衛(wèi)生干部培訓學校，形成了常年開展醫(yī)教工作的基本制度。（1）建立了比較完善的醫(yī)學繼續(xù)教育考核體系。衛(wèi)生部于1991年頒發(fā)了《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定》，其中，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生參加繼續(xù)教育為：每2年必須參加1次培訓［4］。（2）醫(yī)學臨床技術是一門高度融合理論知識和實踐技能的學科，臨床醫(yī)生是在“學習、實踐、研究”和“教”與“學”的相互作用中不斷升華自己的能力。各醫(yī)療機構在這樣的“學”與“教”的活動中，培養(yǎng)了大批具有豐富臨床經(jīng)驗，又能夠擔任教學任務的技術人才，成為“政校地”辦學模式得以依靠的教學力量。（3）中國醫(yī)療機構的建設規(guī)劃（包括醫(yī)院等級達標指標），要求醫(yī)院賦有承擔臨床教學任務的職能，因而，學校與各地醫(yī)療機構建立有長期合作培養(yǎng)學生的穩(wěn)固的教學關系。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形成的繼續(xù)教育組織體系，為構建“政校地”合作辦學模式奠定了良好的基礎。

2.2 突出的行業(yè)特征有利于發(fā)揮衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力 中國高等教育雖然由教育部門管理，但衛(wèi)生行業(yè)的特殊要求促使衛(wèi)生教育事業(yè)具有其特殊性，突出表現(xiàn)在：專業(yè)設置、醫(yī)療資源布局、臨床教學實習等各個方面都需要由衛(wèi)生行政管理部門進行統(tǒng)籌規(guī)劃和合理設置；其次，醫(yī)學類考試、執(zhí)業(yè)崗位標準等也都是由衛(wèi)生行業(yè)進行具體編制，制定評價考核體系。衛(wèi)生行業(yè)的特殊性限定，制約著醫(yī)學教育的方向和培養(yǎng)目標。醫(yī)學教育的“雙軌”管理體制，即教育部門與衛(wèi)生部門的共同管理，為發(fā)揮衛(wèi)生行政管理部門的職能，對行業(yè)各級管理機構實施統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進和實現(xiàn)各級衛(wèi)生教育資源的整合奠定了基礎，也是以政府為主導而形成合作辦學模式的組織保障。

3 構建政校地合作辦學模式的思路和途徑

3.1 建立“政校地”合作辦學模式和保障機制 “政校地”管理體制就是建立由政府、學校、地方衛(wèi)生教育機構共同參與的組織機構。在明確各方權利和義務基礎上，要充分發(fā)揮學校的辦學主體作用，形成合作教學的運行機制。在這個體系中，政府起著主導作用，規(guī)劃發(fā)展，監(jiān)督考核、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；學校負責人才培養(yǎng)方案規(guī)劃，提供教學資源，負責教學管理、教學考核、教學質(zhì)量；各地方衛(wèi)生教育機構是實施教學過程的主體。政府要體現(xiàn)在強化政策職能上，對農(nóng)村基層衛(wèi)生人員的培養(yǎng)要“建立政府主導的多元化衛(wèi)生投入機制”［2］，加大對農(nóng)村衛(wèi)生人員成人學歷教育的財政補貼，設立專項財政預算資金，著力保障農(nóng)村成人教育經(jīng)費的來源［5］；學校要整合教育資源，成立專門的教育管理機構，制定符合農(nóng)村衛(wèi)生人員發(fā)展的課程體系和教學管理制度，實現(xiàn)“校地”資源互補，落實教學質(zhì)量保障措施；各地方教學機構要發(fā)揮本地專業(yè)技術人員和教學實習基地等資源優(yōu)勢，在學校的指導下開展教學工作。通過對“政校地”合作辦學模式的運行機制做出制度化的規(guī)范，學校在上級衛(wèi)生部門指導下與17個縣衛(wèi)生局簽訂合作辦學協(xié)議，明確了各方職能和銜接關系，形成職責分明、互利互惠、資源互補的管理模式。

3.2 實施校、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）“整分合”教學組織模式 （1）整：就是統(tǒng)整教育資源。由承辦學校統(tǒng)一農(nóng)村衛(wèi)生人員培養(yǎng)目標、教學方案、教學標準、教學質(zhì)量考核；統(tǒng)籌管理和調(diào)配“校地”教學資源，使合作辦學模式充分體現(xiàn)主辦學校的教學中心地位，保障教學的系統(tǒng)化和整體性。（2）分：就是根據(jù)學員的分布情況，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為學習單位，將其分為若干學習小組，在學員相對集中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)實施基礎課程的視頻教學。（3）合：就是把主干學科和考試集中在縣級教學點進行。推行整分合教學組織模式，既與整個教學采取面授教學和視頻教學相結合的方式相適應，又利于實現(xiàn)“送教上門”解決工學矛盾。學校在17個縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)共設置119個視頻教學點，在17個區(qū)縣設置集中面授教學點，使不同任務和不同特色的課程在不同的教學點開展，最大化滿足“學”與“教”的雙邊需求。同時，采取電子考勤和簽字考勤相結合的監(jiān)督制度，確保整分合教學組織模式得到有效實施。

3.3 發(fā)揮現(xiàn)代教育技術資源的作用 通過建立多媒體網(wǎng)絡平臺，有利于城鄉(xiāng)教育資源整合，縮小城鄉(xiāng)成人教育水平的差距［6］。學校以校企合作方式，引進北京華醫(yī)網(wǎng)科技股份有限公司的IPTV 互動教學系統(tǒng)V1.0的視頻教學資源，在119個鄉(xiāng)鎮(zhèn)設置視頻教學點，開展基礎課程教學。同時建立網(wǎng)絡電子考勤系統(tǒng)，對學生集中學習過程，實行實時的電子考勤和網(wǎng)上統(tǒng)計，切實加強學習過程的監(jiān)督和考核。并針對教學開設的課程，建立專門的“農(nóng)專”教育窗口，提供網(wǎng)上學習輔導站。為此，編制了網(wǎng)上提問、答題、查詢等學習功能，并建立了網(wǎng)上病案模擬操作練習，為學生自主學習提供了良好的、多樣的輔導學習資源。

3.4 加強師資隊伍和教學管理隊伍建設 教師隊伍建設是教學質(zhì)量保障的重要支撐。面對學生分布廣、體量大的實際情況，學校按照職業(yè)教育突出“雙師型”教師教學特長的要求，在當?shù)仄刚埦哂懈备呒壱陨下毞Q、臨床教學經(jīng)驗豐富，有繼續(xù)教育經(jīng)驗的專業(yè)技術人員擔任兼職教師，形成了“專兼結合、校地互補”的師資隊伍。兼職教師經(jīng)過縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門推薦，學?？疾炱刚埩?00 余名兼職教師，其中正高職稱達到18.20%、副高職稱占49.12%，中級職稱為32.68%。除集中進行教學技能和教學規(guī)范的培訓外，還建立兼職教師教學行為過程和教學質(zhì)量考核制度，采取對教學過程實施學生評價、自我評價、管理方評價的考核機制。同時，對各縣教學管理人員進行集中培訓，樹立管理責任意識，規(guī)范教學要求，建立起統(tǒng)一的教學質(zhì)量觀和教學運行規(guī)范。

4 構建具有農(nóng)村全科醫(yī)生特色的專業(yè)課程體系

4.1 改革傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學專業(yè)課程結構 傳統(tǒng)的課程體系是以疾病為中心的課程體系，或稱為診斷-治療模式。隨著現(xiàn)代社會人口老齡化，疾病與死因譜的改變，醫(yī)學模式從生物模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式演變［7］。對此，課程體系的改革和課程設置，首先要以生物-心理-社會醫(yī)學模式的理論基礎為指導；其次成人教育課程結構體系的構建要依據(jù)按需施教、學用結合、夠用適度的原則改革寬基礎，偏重基礎理論，基礎課比例過大的“金字塔式”的課程層次結構［8］。為此，確立了“突出臨床實用課程、精減基礎課程、減少和融合公共課程，注重課程邏輯聯(lián)系，把握教育規(guī)律的基本原則”的改革方針。（1）調(diào)整課程和課時總量，把課程精減到20門學科，將總課時定為1 800學時的基本標準［9］；（2）將專業(yè)課程課時比例由普通類的25.89%提高到49.35%；基礎課程課時由39.29%減少到26.47%；公共課程課時由25.00%減少到7.84%；（3）改革公共課程內(nèi)容，取消不實用的課程，增加醫(yī)學應用寫作、醫(yī)院信息技術等通識能力課程；（4）在專業(yè)課程結構體系中不僅增加全科醫(yī)學、社區(qū)醫(yī)學等課程，還在課程價值取向上融合全科醫(yī)學理念，并突出農(nóng)村衛(wèi)生的針對性、實用性，兼顧發(fā)展性。改革課程設置的情況，見表1。

表1 普通教育與成人教育課程設置對比［學時（%）］

4.2 實施分段式臨床教學實習模式 把臨床教學實習分為兩個階段實施，改變了醫(yī)學教育傳統(tǒng)的“2加1”（2年理論學習和1年臨床教學實習）模式 其優(yōu)點為：（1）增強理論教學與實踐教學的及時結合。每完成一段課程體系的“組合部分”的理論學習后，及時進入該“組合部分”的臨床實習，強化教學與實踐密切結合；（2）將臨床實習分段進行，能減少農(nóng)村基層衛(wèi)生人員長時間脫離工作崗位帶來的業(yè)務損失和家庭困難；（3）采取分小組輪流安排實習，盡量錯開農(nóng)村流行病高發(fā)期和農(nóng)忙時節(jié)，有利于化解學生工學矛盾，兼顧工作需要和基本利益。

4.3 推行模塊組合式成績考核辦法 傳統(tǒng)的學習成績考試是以書面考試決定最終成績，不有利于學生自主學習和探究問題，決定“醫(yī)學教育的出色不僅是教師的出色，更重要的是使學生的學習方面是出色的”［10］。在考試方式上，建立了“書面考試＋作業(yè)＋出勤”的結構式考試辦法，權重分別為：書面考試60%、出勤20%、作業(yè)20%。結構考試辦法對加強學生學習自律，注重學習過程，提高自學能力具有積極促進作用。同時，由于完善了網(wǎng)絡學習考勤系統(tǒng)，學生學習期間的考勤也能夠得到有效監(jiān)控。而對學生自學的評定還表現(xiàn)在對作業(yè)的考核，不僅對每門課程編印了作業(yè)練習冊，還建立了作業(yè)考核量化指標體系，對作業(yè)的完成質(zhì)量進行量化考核。最后，通過對考勤和作業(yè)進行量化，納入到學科考試成績之中。

總之，探索和實踐以政府為主導的政校地合作辦學模式，是基于廣大農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才存在突出短板的現(xiàn)狀而創(chuàng)新的改革舉措，它以新醫(yī)改提出的人才培養(yǎng)要求和醫(yī)學教育規(guī)律為指導，以成人教育針對性、實用性、靈活特征為基礎［11］，探索有效整合社會教育資源，推進農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊伍建設的一種新型辦學模式，具有可資借鑒的實用價值和意義。

［1］ 重慶市衛(wèi)生局，重慶市發(fā)展和改革委員會，重慶市財政局，等.關于開展重慶市農(nóng)村基層衛(wèi)生人員成人大專學歷教育工作的意見［S］.渝衛(wèi)〔2011〕90號，2011-07-21.

［2］ 中共中央，國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［S］.中發(fā)［2009］6號，2009-03-17.

［3］ 國務院辦公廳.關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見［S］.國辦發(fā)〔2011〕31號，2011-07-14.

［4］ 中華人民共和國國務院.鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例［S］.中華人民共和國國務院令第386號，2003-08-05.

［5］ 郭靜，朱小蔓.發(fā)展中國家農(nóng)村成人教育面臨的挑戰(zhàn)與發(fā)展趨勢［J］.教育研究，2011（5）：85-90.

［6］ 盧雯璨.城鎮(zhèn)化視閾下農(nóng)村成人教育發(fā)展研究述評與展望［J］.職教通訊，2013（4）：40-44.

［7］ 孫寶志.實用醫(yī)學教育學［M］.北京.人民衛(wèi)生出版社，2011：1-5.

［8］ 牟映雪.論成人高等教育課程理念創(chuàng)新［J］.教育與職業(yè)，2005（21）：61.

［9］ 國家教委.成人高等?？平逃朴喗虒W計劃的原則意見［S］.教成［1992］18號，1992-12-17.

［10］ Amin Z，Hoon KE.醫(yī)學教育精要［M］.施紅，譯.北京：科學出版社，2008：4.

［11］ 葉立群.成人教育學［M］.福州：福建教育出版社，2011：154.