單切口腹腔鏡與多孔腹腔鏡治療輸卵管妊娠的比較

馬 珂 楊 曦 尹 玲 廖秦平

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

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·臨床論著·

單切口腹腔鏡與多孔腹腔鏡治療輸卵管妊娠的比較

馬 珂①楊 曦 尹 玲*廖秦平①

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

目的 探討經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的可行性。 方法 2013年9月～2014年6月62例異位妊娠接受腹腔鏡輸卵管切除術(shù)，其中29例接受經(jīng)臍單切口腹腔鏡輸卵管切除術(shù)(SILS組)，33例接受傳統(tǒng)腹腔鏡輸卵管切除術(shù)(MPLS組)，比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等。 結(jié)果 2組患者手術(shù)均成功完成，無需要中轉(zhuǎn)開腹或增加輔助性穿刺孔。SILS組與MPLS組手術(shù)時(shí)間分別為(51.5±10.8)、(47.3±9.4)min，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.637，P=0.107)；2組術(shù)中出血量分別為(15.5±10.5)、(18.4±12.2)ml，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.996，P=0.323)；2組術(shù)前后血紅蛋白降低分別為(14±5)、(13±4) g/L，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.874，P=0.386)；2組術(shù)后住院時(shí)間分別為(3.5±0.9)、(3.8±0.8)d，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.390，P=0.170)；2組術(shù)后發(fā)熱分別為2例和3例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)。所有患者術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，平均1.8月，均恢復(fù)良好，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 經(jīng)臍單切口腹腔鏡輸卵管切除術(shù)安全可行。

單切口腹腔鏡手術(shù)； 輸卵管妊娠

腹腔鏡手術(shù)是最適宜處理異位妊娠的手術(shù)方法。近年來，隨著患者對(duì)于“微創(chuàng)化”越來越高的要求以及手術(shù)器械的快速發(fā)展，經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)(single-incision laparoscopic surgery，SILS)在婦科開始應(yīng)用[1]。然而，一些單孔入路平臺(tái)和多角度器械價(jià)格較昂貴，單孔腹腔鏡手術(shù)的視野受限和器械相互干擾等缺點(diǎn)也使該手術(shù)的廣泛開展受到限制。本研究回顧性比較SILS與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)(multi-port laparoscopic surgery, MPLS)處理輸卵管妊娠的圍手術(shù)期結(jié)局，探討SILS處理輸卵管妊娠的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2014年6月因輸卵管妊娠接受患側(cè)輸卵管切除術(shù)62例。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)術(shù)中所見和組織病理學(xué)檢查診斷為輸卵管壺腹部和峽部妊娠并接受輸卵管切除術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除輸卵管間質(zhì)部妊娠、輸卵管傘部妊娠、卵巢妊娠、宮角妊娠等特殊部位異位妊娠患者，排除接受輸卵管開窗術(shù)、輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)患者。術(shù)前向患者介紹SILS和MPLS 2種可選擇的手術(shù)方式，患者與醫(yī)生協(xié)商選擇手術(shù)方式：SILS組29例，MPLS組33例。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

全部手術(shù)由同一位主刀醫(yī)師完成。

1.2.1 SILS組 不需要特殊入路平臺(tái)或手術(shù)器械。于臍部下緣沿臍輪做2.5 cm弧形切口，切開皮下脂肪組織，不切開筋膜層。切口中央穿刺Verres針，建立人工氣腹，氣腹壓力設(shè)定為14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。切口中央置入11 mm trocar，置入腹腔鏡。于切口兩端邊緣處分別穿刺2個(gè)5.5 mm trocar。注意穿刺方向與腹壁垂直并稍偏向外側(cè)，小trocar與中央大trocar略呈三角形分布，以利于減少器械相互干擾，見圖1。應(yīng)用10 mm 30°腹腔鏡(德國Karl Storz公司)和傳統(tǒng)腹腔鏡器械完成輸卵管切除術(shù)。抓鉗提起輸卵管傘端，超聲刀逐步剪斷輸卵管系膜直至輸卵管宮角部，切除輸卵管后將標(biāo)本置入自制取物袋，收緊袋口后于左側(cè)5.5 mm trocar置入5 mm腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)中央11 mm trocar置入抓鉗，經(jīng)此切口完整取出取物袋及其內(nèi)標(biāo)本，見圖2。臍部切口的縫合：2-0可吸收線間斷縫合切口腹膜和筋膜層，3-0可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚切口。

1.2.2 MPLS組 采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)，沿臍輪下緣做1.1 cm縱行切口，Verres針穿刺建立人工氣腹(氣腹壓力同前)，置入11 mm trocar，置入30°鏡，監(jiān)測(cè)下于左右下腹分別做5.5 mm切口，置入5.5 mm trocar。用上述同樣方法完成患側(cè)輸卵管切除術(shù)后，將標(biāo)本置入自制取物袋并經(jīng)臍部11 mm切口取出。臍部切口縫合方法同SILS組。雙下腹切口僅以3-0可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中所見輸卵管是否破裂、輸卵管妊娠位置、輸卵管妊娠包塊大?。虎趪中g(shù)期結(jié)局(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前后血紅蛋白變化、輸血例數(shù)和輸血量、術(shù)后發(fā)熱例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間等)。手術(shù)時(shí)間指從切皮至皮膚切口縫合結(jié)束所需時(shí)間。檢測(cè)患者術(shù)后第1天血紅蛋白，比較術(shù)前后變化以評(píng)價(jià)腹腔內(nèi)出血量和術(shù)中出血量。術(shù)中出血量指輸卵管切除術(shù)的出血量，不包括腹腔內(nèi)出血量。術(shù)后發(fā)熱指患者術(shù)后3 d內(nèi)體溫≥38.0 ℃。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者無明顯不適主訴，已排氣，可進(jìn)食，體溫正常，腹部切口甲級(jí)愈合，血白細(xì)胞在正常范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血例數(shù)、輸血量、術(shù)后發(fā)熱例數(shù)和術(shù)后住院時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者術(shù)后β-hCG降至正常所需時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。2組均未發(fā)生皮下氣腫、穿刺有關(guān)的血管臟器損傷、切口感染、切口疝、術(shù)后腹腔內(nèi)出血需要再次手術(shù)、持續(xù)性宮外孕等并發(fā)癥。SILS組臍部切口被皮膚皺褶掩蓋，不易發(fā)覺，美容效果好(圖3)。所有患者術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，平均1.8月，均恢復(fù)良好，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組患者圍手術(shù)期情況比較±s)

圖1 A. SILS術(shù)中經(jīng)臍部單切口置入3個(gè)trocar；B. SILS術(shù)中3個(gè)trocar置入位置的示意圖 圖2 SILS術(shù)中應(yīng)用抓鉗和超聲刀完成患側(cè)輸卵管切除術(shù)(右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠) 圖3 SILS手術(shù)結(jié)束時(shí)完成縫合的臍部切口

3 討論

3.1 經(jīng)臍SILS治療異位妊娠的應(yīng)用現(xiàn)狀

單孔腹腔鏡手術(shù)最早應(yīng)用于婦科領(lǐng)域。1973年Wheeless等[2]報(bào)道3600例單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)，手術(shù)成功率和并發(fā)癥均與傳統(tǒng)腹腔鏡相似。1991年P(guān)elosi等[1]報(bào)道第1例經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮及雙附件切除術(shù)。近年來，隨著入路平臺(tái)、特殊外科器械和光學(xué)系統(tǒng)的發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)[3]、子宮肌瘤剔除術(shù)[4]、卵巢囊腫剝除術(shù)[5]甚至腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)[6]等婦科手術(shù)均可通過單孔腹腔鏡完成。異位妊娠是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證，馬成斌等[7]報(bào)道輸卵管妊娠單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間略長于傳統(tǒng)腹腔鏡組，但術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間無顯著差異。Kim等[8]認(rèn)為在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等方面，單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似，甚至在一些輸卵管妊娠破裂型伴腹腔內(nèi)大量出血的患者中，經(jīng)單孔腹腔鏡也可順利完成輸卵管切除手術(shù)。以上研究所探討的單孔腹腔鏡手術(shù)都需要經(jīng)臍部切口置入特殊入路平臺(tái)，有些手術(shù)中還需要應(yīng)用可彎曲的特殊手術(shù)器械以避免器械間相互干擾。目前，研發(fā)并應(yīng)用于臨床的入路平臺(tái)較多，如SILS Port (Covidien, Norwalk, CT, USA), Octo-Port (DalimSurgNet, Seoul, Korea), TriPort (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ireland)等[9]，價(jià)格昂貴且有些不能重復(fù)使用。目前，不采用臍部切口處“撐開器”的SILS在婦科領(lǐng)域應(yīng)用的報(bào)道不多。Puntambekar等[10]報(bào)道應(yīng)用SILS成功完成23例全子宮切除手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間88 min，平均術(shù)中出血量20 ml，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。輸卵管切除術(shù)是操作難度較低的2級(jí)腹腔鏡手術(shù)，且異位妊娠患者多為年輕女性，有盡量減少并隱藏手術(shù)切口瘢痕的需求，本研究SILS組無需要增加輔助性穿刺孔，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱例數(shù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與以上文獻(xiàn)結(jié)論相似。

3.2 SILS的優(yōu)勢(shì)和局限

SILS的最大優(yōu)勢(shì)無疑是體表不易察覺的瘢痕所帶來的美容效果。另外，單一切口減少了多個(gè)切口有關(guān)的潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如腹壁血管損傷，切口疝形成，穿刺部位粘連等。經(jīng)臍單切口手術(shù)是否可減輕術(shù)后疼痛方面，目前尚存爭議。SILS的主要局限是手術(shù)器械的相互干擾，所有器械均通過一個(gè)切口進(jìn)入腹腔，違背傳統(tǒng)的三角分布原則，產(chǎn)生所謂“筷子效應(yīng)”，在一定程度上影響術(shù)者對(duì)距離的判斷，使操作精準(zhǔn)度下降。其次，單孔腹腔鏡是直線視野，鏡頭在腹腔內(nèi)易與手術(shù)器械相互干擾，影響畫面立體感及穩(wěn)定性[11]。

3.3 SILS的手術(shù)技巧

應(yīng)用30°鏡并在必要時(shí)左右轉(zhuǎn)動(dòng)光導(dǎo)纖維角度，可在一定程度上緩解直線視野的局限。其次，術(shù)中必要時(shí)置入舉宮器，通過舉擺子宮能得到更好的術(shù)野。SILS組未使用特殊入路平臺(tái)和多角度彎曲器械，減少“筷子效應(yīng)”的方法是，2個(gè)5.5 mm trocar要盡量靠近切口邊緣，垂直腹壁并稍向外傾斜，以盡量增大操作三角；術(shù)中可通過器械交叉來完成抓取、撕扯等動(dòng)作。另外，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行更嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，以避免充盈、脹氣的腸管影響手術(shù)操作。術(shù)中止血應(yīng)更加確切，因操作不便及視野影響，反復(fù)止血難度較大且增加副損傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，SILS處理輸卵管妊娠安全可行，在切口美容效果方面具備優(yōu)勢(shì)。但應(yīng)慎重選擇手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)盆腔嚴(yán)重粘連或腹腔大量出血的病例，沒有必要強(qiáng)行實(shí)施SILS。本研究樣本量小，有待大樣本、前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)臨床療效。

1 Pelosi MA, Pelosi MA 3rd. Laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy using a single umbilical puncture. N J Med,1991,88(10):721-726.

2 Wheeless CR, Thompson BH. Laparoscopic sterilization. Review of 3600 cases. Obstet Gynecol, 1973,42(5):75175-75178.

3 Lee YY, Kim TJ, Kim CJ, et al. Single-port access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy: a novel method with a wound retractor and a glove. J Minim Invasive Gynecol,2009,16(4):450-453.

4 Lee JH, Choi JS, Jeon SW, et al. Single-port laparoscopic myomectomy using transumbilical GelPort access. Eur J Obstes Gynecol Reprod Biol, 2010,153(1):81-84.

5 Fagotti A, Fanani F, Marocco F, et al. Laparoendoscopic single-site surgery for the treatment of benign adnexal diseases: a pilot study. Surg Endosc, 2011,25(4):1215-1221.

6 Fagotti A, Boruta DM II, Scambia G, et al. First 100 early endometrial cancer cases treated with laparoendoscopic single-site surgery: a multicentric retrospective study. Am J Obstet Gynecol, 2012,206(4):353.e1-e6.

7 馬成斌,劉 平,劉英姿,等.經(jīng)臍單孔與常規(guī)腹腔鏡三孔法輸卵管切除術(shù)的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(2):115-117.

8 Kim YW, Park BJ, Kim TE, et al. Single-port laparoscopic salpingectomy for surgical treatment of tubal pregnancy: comparison with multi-port laparoscopic salpingectomy. Int J Med Sci, 2013,10(8):1073-1078.

9 Song T, Kim TJ, Kang HJ, et al. Single-port access laparoscopic surgery using a novel laparoscopic port (Octo-Port). Taiwan J Obstet Gynecol, 2011,50(4):436-440.

10 Puntambekar S, Rayate N, Nadkarni A，et al. Single-incision total laparoscopic hysterectomy with conventional laparoscopy ports. Int J Gynecol Obstet, 2012,117(1):37-39.

11 孫大為.正確認(rèn)識(shí)單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科的應(yīng)用.中華腔鏡外科雜志(電子版), 2012, 5(4):1-4.

(修回日期：2015-09-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Single-incision Laparoscopic Surgery Versus Conventional Multi-port Laparoscopic Surgery for Tubal Pregnancy

MaKe,YangXi*,YinLing*,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

YinLing,E-mail:lingyin8@126.com

Objective To study the feasibility of transumbilical single-incision laparoscopic surgery (SILS) in the treatment of tubal pregnancy, as compared with conventional multi-port laparoscopic surgery. Methods Sixty-two patients diagnosed as tubal pregnancy undergoing laparoscopic surgery at this hospital between September 2013 and June 2014 were selected for investigation. There were 29 cases of transumbilical SILS (SILS group) and 33 cases of conventional multi-port laparoscopic surgery (MPLS group). We retrospectively reviewed the medical records of all patients and analyzed the surgical outcomes, including operative time, blood loss, surgical complications and hospital stay. Results In both groups, all procedures were performed without failure. No conversion to open surgery or additional skin incision was needed. There were no differences between the SILS and MPLS groups in the operation time [(51.5±10.8) min vs. (47.3±9.4) min,t=1.637,P=0.107], the mean estimated blood loss [(15.5±10.5) ml vs. (18.4±12.2) ml,t=-0.996,P=0.323], the absolute decrease of hemoglobin from preoperative to postoperative [(14±5) g/L vs. (13±4) g/L,t=0.874,P=0.386], the postoperative hospital stay [(3.5±0.9) d vs. (3.8±0.8) d,t=-1.390,P=0.170], and the incidence of postoperative fever (2 cases vs. 3 cases,χ2=0.000,P=1.000). Follow-up for 1-3 months (mean, 1.8 months) in all the cases showed smooth recovery and no postoperative complications. Conclusion SILS is a feasible and safe approach in the treatment of tubal pregnancy.

Single-incision laparoscopic surgery; Tubal pregnancy

R713.8

A

1009-6604(2015)12-1057-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.001

2015-02-12)

*通訊作者，E-mail: lingyin8@126.com

①(北京清華長庚醫(yī)院婦產(chǎn)科 清華大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，北京 102218)