皮　勇，尚紅玲，王宏博

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院普外科，湖北 襄陽　441000)

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比較EST與開腹取石對膽總管結(jié)石患者機體炎癥反應和免疫功能的影響

皮勇，尚紅玲，王宏博

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院普外科，湖北 襄陽441000)

摘要:目的探討內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)與開腹取石對膽總管結(jié)石患者機體炎癥反應和免疫功能的影響。方法選擇該院2009年4月至2013年10月膽總管結(jié)石患者160例，其中行EST患者80例，行開腹手術(shù)患者80例，比較兩組患者圍手術(shù)期炎性反應指標：降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、IL-6及免疫功能指標：免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)及T淋巴細胞亞群(CD4、CD8、CD4/CD8)的變化。結(jié)果開腹組和EST組的IL-6、PCT和CRP術(shù)前水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1 、3 d EST組的IL-6、CRP、PCT水平均高于開腹組(P<0.05)，術(shù)后5 d兩組的IL-6、CRP、PCT水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。開腹組和EST組的IgG、IgA、IgM術(shù)前水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1、3、5 d EST組的IgG、IgA、IgM水平明顯高于開腹組(P<0.05)。兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05 )；術(shù)后1 d傳統(tǒng)開腹組術(shù)后的CD4+、CD4+/CD8+水平低于EST組(P<0.05)，CD3+水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3 、5 d傳統(tǒng)開腹組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯低于EST組(P<0.05)。結(jié)論與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石相比，EST對機體組織損傷小、免疫抑制輕，雖短時間內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應增強，但經(jīng)過對癥治療，對于患者生理和免疫功能恢復無明顯影響。同時EST操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少且疼痛輕微，可廣泛應用于臨床。

關鍵詞：膽總管結(jié)石；十二指腸乳頭擴約肌切開術(shù)；內(nèi)鏡；急性時相反應；免疫

膽總管結(jié)石作為一種常見疾病，臨床治療以開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)為主，主要目的是減少術(shù)后膽漏的發(fā)生，徹底清除結(jié)石，但放置“T”管也存在一些弊端[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)等微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石也得到廣泛應用。外科手術(shù)創(chuàng)傷可引起免疫抑制效應，使術(shù)后易發(fā)生感染，開腹膽總管切開取石也不例外。EST具有操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少及疼痛輕微等特點[2]，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)取石相比，EST所導致的炎癥反應與免疫抑制尚不清楚。本研究旨在比較開腹膽總管取石術(shù)與EST對患者機體炎癥反應及免疫功能的影響，為客觀評價EST的微創(chuàng)優(yōu)越性提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年4月至2013年10月我院收治的膽總管結(jié)石患者160例，其中男84例， 女76例，年齡范圍43~70歲，平均(56.5±13.5)歲?；颊咝g(shù)前均經(jīng)腹部超聲、CT、MRI、磁共振胰膽管成像(MRCP)等影像學檢查證實為膽總管結(jié)石，手術(shù)方式根據(jù)具體情況而定。其中行開腹手術(shù)80例，行EST手術(shù)80例。兩組在性別、年齡、疾病分類、結(jié)石情況等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

排除標準：(1)有任何內(nèi)鏡治療禁忌證者；(2)急性腸梗阻患者；(3)合并免疫學病、糖尿病、腫瘤等；(4)嚴重心、肝、肺、腦、腎等臟器合并癥；(5)膽總管結(jié)石處于急性炎癥期；(6)上腹部手術(shù)史；(7)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1.2手術(shù)方法EST組在行鎮(zhèn)靜、噴喉局部麻醉后，在十二指腸鏡下先行ERCP，結(jié)合彩超、CT或MRI檢查結(jié)果，確定結(jié)石直徑大小、所處位置、結(jié)石數(shù)量，然后作乳頭括約肌切開及取石，切開長度根據(jù)術(shù)中情況而定，部分患者先行機械碎石后再取石。開腹組術(shù)前置胃管，平臥位，全身麻醉，取右肋緣下斜切口，行膽道探查取石+T管引流術(shù)。術(shù)后均予以禁食水、抗感染、止血、補充營養(yǎng)等對癥支持治療。

1.3檢測方法分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、5 d早上空腹取外周靜脈血，檢測兩組患者降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、IL-6、免疫球蛋白(IgA、lgG、lgM)及T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)含量。PCT應用固相免疫色譜法檢測；CRP應用免疫比濁法檢測；免疫球蛋白應用透射免疫比濁法測定；T淋巴細胞亞群應用流式細胞儀檢測。

1.4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)通過SPSS19.0 軟件包進行處理，計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，采用雙側(cè)t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1開腹組與EST組手術(shù)前后IL-6，CRP，PCT水平比較開腹組和EST組的IL-6、PCT和CRP術(shù)前水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )。術(shù)后1 d、3 d的EST組的IL-6、CRP、PCT水平均高于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后5 d兩組的IL-6、CRP、PCT水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

2.2開腹組與EST組手術(shù)前后免疫球蛋白IgG，IgA，IgM水平比較開腹組和EST組的IgG、IgA、IgM術(shù)前水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )。EST組術(shù)后1、3、5 d 的IgG、IgA、IgM水平明顯均高于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1　開腹組與EST組手術(shù)前后IL-6，CRP，PCT水平比較

表2　開腹組與EST組手術(shù)前后免疫球蛋白

2.3開腹組與EST組手術(shù)前后T淋巴細胞水平比較兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后1 d 的CD3+水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；傳統(tǒng)開腹組術(shù)后1 d的CD4+、CD4+/CD8+水平低于EST組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；傳統(tǒng)開腹組術(shù)后3、5 d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯低于EST組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　開腹組與EST組手術(shù)前后T淋巴細胞水平比較

3討論

目前EST與開腹取石是治療膽道結(jié)石的主要方法，具有操作簡便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短、并發(fā)癥少及疼痛輕微等優(yōu)點，尤其適宜不宜剖腹手術(shù)的老年患者[1-2]，但EST對機體內(nèi)環(huán)境、炎癥反應、免疫功能等方面的影響尚不確切，是影響其臨床應用的主要因素。

IL-6、PCT和CRP均是組織創(chuàng)傷急性炎癥反應期的主要細胞因子，目前臨床多用于判斷術(shù)后早期炎性并發(fā)癥的發(fā)生。同時，血清IL-6、PCT和CRP水平與機體炎癥反應程度、組織損傷程度呈正相關，能客觀地比較EST與開腹手術(shù)對機體應激反應的不同影響[3-4]。IL-6促使B細胞前體轉(zhuǎn)化為可以產(chǎn)生抗體的細胞，增強自然殺傷細胞的裂解功能，激活 HPA 軸，促進腎上腺皮質(zhì)激素的釋放等作用，作為一種細胞因子，IL-6刺激腎上腺皮質(zhì)激素的合成和釋放，皮質(zhì)激素對細胞因子的產(chǎn)生起負反饋作用，從而維持了機體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定[5]。PCT可反映全身炎癥反應的活躍程度。感染及組織創(chuàng)傷可誘導PCT產(chǎn)生，它是一種次級炎癥因子，抑制炎癥介質(zhì)的形成，同時可以抑制環(huán)氧化酶的活性，使人淋巴細胞產(chǎn)生前列腺素E2和血栓素B2的功能抑制，參與炎癥調(diào)控。PCT比CRP、IL-6等炎性指標有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性。CRP可激活補體系統(tǒng)，釋放炎性介質(zhì)，促進細胞間黏附和吞噬細胞反應，溶解靶細胞。創(chuàng)傷越嚴重，IL-6等細胞因子誘導合成CRP速度越快，炎癥反應就越重。本實驗中，開腹組和EST組的IL-6、PCT和CRP術(shù)后第1天水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，說明兩種治療方式均可導致組織損傷，誘發(fā)機體炎癥反應；但術(shù)后1、3 d的EST組的IL-6、CRP、PCT水平均高于開腹組(P<0.05)，這說明EST誘發(fā)的急性炎癥反應更為強烈，其原因可能主要有：(1)EST術(shù)中刺激胰管，導致胰管損傷，胰管壓力升高，胰酶分泌增多，炎癥反應強烈；(2)由于膽總管結(jié)石大多存在細菌生長，EST導致膽道壓力增高，細菌通過受損粘膜進入血液，引起機體強烈炎癥反應；(3)EST導致膽道粘膜損傷及十二指腸乳頭切開會引起出血，也會引起機體炎癥反應[6]；(4)開腹組患者采取全麻，EST組采用鎮(zhèn)靜、噴喉局部麻醉。研究表明：合理選擇上腹部手術(shù)的麻醉方法可減輕麻醉和手術(shù)過程中的應激反應。全麻引起的應激反應較局麻相對輕微。局麻的患者在術(shù)中手術(shù)刺激強烈時應激反應強，與局麻不可能完全抑制術(shù)中的牽拉反應有關。而全麻的患者在術(shù)中探查時應激反應相對較輕，而在術(shù)畢清醒和拔管時應激反應最強，這與全麻結(jié)束時由于氣管插管未拔，而麻醉深度逐漸減輕導致新的應激反應產(chǎn)生有關。因此EST組較開腹組引起的炎癥反應更為強烈。但術(shù)后5 d兩組的IL-6、CRP、PCT比較水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，這可能由于兩組術(shù)后均給予禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染治療，從而使機體炎癥反應得到有效控制[7]。

無論開腹手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)對患者均有免疫抑制作用。免疫功能抑制的程度及持續(xù)的時間與組織損傷程度、術(shù)后疼痛等多種因素相關，且免疫抑制作用隨著手術(shù)時間的增加而增強，其體液免疫抑制作用主要表現(xiàn)在手術(shù)后成熟B細胞分泌免疫球蛋白的漿細胞功能受損，IgG、IgA、IgM分泌減少，其中以IgG、IgM下降最明顯[8-9]。本研究中，術(shù)后兩組患者的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，EST及開腹手術(shù)均可使患者體液免疫功能受抑制；但EST組術(shù)后IgG、IgA、IgM水平明顯高于開腹組(P<0.05)，EST對體液免疫功能抑制程度較開腹手術(shù)輕微。手術(shù)創(chuàng)傷同時可抑制機體細胞免疫功能。

T細胞亞群可反映細胞免疫功能，其中CD4+/CD8+更能反映宿主細胞免疫狀態(tài)[9-10]。本研究中，兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )。兩組患者術(shù)后1 d的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值較術(shù)前下降(P<0.05)，且術(shù)后逐漸恢復至術(shù)前水平，說明兩種手術(shù)方式均可抑制細胞免疫功能，術(shù)后CD4+/CD8+降低，與術(shù)中血清IL-6 及皮質(zhì)醇等因素有關。EST組術(shù)后5 d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+恢復至接近術(shù)前水平，而傳統(tǒng)開腹組仍顯著低于術(shù)前水平，并明顯低于腹腔鏡組水平(P<0.05)。表明開腹膽道探查較EST對機體細胞免疫功能抑制作用更強烈。實驗中所有患者均存在免疫抑制，其中開腹手術(shù)免疫抑制更為明顯，其原因可能有：(1)創(chuàng)傷后機體產(chǎn)生免疫抑制因子，包括PGE2、TGF-β、IFN、細胞毒素、自身抗體等；(2)開腹手術(shù)影響腹膜防御能力，引起局部免疫功能抑制；(3)持續(xù)的切口疼痛、T管引流及鎮(zhèn)痛藥的使用均可抑制機體免疫功能；(4)免疫功能隨著年齡的增加而下降，其免疫細胞膜性質(zhì)改變，導致免疫細胞的應答能力和信號傳導功能下降；損傷細胞修復能力降低；淋巴細胞抗氧化能力下降，其增生受到抑制；(5)EST組患者較開腹組可早期進食，腸道功能得到改善，為機體免疫球蛋白制造提供原料；(6)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷比EST大，手術(shù)時間比EST長，患者痛苦大，機體的應激性神經(jīng)內(nèi)分泌變化大，導致機體免疫力下降更明顯[11-16]。

本研究結(jié)果提示，與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石相比，EST對機體組織損傷小，免疫抑制輕，雖短時間內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應增強，但經(jīng)過對癥治療，對恢復并無明顯影響，對于患者生理和免疫功能恢復更為有益。同時EST操作簡便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短、并發(fā)癥少及疼痛輕微，可廣泛應用于臨床。

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Impact of endoscopic sphincterotomy and bile duct exploration with

open surgery on inflammatory response and immune function

PI Yong,SHANG Hong-ling,WANG Hong-bo

(XiangyangCentralHospital,Hubei441000,China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the impact of endoscopic sphincterotomy (EST) and bile duct exploration with open surgery on inflammatory response and immune function. Methods160 patients with choledocholithiasis were divided into endoscopy group (n=80) and laparotomy group (n=80) from April 2009 to October 2013. Procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP), IL-6, immunoglobulins (IgA, IgG, IgM) and T lymphocyte (CD3+, CD4+, CD4+/CD8+) of peripheral blood were examined preoperatively, and on the 1st, 3rdand 5thday postoperatively as well. ResultsComparing the preoperative levels of serum IL-6, PCT and CRP in both groups, there was no significant difference between them (P>0.05). The changes of IL-6, CRP and PCT levels on the 1stand 3rddayafter the operation in the EST group were higher than the laparotomy group (P<0.05). There was no significant difference in the levels of IL-6, CRP and PCT on the 5thday after operation in both groups (P>0.05). Comparing the preoperative levels of IgG, IgA and IgM levels in both groups, no significant difference was observed between them (P>0.05). Postoperative levels of the IgG, IgA and IgM levels in EST were significantly higher than those in the laparotomy group (P<0.05). Comparing the preoperative levels of CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ratio in both groups, the difference was not statistically significant (P>0.05). The postoperative levels of CD3+in both groups on the 1stday were also not statistically significant (P>0.05); The levels of CD4+、CD4+/CD8+ratio in the laparotomy group were lower than the EST group on the 1stday postoperatively (P<0.05). The postoperative levels of CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ratio in the laparotomy group were lower than the EST group on the 3rdand 5thday (P<0.05). ConclusionCompared with bile duct exploration with open surgery, the EST has minor tissue injury and slightly immune function inhabitant. Although the enhanced inflammatory response occurs in a short time, after symptomatic treatment, EST is more beneficial for physiological and immune function in patients. In addition, it is envisioned that EST can be clinically widely used because it is simply operated, requires shorter operation time, causes less trauma and pain and minor complications.

Key words：choledocholithiasis;sphincterotomy;endoscopic;laparotomy;acute-phase reaction; immunity

(收稿日期：2014-03-20，修回日期：2014-06-11)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.027