陳　濤，陳麗華

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶　402360)

?

環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合培哚普利治療慢性心力衰竭的療效觀察

陳濤，陳麗華

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶402360)

摘要:目的探討環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合培哚普利在慢性心力衰竭患者中應(yīng)用的效果。方法267例慢性心力衰竭患者隨機分為3組：A組、B組、C組，每組89例。A組給予常規(guī)的抗心力衰竭藥物治療；B組在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上應(yīng)用培哚普利2~8 mg·d-1；C組在B組治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用注射用環(huán)磷腺苷葡胺90~180 mg·d-1；療程均為14 d。對比三組患者治療前后的左室射血分數(shù)、左室舒張半徑及血漿氨基末端B型鈉利尿肽前體(NT-proBNP)水平。結(jié)果三組患者間治療前的NYHA心功能分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；伴隨著慢性心力衰竭患者心功能分級的增加，其NT-pmBNP水平也逐漸上升，三組患者中NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級每兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)。與A組相比，B、C兩組治療之后NT-proBNP和左室射血分數(shù)、左室舒張半徑、治療有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B、C組間治療之后的左室射血分數(shù)、左室舒張半徑和治療有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是C組比B組治療之后的NT-proBNP濃度顯著降低(P>0.05)。相關(guān)性分析顯示，NT-proBNP水平與NYHA心功能分級與左室舒張半徑呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.625，0.417；P>0.01)，和左室射血分數(shù)呈負相關(guān)關(guān)系(r=-0.361，P>0.01)。結(jié)論NT-proBNP水平與心力衰竭患者的嚴重程度密切相關(guān)，對于慢性心力衰竭的診斷、治療和預(yù)后起到了重要的參考作用。培哚普利能夠使心力衰竭患者的血漿NT-proBNP水平并明顯改善心功能分級，環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合培哚普利在治療慢性心力衰竭時雖不能進一步改善左室射血分數(shù)，卻能夠使NT-proBNP水平降低，并且治療效果較好。

關(guān)鍵詞：環(huán)磷腺苷葡胺；培哚普利；慢性心力衰竭；氨基末端B型鈉利尿肽前體

慢性心力衰竭(CHF)是各種器質(zhì)性性心臟病的一種主要的并發(fā)癥，也是嚴重威脅患者生命的一種臨床綜合征，其5年死亡率高達50%左右[1]。目前的研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭之所以呈進行性發(fā)展是由于神經(jīng)激素過度激活所導(dǎo)致的，而血漿中氨基末端B型鈉利尿肽前體(NT-proBNP)水平的上升代表著神經(jīng)激素的激活，是心力衰竭最具有特異性和敏感性的生物指標[2]。所以，NT-proBNP的水平對于慢性心力衰竭的診斷、治療和預(yù)后起到了重要的參考作用。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)能夠改善患者的心功能分級水平和左室射血分數(shù)，提升患者的生活水平，降低患者病死率[3]。環(huán)磷腺苷葡胺(MAC)為合成的一種新的環(huán)磷腺苷(cAMP)衍生物，可以有效地改善患者的每搏輸出量、 左室射血分數(shù)(LVEF)以及6 min步行距離，在治療心力衰竭方面有很好的效果[4-5]。本研究通過對環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合培哚普利對慢性心力衰竭患者的NT-proBNP水平和左心室功能的影響，評價其在慢性心力衰竭患者中應(yīng)用的效果。

1材料與方法

1.1一般資料研究對象為2013年1月至2014年1月于我院進行住院治療的慢性心力衰竭患者267例，其中男性153例，女性114例；平均年齡(64.1±8.5)歲；中位病程(7.9±5.0)年；冠心病患者142例，高血壓心臟病76例，心臟瓣膜病32例，擴張型心肌病17例；按照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)標準進行心功能分級：心功能Ⅱ級患者72例，心功能Ⅲ級患者127例，心功能Ⅳ級68例。將患者隨機分為3組：A組、B組、C組，每組89例。三組患者之間的年齡、性別、疾病類型、血漿NT-proBNP水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準，所有入選患者均知情同意。

1.2患者納入和排除標準患者納入標準：(1)確診為慢性心力衰竭患者；(2)近3個月內(nèi)未進行過其他治療?；颊吲懦龢藴剩?1)伴有急性心肌梗死患者；(2)伴有腫瘤患者；(3)伴有其他器質(zhì)性病變；(4)低血壓患者；(5)貧血；(6)血肌酐水平>252.2 μmol·L-1；(7)高鉀血癥>5.5 mmol·L-1。

1.3治療方法所有患者均給與常規(guī)的抗心力衰竭治療，找出病因并對癥治療，排除疾病誘發(fā)的因素，充足的休息，限制飲水量，給與血管擴張劑、利尿劑和洋地黃類藥物；B組在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上應(yīng)用培哚普利2~8 mg·d-1，培哚普利購自天津施維雅制藥；C組在B組治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用注射用環(huán)磷腺苷葡胺90~180 mg·d-1，購自無錫凱夫制藥；同時對患者的血壓、心率、血氧飽和度水平進行監(jiān)測，收縮壓不能低于100 mmHg，三組患者的治療療程均為14 d。記錄治療前后的左室射血分數(shù)、左室舒張半徑(LVEDD)及血漿NT-proBNP水平。

1.4觀察指標觀察指標包括：(1)患者臨床癥狀：肺部啰音、呼吸困難、下肢腫脹等；(2)X線心胸比值；(3)超聲心動圖：運用心尖雙平面Simpson方法測定治療前后的左室射血分數(shù)、左室舒張半徑；(4)血漿NT-proBNP水平：所有患者均于治療前后靜脈取血3 mL，采用含有30 μL的10%的乙二胺四乙酸的試管收集血液，加入500 U·mL-1的抑肽酶，3 000 r·min-1離心10 min，取血漿，NT-proBNP水平的測定采用羅氏電化學(xué)發(fā)光法進行檢測。

1.5療效判定按照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)標準對患者治療前后的心功能進行療效判定：(1)顯效為心功能改善≥2級，肺部啰音消失或顯著減小，心悸氣短消失或顯著改善，心率正常，心電圖改善，心影縮?。?2)有效為心功能改善≥1級，上述癥狀減輕；(3)無效為治療后癥狀無變化甚至惡化。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，定量數(shù)據(jù)均采用平均值±標準差進行表示；計量資料2組間采用t檢驗，3組間采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。NT-proBNP和左室射血分數(shù)、左室舒張半徑之間的關(guān)系采用Spearman等級相關(guān)性分析。

2結(jié)果

2.1患者治療前的NYHA心功能分級和血漿NT-proBNP水平三組患者間治療前的NYHA心功能分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；伴隨著慢性心力衰竭患者心功能分級的增加，其NT-pmBNP水平也逐漸上升，三組患者中NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級每兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)，見表1。

表1　患者治療前的NYHA心功能分級和血漿NT-proBNP水平

注：與NYHA心功能Ⅱ級相比，*P>0.01；與NYHA心功能Ⅲ級相比，#P>0.01。

2.2三組之間治療前后的NT-proBNP和左室射血分數(shù)、左室舒張半徑對比與A組相比，B、C兩組治療之后NT-proBNP和左室射血分數(shù)、左室舒張半徑比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B、C組間治療之后的左室射血分數(shù)、左室舒張半徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是C組比B組治療之后的NT-proBNP濃度顯著降低(P>0.05)，見表2。相關(guān)性分析顯示，NT-proBNP水平與NYHA心功能分級與左室舒張半徑呈正相關(guān)關(guān)系(rs=0.625，0.417；P>0.01)，左室射血分數(shù)呈負相關(guān)關(guān)系(rs=-0.361，P>0.01)，見表2。

表2　三組之間治療前后的NT-proBNP和左室射血分數(shù)、左室舒張半徑對比

注：與A組相比較，*P>0.05；與B組相比較，#P>0.05。

2.3三組患者的臨床療效對比與A組相比，B、C兩組治療之后的有效率顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B、C組間治療之后的有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3　三組患者的臨床療效對比/例(%)

注：與A組相比，*P>0.05。

3討論

慢性心力衰竭是一種嚴重威脅患者生命的器質(zhì)性性心臟病臨床并發(fā)癥，其發(fā)生機制以及病理生理均十分復(fù)雜[1]。目前的研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭之所以呈進行性發(fā)展是由于心肌損傷發(fā)生后導(dǎo)致神經(jīng)激素過度激活所引起的，神經(jīng)內(nèi)分泌激素經(jīng)過長期的慢性激活，導(dǎo)致了心肌重構(gòu)的發(fā)生，進一步加重了心功能惡化以及心肌損傷，后者又對神經(jīng)內(nèi)分泌激素進一步激活形成惡性循環(huán)[6-7]。B型腦利鈉肽可以對心力衰竭的神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)生代償作用，能夠產(chǎn)生利尿利鈉的效應(yīng)，可以舒張血管、抑制腎素活性與醛固酮的分泌，還可以調(diào)節(jié)血管壓力、體液水平以及電解質(zhì)平衡等[8]。血漿中NT-proBNP水平的上升即代表著神經(jīng)激素的激活，是心力衰竭最具有特異性和敏感性的生物指標，NT-proBNP的水平對于慢性心力衰竭的診斷、治療和預(yù)后起到了重要的參考作用[3]。

本研究中伴隨著慢性心力衰竭患者心功能分級的增加，其NT-pmBNP水平也逐漸上升，三組患者中NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級每兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)性分析顯示，NT-proBNP水平與NYHA心功能分級與左室舒張半徑呈正相關(guān)關(guān)系，和左室射血分數(shù)呈負相關(guān)關(guān)系，提示NT-proBNP水平與心力衰竭患者的嚴重程度密切相關(guān)，可以很好地反應(yīng)患者的心功能狀況，對于慢性心力衰竭的診斷、治療和預(yù)后起到了重要的參考作用。

環(huán)磷腺苷葡胺是一種通過人工合成的cAMP衍生物，它可以通過對磷酸二酯酶的抑制作用，降低cAMP分解，使細胞內(nèi)的cAMP濃度直接上升，且能促進鈣離子的內(nèi)流，進而提升心肌細胞內(nèi)Ca2+水平，產(chǎn)生正性肌力作用。此外還對血管平滑肌與鈣離子的結(jié)合能力產(chǎn)生抑制，使外周血管擴張，降低心臟的后負荷，減小冠脈的阻力，使心肌細胞供血供氧功能提升，改善心肌代謝功能[9-10]。培哚普利聯(lián)合常規(guī)的抗心衰藥物實施治療之后可以有效對慢性心力衰竭患者的神經(jīng)激素的過度激活產(chǎn)生抑制作用，引起心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，使心輸出量增加，提高患者的左室射血分數(shù)[11-12]。在培哚普利聯(lián)合常規(guī)的抗心衰藥物實施治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷腺苷葡胺雖然不能夠顯著提升患者的左室射血分數(shù)，但是可以使其血漿NT-proBNP水平進一步降低，本研究結(jié)果顯示，C組比B組治療之后的NT-proBNP濃度顯著降低，二者聯(lián)用可以協(xié)同療效，縮短治療療程，提升患者的生存和生活質(zhì)量，最終減少心力衰竭患者的住院率以及病死率，此為治療嚴重的慢性心力衰竭的一種有效的方法。

綜上所述，NT-proBNP水平與心力衰竭患者的嚴重程度密切相關(guān)，對于慢性心力衰竭的診斷、治療和預(yù)后起到了重要的參考作用。培哚普利能夠使心力衰竭患者的血漿NT-proBNP水平并明顯改善心功能分級，環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合培哚普利在治療慢性心力衰竭時雖不能進一步改善左室射血分數(shù)，卻能夠使NT-proBNP水平降低，并且治療效果較好。

參考文獻：

[1]James L,Januzzi Jr.The role of natriuretie peptide testing in guiding chronic heart failure management：review of available data and recommendations for use[J].Arc Cardiovas Dis,2012,105(1):40-50.

[2]吳忠.慢性心力衰竭診治進展[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(3):20-24.

[3]許婷媛,呂柏寧,彭華生，等.培哚普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療慢性心力衰竭49例療效觀察[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(2):372-373.

[4]胡勇鈞,彭定鳳,唐哨勇，等.環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合培哚普利治療慢性心力衰竭療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(4):439-442.

[5]謝橋根,宗堯慶.環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭30例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(22):33-35.

[6]馬蕊香,趙會承,劉艷虹，等.環(huán)磷腺苷葡胺治療老年慢性心力衰竭的短期療效觀察[J].河北醫(yī)藥,2011,33(17):2640-2641.

[7]李兵,陳香健,朱舒舒，等.培哚普利對慢性心力衰竭大鼠心肌能量代謝及超微結(jié)構(gòu)的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(9):955-959.

[8]張司蘭.培哚普利聯(lián)合美托洛爾治療老年人慢性心力衰竭[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(18):2751-2753.

[9]Mc Murray J,Adamopoulos S,Anker SD,et a1.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012[J].Eur Heart J,2012,33(14):1787-1847.

[10] 鄔江濤,何燕,鐘國強，等.培哚普利對慢性心力衰竭患者血清生長分化因子15水平的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(7):711-714.

[11] 環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(12):1395-1401.

[12] 熊崗,宋濤.血漿和肽素、PAMP、NT-proBNP水平與慢性心力衰竭及其嚴重程度的相關(guān)性[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(24):3652-3654.

◇醫(yī)院藥學(xué)◇

(收稿日期：2014-05-11，修回日期：2014-07-09)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.059